Врожденный порок сердца двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Описание болезни двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка

Врожденный порок сердца двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Отхождение обоих магистральных сосудов, выносящих кровь из сердца не от соответствующих («своих») левого и правого желудочков, а только от одного правого – большая группа нарушений нормального развития сердца, это целый спектр аномалий, объединенных одним общим названием.

Если вы читаете только эту главу, потому что у вашего ребенка именно такой диагноз, то мы советуем вам вернуться немного назад и просмотреть разделы, касающиеся изолированных больших дефектов межжелудочковой перегородки, легочной гипертензии и тетрады Фалло, потому что все, что сказано там о клиническом проявлении порока, симптомах, осложнениях и последствиях, можно в полной мере отнести и к этому пороку.

Главное нарушение формирования сердца заключается в том, что аорта, которая на 5-й неделе от момента зачатия должна «повернуться» против часовой стрелки и соединиться с левым желудочком, этого не делает, а остается «сидеть» над правым желудочком целиком.

Выход крови из левого желудочка осуществляется только через большой дефект межжелудочковой перегородки и хотя потоки крови в правом желудочке, естественно, смешиваются, все же остается их частичное разделение, и артериальная кровь поступает, в основном, в аорту, которая отделена от левого желудочка мышечным валиком межжелудочковой перегородки, а венозная идет преимущественно в легкие.

Иными словами, в типичных случаях и структурное нарушение, и клинические проявления имеют черты больших дефектов межжелудочковой перегородки и – соответствующие последствия. Если же к этому добавить сужение выводного тракта правого желудочка, то картина будет напоминать тетраду Фалло.

При первых вариантах ребенок бледный, без выраженных признаков цианоза, и имеется большой сброс «слева-направо», ранние признаки сердечной недостаточности и переполнения кровью сосудов легких со всеми вытекающими отсюда последствиями, которые могут привести к развитию необратимой легочной гипертензии.

При вторых – ребенок синюшный, с выраженным цианозом и большой вероятностью одышечно-цианотических приступов.

Возможности радикального хирургического лечения сегодня существуют практически для всех вариантов порока, но нужно учитывать несколько важных деталей.

Многое зависит от того, какой у ребенка дефект межжелудочковой перегородки, где он расположен в перегородке и какого он размера. Если отверстие большое и находится прямо под устьем аорты, его закрывают, создавая тоннель из продолговатой синтетической заплаты, который соединит стенки дефекта с аортой, и таким образом аорту с левым желудочком.

Но, к сожалению, дефект (а иногда и два-три дефекта) может находится в мышечной части перегородки. Это делает операцию очень травматичной, а подчас и просто невозможной технически.

Наконец, последний вариант – дефект может располагаться под началом, устьем легочной артерии. Тогда просто соединить аорту с левым желудочком внутри сердца невозможно (так называемая аномалия Тауссиг-Бинга).

Выбор способа хирургической помощи, зависит от очень многих обстоятельств. Главное, что вам нужно знать – вы должны обратиться к специалистам как можно раньше, т.е. как только поставлен диагноз. Не надо ждать ухудшения – вы рискуете сделать ситуацию «запущенной». Но не надо и впадать в отчаяние. Ребенка можно и нужно лечить, и для этого есть все средства.

Об операции при «подаортальном» дефекте мы рассказывали. Она – относительно проста и ее можно делать в любом возрасте, т.е. как и при больших дефектах межжелудочковой перегородки, в зависимости от клинических проявлений порока.

Но, если дефект нельзя просто превратить в выводной отдел для левого желудочка, что тогда? Если диагноз установлен достаточно рано, а давление в легочной артерии растет, то для защиты сосудов легких от необратимых повреждений нужно сузить легочную артерию, наложив манжетку, как это было описано ранее.

Делая это, мы думаем о будущем, а пока – знаем, что сосуды легких не страдают. Что нас ожидает? Через несколько месяцев или лет, а в данном случае спешить, как правило, не следует, – можно поставить вопрос о возможности радикальной операции.

Ребенок подрос, набрал в весе, неплохо развит, и хотя у него может усиливаться цианоз губ, особых опасений это не вызывает – причина цианоза понятна, т.к. создана хирургически. И тут существуют две возможности.

Первая и наилучшая – это удалить манжетку и закрыть дефект, создав внутри полости правого желудочка тоннель между дефектом и аортой желудочка. Этот тоннель, однако, будет более длинным, и сделать его намного труднее, чем при «подаортальном» дефекте, – из-за далекого расположения в перегородке.

