Закрытие порока сердца окклюдером

Лечение врожденных пороков сердца: операция на сердце с помощью окклюдера Amplatzer

Закрытие порока сердца окклюдером

Уже более трех десятилетий многие пороки сердца лечат хирургическим путем, ушивая врожденные дефекты хирургической нитью и специальными заплатами.

При операциях на открытом сердце хирург, чтобы получить доступ к проблемному месту, должен раскрыть грудную клетку пациента и само сердце.

Кровь по организму во время операции на открытом сердце качает аппарат искусственного кровообращения (АИК).

В 1977 году впервые была предпринята попытка исправить дефекты структур сердца другим способом: с помощью специального устройства – окклюдера, который также является «заплаткой», но проводится к дефекту через сосуд в свернутом виде и, расправляясь в нужном месте, полностью и навсегда закрывает дефект.

Эксперименты на животных закончились успешно и дали хорошие результаты.

Благодаря этому, ученые под руководством американского профессора Кюрта Амплатца и детского кардиолога из Чехословакии Йозефа Машуры создали транскатетерную систему – окклюдер из никель-титанового сплава, названный в честь одного из исследователей «Amplatzer».

Какие врожденные пороки сердца лечат с помощью системы «Amplatzer»? Дефекты перегородок (межжелудочковой и межпредсердной), открытое овальное окно, открытый артериальный проток. Подробное описание этих пороков Вы сможете найти в первой части статьи «Врожденные пороки сердца».

Что представляет собой система «Amplatzer»?

«Amplatzer», самораскрывающееся проволочное устройство, внешне напоминает зонтик. Оно состоит из двух дисков, соединенных между собой перешейком. Это и есть окклюдер, то есть та самая заплатка, которой будет закрыт дефект тканей.

Диаметр дисков больше диаметра перешейка, что способствует крепкой фиксации системы на тканях с дефектом. Окклюдер «Amplatzer» изготовлен из никель-титанового сплава (нитинола), который не вступает в реакцию с кровью и не отторгается организмом.

Изнутри устройство заполнено полиэстеровым волокном, дополнительно закрепляющим «заплатку» в нужном месте и прочно закрывающем дефекты структур сердца, чтобы не было «протечки».

Окклюдеры имеют различную форму и размеры, соответственно виду порока и величине дефекта, который они должны закрыть.

Окклюдер «Amplatzer» проводят к сердцу в сложенном виде – через катетер, введенный в кровеносный сосуд.

Механические свойства его проволочной основы таковы, что он легко вытягивается «в нитку» и упаковывается в специальное доставляющее устройство диаметром 2,5 мм.

А так как материал нитинол, из которого изготовлен окклюдер, обладает свойством запоминать первоначально заданную форму, то доставленный к месту назначения «сложенный зонтик» быстро раскрывается и заполняет собой врожденный дефект.

Врач не сможет предложить вам лечение порока с помощью системы «Amplatzer» в случаях, когда такая процедура противопоказана:

  • При наличии тромба в полостях сердца
  • Если Вам противопоказан аспирин или бывают кровотечения
  • При очень маленьком сердце и очень тонких сосудах
  • Если в сердце имеются другие врожденные дефекты, исправлять которые необходимо только с помощью операции на открытом сердце
  • Если размер ДМПП или ДМЖП более 40 мм
  • Во время инфекционного заболевания (операцию перенесут как минимум на месяц после исчезновения симптомов заболевания)
  • При легочной гипертензии (высоком давлении в легочной артерии)

Какие преимущества перед операцией на открытом сердце?

Катетеризация сердца по сравнению с операцией на открытом сердце имеет ряд преимуществ:

  • Это малотравматичная (без большого разреза) операция. Не требуется раскрытия грудной клетки, остановки сердца и подключения аппарата искусственного кровообращения.
  • Пациент проводит в стационаре гораздо меньше времени. После операции выписка возможна уже на второй-третий день.
  • Не будет послеоперационного рубца на грудной клетке.

Как проходит операция на сердце?

Катетеризация, операция на сердце проводится под контролем рентгена в специальной рентген-операционной. Пациента укладывают на операционный стол и в течение всей процедуры вокруг его грудной клетки двигается рентген-установка, с помощью которой хирург видит изображение полостей сердца и ход операции. Ведется запись электрокардиограммы с помощью прикрепленных электродов.