Иногда это технически невозможно. И тогда есть второй путь – «радикальная паллиация», когда, удалив манжетку, нужно закрыть заплатами вход в правый желудочек (т.е.

трехстворчатый клапан) и сделать из обоих желудочков один, работающий на большой круг, а в предсердии произвести операцию Фонтена, как это было описано для атрезии трехстворчатого клапана. Второе – не идеальный выход, но все же – выход, когда нет другой возможности. И, надо сказать, что такой путь применяется и при других сложных пороках сердца, о которых мы скажем позже.

При аномалии Тауссиг-Бинга, или отхождении сосудов от правого желудочка и огромном дефекте межжелудочковой перегородки, расположенном под легочной артерией, тактика и стадийность хирургического лечения полностью зависит от времени первого появления ребенка в специализированном хирургическом учреждении.

В любом случае, вмешательство следует делать в течение первых месяцев жизни. Не будем подробно останавливаться на существующих методиках лечения этого сложного порока. Достаточно сказать, что при раннем обращении вполне возможно выполнение операции в один этап и восстановление нормального кровообращения в обоих кругах.

Но если момент упущен, то не отчаивайтесь, потому что на вооружении сегодняшней хирургии имеется много способов помочь вашему ребенку, и они зависят от типа порока и возраста ребенка. В одном из последних учебников по кардиохирургии врожденных пороков сердца насчитывается 5 вариантов хирургического лечения различных типов отхождения сосудов от правого желудочка.

Мы описали только некоторые из них, наиболее типичные. В каждом конкретном случае можно и нужно выбрать наиболее логичный и безопасный метод.

Рецептов, которые были бы одними и теми же для разных детей – нет. Каждый случай индивидуален. Но главное – больные, которые еще 10 лет назад считались неоперабельными, сегодня могут рассчитывать на хирургическую помощь, которая не только продлит жизнь, но и изменит ее качество, сделает их полноценными членами общества.

Источник: https://medicina.ua/diagnosdiseases/diseases/640/7148/

Двойной удар!

Врожденный порок сердца двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Пороки сердца плода —  достаточно сложны для пренатальной диагностики в силу значительной вариабельности как самих пороков, небольших размеров сердца плода, общих ограничений  возможности визуализации при беременности.

Именно поэтому мы  настоятельно рекомендуем ВСЕМ беременным проходить ЭХОКГ (эхокардиографию, УЗИ сердца) плода  в сроках 18-25 нед, когда имеются оптимальные диагностические возможности для выявления аномалий сердца плода.

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка (ДОСПЖ/ DORV)–
один из примеров сложных и разнообразных нарушений строения  и функции сердца плода, порок, сложный для диагностики, который нередко пропускается даже ведущими специалистами лучших клиник Европы.

ДОСПЖ – это не один, а группа врожденных пороков сердца, характеризующаяся аномальным типом предсердно-желудочкового сообщения,  при котором аорта и легочный ствол полностью или преимущественно происходят от правого желудочка.
Частота этого достаточно редкого порока сердца среди прочих ВПС (врожденных пороков сердца) по клиническим данным составляет от 0,72% до 2%, а по патологоанатомическим  данным – 2,7%.

ДОСПЖ часто сочетается с наличием различных экстракардиальных аномалий и хромосомных аберраций у плода.Чаще всего встречаются синдром полисплении,  атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа,  аномалии лица.

Синдром ДОСПЖ может встречаться при  трисомии 13 и 18 пар хромосом, у матерей,  страдающих сахарным диабетом.

При этом в сердце плода происходит следующие изменения:

  • наличие бульбовентрикулярной складки, разделяющей митральный и полулунные клапаны;
  • персистирование подаортального и подлегочного конусов;
  • принадлежность конусной перегородки (мышечной структуры, разделяющей полулунные клапаны) к структурам правого желудочка, но не межжелудочковой перегородки;
  • Z-образная деформация выхода из левого желудочка;
  • межжелудочковое сообщение (дефект межжелудочковой перегородки, ДМЖП) является единственным выходом из левого желудочка;
  • отсутствие конусного отдела левого желудочка;
  • один из магистральных сосудов полностью, а второй – не менее чем на 50% отходят от правого желудочка;
  • параллельный ход магистральных сосудов.

Но, кроме того, при ДОСПЖ обязательно присутствуют  еще и сопутствующие пороки сердца, такие как:

  • аномалии формирования и положения сердца;
  • атрио-вентрикулярная дискордантность;
  • аномалии впадения системных вен;
  • открытый атрио-вентрикулярный канал (АВК);
  • гипоплазия желудочка сердца;
  • обструкция выхода из левого желудочка (рестриктивный ДМЖП);
  • коарктация аорты, перерыв дуги аорты;
  • транспозиция магистральных артерий сердца (МАС).

Классификация ДОСПЖ:

  • ДОСПЖ типа ДМЖП характеризуется подаортальной или подартериальной локализацией ДМЖП при условии отсутствия обструкции выхода из правого желудочка;
  • ДОСПЖ типа тетрады Фалло характеризуется подаортальной или подартериальной локализацией ДМЖП в сочетании с обструкцией выхода из правого желудочка;
  • ДОСПЖ типа транспозиции магистральных сосудов (аномалия Тауссиг-Бинга) характеризуется подлегочной локализацией ДМЖП при условии отсутствия обструкции выхода из правого желудочка;
  • ДОСПЖ с некомментированным ДМЖП характеризуется наличием ДМЖП в синусном или трабекулярном отделе перегородки, может сочетаться с обструкцией выхода из правого желудочка;

Кроме того, существует другая классификация ДОСПЖ:

  • если дефект межжелудочковой перегородки находится под аортой, большинство крови попадает в аорту – это тип I;
  • наоборот, если дефект находится под легочной артерией, большинство крови попадает в нее — тип II;
  • если порок не сопровождается сужением легочной артерии это тип IА или IIА;
  • если присутствует сужение легочной артерии IБ или IIБ.

Можно только представить, какой огромный объем работы ложится на врача – исследователя в случае наличия двойного отхождения сосудов от правого желудочка у плода. И, конечно, диагностировать эту сложную патологию сердца крайне сложно, особенно при лимите времени, отведенном на рутинное обследование.

Исходя из такого разнообразия морфологических изменений сердца при ДОСПЖ, клинические проявления этого порока также различны:

  • Например, при  ДОСПЖ типа ДМЖП имеется выраженный артерио-венозный сброс на уровне желудочков, с развитием легочной гипертензии.
  • ДОСПЖ типа тетрады Фалло характеризуется гиповолемией малого круга кровообращения и наличием вено-артериального сброса.
  • ДОСПЖ типа ТМС характеризуется преимущественным поступлением крови из левого желудочка в легочную артерию, что приводит к переполнению кровью малый круг кровообращения и формирует легочную гипертензию.
  • ДОСПЖ с некомментированным ДМЖП  клинически варьирует в зависимости  от наличия или отсутствия обструкции выхода из правого желудочка, а соотвественно может напоминать как  клинику тетрады Фалло, так и ДМЖП соответственно.

Доля оперативных вмешательств по поводу ДОСПЖ среди всех врожденных пороков сердца в РФ  составляет 1,55% при средней летальности 9,96%.

Естественное течение этого порока характеризуется прогрессированием сердечной недостаточности с развитием легочной гипертензии у больных с ДОС от ПЖ без стеноза легочной артерии и одышечно-цианотическими приступами у больных со стенозом легочной артерии, которые нередко приводят к смерти уже в раннем детском возрасте.

Продолжительность жизни выше у больных с обструкцией выхода из правого желудочка. В среднем выживаемость не превышает 5 лет, не более 1\6 пациентов без оперативного лечения  доживают до 15 лет.

На сегодняшний день предпочтение отдается хирургическому лечению, радикальная (с полным хирургическим исправлением порока) операция выполняется детям до 4 лет. В более позднем возрасте полная коррекция порока уже невозможна, поэтому применяются методики частичной коррекции порока.

Приводим пример диагностики данного порока в сроке беременности 19 недель (все приводимые видео- и фотоматериалы из собственной практики  д-ра Р. Шухнина):

Фото 1. ЭХОКГ плода. В-режим. Отчетливо визуализируется высокий дефект межжелудочковой перегородки (стрелка),   отхождение от правого желудочка как аорты, так   легочной артерии, причем аорта расположена над легочной артерией (транспозиция МАС). Полости желудочков сердца и толщина их миокарда пропорциональны. Диаметр магистральных артерий сердца также примерно равен.

Фото 2. ЭХОКГ плода. Режим ЦДК. Отчетливо визуализируется нерестриктивного типа  кровоток из левого желудочка в правый через высокий дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП, картируется красным цветом),  синим цветом  отображается кровоток в магистральных сосудах сердца (обратите внимание на  их параллельный ход).