Перед катетеризацией выполняется обезболивание. Будет ли это общий наркоз либо местная анестезия в зоне введения катетера, зависит от решения анестезиолога. Маленьким детям, как правило, рекомендуют общий наркоз.

Для дополнительной визуализации в ходе операции в некоторых случаях одновременно проводится эхокардиография. Доктор вводит катетер в бедренный сосуд (вену либо артерию) и проводит катетер непосредственно в полость сердца. Проводится ангиограмма с точным замером патологического отверстия. Также проводится измерение давления в полостях сердца.

Подходящий по размеру окклюдер будет помещен в специальное доставляющее устройство и введен в полости сердца. Хирург контролирует правильность установки окклюдера и отсоединяет его от доставляющего устройства.

Все инструменты удаляют, операция закончена. В среднем она может продлиться около часа.

Как следует вести себя после операции?

После операции, перед выпиской пациенту обязательно выполнят контрольное ультразвуковое эхокардиографическое исследование. Лечащий доктор даст рекомендации по физической активности и медикаментозному лечению. После операции необходимо строго следовать данным рекомендациям! Как правило, ограничение физической активности рекомендуется на срок до полугода.

Назначаются препараты, препятствующие образованию тромбов в сердечно-сосудистой системе (такие, как аспирин). Для профилактики эндокардита после вмешательства рекомендуют прием антибиотиков в случае развития инфекционного заболевания (например, простудного), хирургических вмешательств, лечения у стоматолога и т.д.

Контрольный осмотр и ЭхоКГ проводятся через месяц после выписки.

Если вашему ребенку поставлен диагноз ВПС (врожденный порок сердца), возможность операции с использованием системы «Amplatzer» определяется во время эхокардиографии. Для отбора и постановки на очередь в г.Красноярске и крае вы можете обращаться к врачу Тимошенко Кириллу Викторовичу, тел. 241-67-43.

Информация о системе «Amplatzer» предоставлена «ЕГА-мед».

Есть вопросы? Задайте их кардиологу. Онлайн. Бесплатно

                                              ЗАДАТЬ ВОПРОС

Источник: http://www.sibmedport.ru/article/1113-vrozhdennie-poroki-serdtsa-chast-2/

Эндоваскулярное лечение пороков сердца в израиле | медицинский центр

Закрытие порока сердца окклюдером

С 2011 года специалисты Хадассы проводят эндоваскулярное лечение дефектов ОАП, ДМПП и ДМЖП на уровне ведущих кардиологических центров США, добиваясь лучших в Израиле показателей выздоровления.

Проф. Эрез рассказывает об успехах отделения в лечении врожденных пороков сердца

Катетеризацию сердца, направленную на закрытие пороков ОАП, ДМПП или ДМЖП окклюдером, в клинике выполняют известные на весь мир специалисты Центра детской кардиологии и кардиохирургии, такие как заместитель заведующего департаментом кардиоторакальной хирургии, один из наиболее известных израильских детских кардиохирургов, врач со стажем более 24 лет профессор Эльдад Эрез. За свои достижения профессор вошел в рейтинг «Лучшие врачи Израиля» журнала Forbes за 2018 год.

Сложные, а иногда и уникальные операции, проведенные профессором и его коллегами, спасли тысячи детей из Израиля и десятков других стран мира.

В клинике ежегодно осуществляют более 2 400 успешных диагностических и лечебных катетеризаций сердца, богатый опыт врачей гарантирует безопасность и эффективность проведения процедуры.

Для получения более точной информации о стоимости лечения и специальных предложениях нажмите кнопку УЗНАТЬ ТОЧНЫЕ ЦЕНЫ

Как будет проходить операция по закрытию дефекта окклюдером:

  1. Вся процедура установки окклюдера проводится в условиях операционной. Пациент находится в горизонтальном положении на специальном столе. Все манипуляции хирурга проводятся под контролем рентгентелевизионной установки, изображение с которой передаётся на монитор.

    В течение всей операции происходит постоянный мониторинг жизненно важных функций организма.

  2. Операция происходит с применением местной или общей анестезии. Выбор метода обезболивания производится командой специалистов, выполняющих эндоваскулярную операцию, и зависит от индивидуальных особенностей пациента.

  3. Существует вероятность использования во время операции методики трансэзофагиальной эхокардиографии. Датчик аппарата помещается в пищевод на уровень сердца и регистрирует данные о работе последнего.
  4. Проводящий катетер вводится в магистральный сосуд (артерия или вена) бедра и эндоваскулярным путём проводится в необходимую сердечную полость.