3. ЭХОКГ плода. Режим ЦДК.  Красным цветом отображается выброс крови из левого желудочка через ДМЖП в правый желудочек, синим цветом отображается кровоток в параллельно идущих легочной артерии и аорте, отходящих от правого желудочка.

Кроме того, у данного плода обнаружен также первичный дефект межпредсердной перегородки, АВК, укорочение бедренной кости, укорочение костей спинки носа, аномалия почек,  что является дополнительными  факторами риска  наличия у него хромосомного заболевания.

Таким образом, тщательное и всестороннее эхокардиографическое обследование сердца плода позволяет выявить самые сложные и редкие заболевания его сердца.

Экспертное обследование всех внутренних органов и систем плода при выявлении патологии сердца плода позволяет с большей вероятности исключить или предположить хромосомное заболевание плода, а соответственно,  определить акушерскую тактику и прогноз. беременности.

 Приведенные примеры  демонстрируют высокое качество и надежность проводимого нами экспертного УЗИ исследования беременности.

Источник: http://uzi-kmv.ru/2019/03/24/%D0%B4%D0%B2%D0%BE%D0%B9%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D1%83%D0%B4%D0%B0%D1%80/

ChildCareInfo

Врожденный порок сердца двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Конотрункальный порок сердца, при котором оба маги-стральных сосуда отходят от морфологически правого желудочка, имеет место транспозиция магистральных сосудов и дефект межжелудочковой перегородки. Частота

Двойное отхождение магистральных сосудов (ДОМС) от правого желудочка наблюдается в 1-1,5% случаев среди всех ВПС.

Пол

ДОМС от правого желудочка встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Возраст

Порок выявляется на первом месяце жизни. Анатомия

ДОМС от правого желудочка имеет различные морфо -логические характеристики.

Принято выделять следующие критерии порока:

• Аорта и легочная артерия целиком отходят от анатомически правого желудочка.

• Дефект межжелудочковой перегородки является единственным выходом из анатомически левого желудочка.

• Отсутствует фиброзный контакт между митральным и полулунными клапанами.

Классификация ДОМС от правого желудочка в зависимости от расположения дефекта межжелудочковой перегородки и наличия стеноза легочной артерии (Neufeld H.):

• ДОМС с субаортальным ДМЖП:

без стеноза легочной артерии;

со стенозом легочной артерии.

• ДОМС с подлегочным ДМЖП:

без стеноза легочной артерии (аномалия Тауссинг-Бинга);

со стенозом легочной артерии.

Патофизиология

Гемодинамические нарушения при ДОМС от правого желудочка в первую очередь определяются анатомическим вариантом порока и легочным кровотоком.

• При ДОМС с субаортальным дефектом МЖП без стеноза легочной артерии кровь из правого желудочка отдельным потоком поступает в легочную артерию, благодаря подаортальной локализации ДМЖП артериальная кровь поступает преимущественно в аорту. Имеет место лишь небольшое смешивание крови, однако рано развивается гиперволемия легких, приводящая к легочной гипертензии.

• При ДОМС с подаортальным ДМЖП со стенозом легочной артерии легочный кровоток уменьшен, правый желудочек в большей степени нагнетает кровь в аорту, появляется гипоксемия.

• При ДОМС с подлегочным ДМЖП в аорту поступает венозная кровь, а в легочную артерию — преимущественно артериальная. Гиперволемия малого круга кровообращения сопровождается легочной гипертензией и выраженной артериальной гипоксе-мией.

Анамнез, клиническая симптоматика

• ДОМС с субаортальным или субпульмональным ДМЖП без стеноза легочной артерии:

анамнез таких больных очень схож с анамнезом пациентов с тетрадой Фалло;

если возникает легочная гиперволемия, появляется тяжелый цианоз уже в период новорожденнос-ти, и порок сердца диагностируется рано;

в последующие периоды: детства развивается резко выраженный цианоз, сопровождающийся по-лицитемией, одышечно-цианотическими приступами;

у таких больных рано развиваются признаки высо -кой легочной гипертензии.

• ДОМС с субаортальным ДМЖП со стенозом легочной артерии:

анамнез таких больных схож с анамнезом пациентов, имеющих большой ДМЖП с легочной гипер-тензией;

у детей возникают признаки сердечной недостаточности, плохая переносимость физических нагрузок. Артериальная гипоксемия в раннем возрасте не столь выражена, но развивается в последующем;

диагноз заболевания обтічно устанавливается в