    Также возможен доступ через сосуды руки или шеи.

  5. Для уточнения характера нарушения в строении сердца проводится ангиография и окончательное определение параметров дефекта. Также проводятся измерения других показателей сердечной деятельности.

  6. Индивидуально подобранный окклюдер, соответствующий размеру устраняемого дефекта, помещается в транспортную систему и вводится в полость сердца.
  7. С помощью видеоаппаратуры совершается врач убеждается в точности установки окклюдера. После этого транспортное устройство отсоединяется от «заплатки».
  8. Сосудистый катетер и датчик чрезпищеводной эхокардиографии извлекаются и операция считается законченной.

Вся процедура занимает около одного часа. Срок послеоперационной госпитализации может составить от одних до нескольких суток и определяется индивидуально.

После операции по закрытию дефекта окклюдером пациентам, перенесшим эндоваскулярное лечение порока сердца, назначаются антикоагулянты, предотвращающие тромбообразование и антибиотики, обеспечивающие профилактику послеоперационного эндокардита. Участок бедра, где происходило введение сосудистого катетера, в течение нескольких дней остаётся накрытым стерильной повязкой.

При благополучном течении послеоперационного периода следующее посещение лечащего врача назначается через 1 месяц после вмешательства. В единичных случаях возможно проявление таких осложнений, как одышка и/или боли за грудиной. При появлении подобных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу.

Операция в Хадассе спасла жизнь новорожденной с пороком сердца

Проф. Рейн со спасенной новорожденной.

Еще до рождения у Элиз обнаружили множество заболеваний, среди них — отверстие в перегородке между камерами, недоразвитого легочного клапана. Родителям предложили сделать аборт, но они верили в мастерство кардиологов и кардиохирургов Хадассы и оставили ребенка.

Девочка родилась недоношенной, но и это не остановило многопрофильную команду врачей под руководством всемирно известного специалиста профессора Азарии Рейна, в которую входил проф. Эрез: после сложной пятичасовой операции жизнь и здоровье малышки были спасены.

Читать подробнее об уникальной операции>>

У вас возникли вопросы? Обращайтесь к нам и получите ответ по телефону: +972 2 560-97-99 (круглосуточно) по электронной почте: ru-office@hadassah.org.il или заполнив контактную форму

Преимущества системы AMPLATZER перед операцией на открытом сердце

Эндоваскулярная установка окклюдера представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Во время операции больной не подвергается таким тяжелым, травматичным процедурам, как вскрытие грудной клетки, остановка сердца и подключение к системе искусственного кровообращения.

Значительно уменьшается процент возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациент не нуждается в длительной госпитализации и реабилитационном периоде.

Что представляет собой AMPLATZER?

Чаще всего врожденные аномалии строения сердца диагностируются уже в раннем детстве (нередко – сразу после рождения). Но в некоторых случаях врождённые пороки проявляются уже в зрелые годы пациента, либо становятся случайной находкой при обследованиях.

До недавнего времени единственным способом коррекции врождённых пороков сердца были тяжелые операции на открытом сердце. Такие хирургические вмешательства сопровождаются вскрытием грудной клетки и подключением больного к системе искусственного кровообращения.

На данный момент лечение большинства врождённых пороков сердца становится возможным благодаря системе AMPLATZER.

AMPLATZER представляет собой конструкцию, подобную раскрывающемуся зонтику и состоит из двух дисков и находящегося между ними перешейка. Диски производятся из нитиноловой проволоки (сплава титана и никеля), покрытой дакроновым волокном.

Благодаря тому, что диаметр перешейка меньше диаметров дисков, окклюдер автоматически центрируется в закрываемом отверстии. Благодаря биологически инертному материалу окклюдер не вызывает реакцию отторжения и прекрасно приживается в организме.

Существуют разнообразные модели окклюдеров, предназначенные для коррекции различных пороков сердца.

Окклюдер доставляется к сердцу с помощью проводящего катетера, вводимого через крупный магистральный сосуд. В момент проведения устройства по сосудистому руслу окклюдер находится в сложенном состоянии, его диаметр не превышает 2,5 мм. После установки окклюдера в месте дефекта сердечной ткани «заплатка» раскрывается и автоматически центруется и фиксируется.

Противопоказания к использованию системы AMPLATZER

Существуют определённые противопоказания к коррекции врождённых и приобретённых пороков сердца окклюзивной системой AMPLATZER:

  • наличие тромботических масс или эмболов в камерах сердца;
  • нарушения системы свертываемости крови;
  • индивидуальная непереносимость препаратов-антикоагулянтов;
  • недостаточный калибр сосудов и размер самого сердца;
  • наличие других врождённых пороков сердца, исправить которые возможно только в ходе операции, производимой на открытом сердце;
  • диаметр дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки превышает 40 мм;
  • «перфорированная» перегородка сердца (имеется несколько отверстий);
  • период острого течения и выздоровления после любого инфекционного заболевания (эндоваскулярная коррекция пороков сердца проводится не раньше, чем через месяц после полного выздоровления);
  • высокие показатели кровяного давления в легочном стволе.

Окклюдеры: история создания

Практика хирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) насчитывает несколько десятилетий поисков наилучших способов и методик. До того как появилось эндоваскулярное лечение ВПС, это было простое стягивание краёв дефекта сердечной ткани хирургическим шовным материалом. Операции производились на открытом сердце, с помощью классического доступа.

В 1977 году был совершен прорыв в кардиохирургии – во время экспериментальных операций на сердцах животных ученые впервые применили для закрытия дефекта сердечной перегородки окклюдер – медицинское устройство, играющее роль заплатки.

Установка окклюдера проводилась доступом через магистральный сосуд непосредственно в полость сердца и не требовала проведения обширной, травматичной операции.

После удачно проведённых экспериментов на животных данную методику стали применять и для лечения людей.

Следующие 20 лет ознаменовались разработкой различных моделей окклюдеров, применяемых для эндоваскулярного лечения ДМПП, ДМЖП и Открытого артериального протока (ОАП). Наибольшее признание получил окклюдер, запатентованный в 1994 году американским профессором Куртом Амплатцером (Kurt Amplatzer).

На сегодняшний день метод коррекции врожденных пороков сердца с помощью эндоваскулярной системы AMPLATZER (самостоятельно раскрывающийся и центрующийся окклюдер из сплава титана и никеля) считается операцией выбора в большинстве стран мира, в том числе и в Израиле.

Чтобы записаться на процедуру или получить дополнительную информацию о эндоваскулярном лечении пороков сердца заполните форму на сайте или позвоните по указанному на сайте номеру. Получив ваш запрос, сотрудники международной службы нашего медицинского центра обработают его, и перезвонят/ напишут Вам в течение нескольких часов.

Источник: https://hadassah.ru/children-site/detskaya-kardiologiya/endovaskulyarnoe-lechenie-porokov-serdca-v-izraile.htm

Дефект межпредсердной перегородки

Закрытие порока сердца окклюдером

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – врождённый порок сердца, характеризующийся наличием сообщения в перегородке между предсердиями, через которое происходит сброс крови.

Распространенность: показатель встречаемости этого порока на 10 000 новорождённых составляет 2,35. Однако, поскольку после рождения погибают многие больные со сложными, комбинированными пороками сердца, встречаемость ДМПП возрастает до 8-20%. Критические состояния, требующие экстренной помощи, у новорождённых с ДМПП возникают в 6,6% случаев.

Анатомическая классификация. Возникновение различных видов ДМПП происходит в первые месяцы эмбриогенеза. Различают дефекты первичной перегородки (на хирургическом жаргоне называемые «первичными») и дефекты вторичной перегородки («вторичные» ДМПП).

Хотя термины «первичный» и «вторичный» ДМПП не имеют отношения к срокам образования дефектов, они употребляются в силу устойчивой привычки хирургов.

Первичным дефектом называют отсутствие части перегородки медиальнее коронарного синуса вплоть до фиброзного кольца трикуспидального клапана. Он встречается в 10% случаев.

Первичные ДМПП часто распространяются на перегородочную створку митрального клапана. Такой порок называется неполной формой атрио-вентрикулярной коммуникации.

Вторичные ДМПП подразделяют на центральные, располагающиеся в области овальной ямки, иногда продолжающиеся вниз до устья нижней полой вены (80% случаев) и дефекты венозного синуса, расположенные в области устья верхней полой вены (10% случаев). Нередко дефекты венозного синуса сочетаются с аномальным впадением правой верхней лёгочной вены в верхнюю полую вену или правое предсердие.

Дефекты могут быть множественными и сочетаться со стенозом лёгочной артерии, дополнительной верхней полой веной, дефек­том межжелудочковой перегородки. В редких случаях межпредсердная перегородка может отсутствовать (общее предсердие).

Нарушение гемодинамики (рис. 11). Основным механизмом нарушения гемодинамики при ДМПП является сброс крови из левого предсердия в правое вследствие разности давления. (Давление в левом предсердии на 5-7 мм рт. ст. выше, чем в правом.) Величина сброса достигает 10-25% от минутного объёма.

Таким образом, артериальная кровь совершает повторный путь через малый круг кровообращения. Каждый миллилитр такой смешанной крови при прохождении через капилляры лёгких может выделить меньше углекислоты и поглотить меньше кислорода, чем миллилитр венозной крови.

Для поддержания необходимого уровня обмена газов правому сердцу в единицу времени приходится проталкивать через лёгкие больше крови, чем в норме, а возвращаясь в левое предсердие, часть крови вновь уходит через дефект, не принимая участия в газообмене организма.

Низ­кая сопротивляемость системы лёгочной артерии позволяет проходить такому увеличенному количеству крови. Перерастяжение крупных сосудов лёгочной артерии приводит к спазму лёгочных капилляров.

Стойкий длительный спазм постепенно приводит к склерозу капиллярного звена лёг­ких, и с этого момента давление в системе лёгочной артерии начинает нарастать. Правый желудочек, испытывая значительное сопротивление, гипертрофируется.

Нарастающее давление в лёгочной артерии приводит к тому, что и в правом предсердии давление увеличивается. Лево – правый сброс уменьшается, давление выравнивается, шумовая картина исчезает. На следующем этапе наступает обратный сброс крови справа налево. Венозная кровь, попадая в большой круг кровообращения, определяет развитие цианоза. Одновременно с этим, как правило, развивается правожелудочковая недостаточность.

Рис. 11. Схема нарушений гемодинамики при ДМПП.

Жалобы больного зависят от степени нарушения гемодинамики и меняются с возрастом. Многие больные с ДМПП вторичного типа в детстве не предъявляют жалоб. Характерны частые простудные заболевания, пневмонии, часто присоединяется бактериальный эндокардит. С возрастом появляются жалобы на

одышку и сердцебиение при физической нагрузке, быструю утомляемость. У больных старше 30 лет развиваются нарушения ритма, экстрасистолия, появляются признаки лёгочной гипертензии, недостаточность кровообращения, цианоз.

Осмотр. Дети ведут себя активно, хотя заметно отставание в физическом развитии. В подростковом и юношеском возрасте физическая активность значительно снижена, Кожные покровы бледные, в поздних стадиях – цианоз.

Перкуссия. Расширение границ сердца вправо вследствие гипертрофии и дилатации правого желудочка и предсердия.

Аускультация. Во втором-третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум умеренной интенсивности, появляется акцент II тона над лёгочной артерией или же его расщепление.

ЭКГ. Отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка (отклонение электрической оси вправо вплоть до правограммы). В правых грудных отведениях появляется высокоамплитудный зубец Р и частичная блокада правой ножки пучка Гиса; возникают экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия.

Рентгенография сердца в трёх проекциях. В прямой проекции определяется усиление лёгочного рисунка, сглаженность талии сердца или выбухание «второй дуги» (признаки лёгочной гиперволемии), расширение тени сердца.

В первой косой проекции тень сердца расширена в сторону позвоночника без смещения контрастированного пищевода (признак увеличения правого предсердия).

Во второй косой проекции может уменьшиться расстояние между грудиной и тенью сердца (признак увеличения правого желудочка).

Эхокардиография – основной метод диагностики ДМПП.

Рис. 12. Выявление ДМПП с лево-правым сбросом методом непрерывно-волнового доплеровского исследования (четырёхкамерная позиция).

Определяется увеличение размеров правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, увеличение амплитуды движения задней стенки левого предсердия. При цветном допплеровском картировании сердца по короткой оси и из эпигастральной позиции на уровне межпредсердной

перегородки определяется патологический поток из левого предсердия в правое. В режиме непрерывно-волнового допплеровского исследования на уровне дефекта определяется шунтовый поток слева-направо (рис. 12).

Катетеризация полостей сердца. В последнее время катетеризация полостей сердца перестала быть методом диагностики порока. Однако на её основе разработано эндоваскулярное вмешательство: имплантация окклюдера ДМПП.

Классификация клинического течения учитывает объём сброса крови, степень лёгочной гипертензии и состояние сократительной функции миокарда.

I группа – бессимптомная стадия. Определённой клинической картины нет. При осмотре выявляется систолический шум, но размеры сердца остаются в пределах нормы. На ЭКГ – нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.

II группа – стадия начальных субъективных проявлений. Появляются характерные жалобы; увеличены правые отделы сердца, расширен ствол лёгочной артерии; на ЭКГ правограмма; давление в лёгочной артерии и правом желудочке не превышает 30 мм рт. ст.

III группа – аритмическая стадия. Вследствие склероза сосудов малого круга кровообращения появляются симптомы лёгочной гипертензии; резко расширяются границы сердца.

У этой группы больных наблюдаются нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, бигемения), нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Однако сброс крови происходит ещё слева направо, цианоза нет.

IV группа – стадия нарушений кровообращения. Это крайне тяжёлые больные со значительным расширением границ сердца, выраженным склерозом сосудов лёгких и явлениями недостаточности кровообращения по малому кругу. Больные с трудом переносят даже лёгкую физическую нагрузку.

V группа – терминальная стадия. Больные этой группы страдают резко выраженной лёгочной гипертензией с обратным сбросом крови. Появляется цианоз.

Показания к оперативному лечению

По современным представлениям больные с врождёнными пороками сердца должны быть прооперированы в возрасте до трёх лет. Абсолютно показаны к раннему оперативному лечению «первичные» ДМПП и обширные «вторичные» дефекты межпредсердной перегородки.

Вместе с тем, встречаются взрослые, не оперированные ранее в связи с недоступностью кардиохирургической службы в прежние годы. Операции у взрослых протекают тяжелее, чем у детей, в связи со значительной перегрузкой правой половины сердца, лёгочной гипертензией и присоединением бактериального эндокардита.

Операции могут быть «открытыми» (ушивание дефекта или пластика заплатой в условиях искусственного кровообращения) и эндоваскулярными (имплантация окклюдера в ДМПП). Эндоваскулярные вмешательства стали

популярными в последнее время, однако их применение ограничивается анатомическими особенностями некоторых дефектов.

Эндоваскулярное закрытие ДМПП окклюдером

Возможности метода. Окклюдером можно закрывать дефекты вторичной межпредсердной перегородки, причём только в том случае, если у больного нет сопутствующих пороков сердца.

Окклюдерами Amplatzer можно закрывать даже большие ДМПП, диаметром более 20 мм, поэтому их устанавливают не только детям, но и взрослым.

Описаны случаи закрытия ДМПП шириной 38-40 см (установленной при зондировании полостей сердца баллоном, максимально растягивающим края дефекта).

Однако установка окклюдера в такие большие дефекты (в том числе и при аневризматическом изменении межпредсердной перегородки) сложна с технической точки зрения и требует большого опыта.

Окклюдером нельзя закрывать дефекты вторичной перегородки без хорошо выраженных краёв (особенно т.н. «высокие дефекты» – без хорошо выраженного верхнего края в зоне, прилегающей к аорте), дефекты первичной межпредсердной перегородки и дефекты венозного синуса, в том числе в сочетании с частичным аномальным дренажем лёгочных вен.

Операция абсолютно противопоказана при лёгочном сосудистом сопротивлении более семи единиц Вуда или сбросе крови справа налево на уровне ДМПП (при насыщении периферической крови кислородом менее 94%.) [Единицы Вуда вычисляются путем деления давления в лёгочной артерии на объём минутного кровотока в малом круге. Семь единиц Вуда = 8 мм рт.

ст./л/мин.

] Другие противопоказания: эндокардит, недавно перенесенные системные инфекции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения свертывания крови и другие противопоказания к терапии аспирином, аллергия на никель, недавно перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, фракция выброса левого желудочка менее 30%.

Устройство окклюдера (рис. 13). В настоящее время для катетеризационного закрытия ДМПП чаще всего применяется система Amplatzer.

Этот окклюдер состоит из двух дисков, соединённых шейкой, закрывающей ДМПП и центрирующей относительно краёв дефекта удерживающие её диски. Левопредсердный диск окклюдера для закрытия ДМПП немного больше, чем правопредсердный.

Устройство изготавливается из эластичной проволочной сетки (сплава никеля и титана), внутри которой находятся полиэфирные волокна. На этих волокнах образуются тромбы, заполняющие собой

Рис. 13. Окклюдер для закрытия ДМПП.

пространство окклюдера. Вначале после установки окклюдера может сохраняться небольшой сброс крови через ДМПП; окончательная облитерация дефекта происходит позднее. Через 3-6 месяцев после установки поверхность окклюдера покрывается эндотелием.

Описание процедуры. Перед установкой окклюдера производится зондирование полостей сердца, во время которого, помимо измерения давления в полостях сердца, измеряется наибольший диаметр ДМПП.

Измерения диаметра производят специальным баллонным катетером, устанавливаемым в ДМПП и заполняемым рентгеноконтрастным препаратом. Сравнивая тень «раздутого» баллона с эталонными метками на зонде, рентгенохирурги определяют размер дефекта.

Без этой процедуры невозможно выбрать необходимый размер устройства.

Окклюдер вводят в сердце сложенным внутри доставляющего катетера. Последний методом пункции устанавливают в бедренную вену, а затем последовательно продвигают через правое предсердие и ДМПП в левое предсердие. Частично «выталкивая» окклюдер из доставляющего катетера, раскрывают его левопредсердный диск.

После этого катетер немного оттягивают назад и уже в правом предсердии освобождают его правопредсердный диск. Далее производится контроль правильности установки окклюдера с помощью рентгенографии и чреспищеводной эхокардиографии.

Если окклюдер установлен правильно, тогда от него отсоединяют доставляющую систему.

Назначения после операции. В течение 6 месяцев проводится профилактика эндокардита. Такое же время больные получают антитромбоцитарную терапию (например, аспирин).

Осложнения при катетеризационном закрытии ДМПП возникают менее чем в 10% случаев, причём частота серьёзных осложнений равна 0,3-1%. Летальные исходы крайне редки. К осложнениям катетеризационного закрытия ДМПП относятся:

– аритмии, чаще всего суправентрикулярная тахикардия или мерцательная аритмия. Эти нарушения ритма сердца могут возникнуть как во время вмешательства, так и в течение первых 3 месяцев после него. Как правило, аритмии носят временный характер,

– гидроперикард,

– образование тромба на левопредсердном диске с возможной эмболией артерий большого круга кровообращения,

– неправильное расположение окклюдера, требующее хирургического вмешательства,

– пролежни окклюдерав аорту,

– перфорациястенок предсердий, лёгочных вен и полых вен при катетеризации сердца,

– повышение давления в левом предсердии и острая левожелудочковая недостаточностьвстречалась у больных старше 60 лет с малым размером левого желудочка,

– воздушная эмболия –при неправильной технике введения окклюдера,

– гематомы в паху и случайные ранения бедренной артерии при чрескожной пункции бедренной вены.

Источник: https://studopedia.su/16_50025_defekt-mezhpredserdnoy-peregorodki.html

Эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока с помощью окклюдера

Закрытие порока сердца окклюдером

Закарян Н.В., Панков А.С.

Введение

Открытый артериальный проток (ОАП) – это врождённый порок сердца (ВПС), характеризующийся наличием аномального сосудистого сообщения между аортой и лёгочной артерией 

 Во внутриутробном периоде ОАП есть у всех, это нормальный компонент кровообращения плода.

После первого вдоха родившегося ребенка лёгочные сосуды раскрываются, давление в правом желудочке падает, ОАП постепенно перестает функционировать и закрывается (облитерируется).

Облитерация протока происходит в различные сроки. У 1/3 детей он закрывается к двум неделям, у остальных – в течение восьми недель жизни.

Нарушения гемодинамики связаны с аномальным сбросом крови из аорты в лёгочную артерию, так как давление в аорте гораздо выше, чем в лёгочной артерии.

Объём сбрасываемой крови зависит от размеров протока. В результате нарушений кровообращения в большой круг кровообращения поступает меньший, чем положено, объём крови, от чего страдают жизненно важные органы (мозг, почки), скелетная мускулатура.

Проходя через сосуды лёгких, эта кровь возвращается в левое предсердие, левый желудочек, которые, испытывая чрезмерную нагрузку, увеличиваются в размерах (гипертрофируются), затем под влиянием всё возрастающего объёма перенасыщенной кислородом крови происходят изменения сосудов лёгких и возникает лёгочная гипертензия.

Проявления и естественное течение порока

Дети рождаются с нормальной массой и длиной тела. Дальнейшие проявления заболевания связаны с размерами протока. Чем короче и шире ОАП, тем больший объём крови сбрасывается по нему и тем более выражена клиника заболевания.

При узких и длинных ОАП больные дети ничем не отличаются от здоровых. Единственным признаком, указывающим на наличие ВПС, является шум, выслушиваемый врачом-педиатром над областью сердца.

При широких и узких ОАП уже в первые месяцы и даже дни жизни ребенка могут обнаруживаться все симптомы (проявления) порока.

У таких детей наблюдается постоянная бледность, при физической нагрузке (натуживание, сосание, крик) отмечается преходящий цианоз (синий оттенок кожи) преимущественно на ногах. Дети отстают в физическом развитии. У них отмечается склонность к повторяющимся бронхитам, пневмониям.

Наиболее тяжёлыми периодами в течении порока являются фаза адаптации в период новорождённости и фаза терминальной лёгочной гипертензии у детей старшего возраста.

В эти периоды дети погибают от сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения (инсульт), пневмоний, инфекционного эндокардита. Средняя продолжительность жизни при ОАП без оперативного лечения – 25 лет, хотя многие больные при узком и длинном ОАП доживают до пожилого возраста.

Если у взрослого пациента с ОАП развиваются признаки декомпенсации кровообращения – также рекомендовано выполнение операции по закрытию протока.

Лечение

Существует два метода лечения ОАП: консервативный, или медикаментозный, и оперативный. Медикаментозное лечение ОАП применяется только в родильном доме у новорождённых в течение двух первых недель жизни, позже оно становится неэффективным. Данный метод далеко не всегда результативен, имеет много противопоказаний, поэтому основным лечением является механическое закрытие протока.

Раньше наиболее распространённым вмешательством была перевязка протока после торакотомии. Сейчас операция перевязки ОАП выполняется очень редко. На ведущие роли вышла эндоваскулярная окклюзия ОАП.

 Суть вмешательства заключается в окклюзии (закрытии) протока специально изготовленными спиралями и окклюдерами. Методика почти не имеет осложнений, выполняется маленьким детям под наркозом, а подросткам и взрослым – под местной анестезией.

Доступ осуществляется пункционным путем, через бедренную артерию. Эффективность операции почти стопроцентная, изредка наблюдается реканализация ОАП, которая впоследствии устраняется таким же образом.

При широких и коротких ОАП, когда эндоваскулярная окклюзия ОАП спиралями технически невозможна, применяется закрытие ОАП с помощью специально разработанных окклюдеров, которые также доставляются через бедренную артерию.

Описание клинического случая.

Больная С, 67 лет, поступила в стационарное отделение скорой медицинской помощи 18.09.2017 г. с диагнозом: Врожденный порок сердца: открытый артериальный проток (диаметр 4мм, длина 13 мм). При поступлении предъявляет жалобы на слабость и одышку при ходьбе.В анамнезе ГБ с максимальным повышением АД до 200/100 мм.

рт.ст., адаптирована к 140/80 мм.рт.ст. Принимает конкор, амлодипин, торвакард. В течение года отмечает появление одышки при ходьбе. При обследовании по данным ЭХО КГ обнаружен ВПС: открытый артериальный проток, признаки умеренной легочной гипертензии. По данным МСКТ диаметр артериального протока составил 4 мм.

 

Учитывая ухудшение самочуствия и появление легочной гипертензии, принято решение о выполнении транскатетерного закрытия ОАП. 

Описание операции (22.09.2017)

Под местной анестезией пунктированы правые общая бедренная артерия и общая бедренная вена. Диагностический катетер проведен в грудой отдел аорты. Выполнена ангиография, визуализируется открытый артериальный проток, соединяющий аорту и легочную артерию. Далее через интродъюсер в правой ОБВ по проводнику через артериальный проток в нисходящую часть аорты заведен катетер.

Катетер заменен на доставляющее устройство окклюдера. Выполнена имплантация окклюдера “Amplatzer Duct Occluder” с расположением дистального диска окклюдера со стороны аорты, проксимального – со стороны легочной артерии. На контрольной ангиографии позиция окклюдера в артериальном протоке оптимальна, отмечается редукция кровотока по артериальному протоку.

Получен хороший ангиографический результат.

На следующий день пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Статья добавлена 9 октября 2017 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1805

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий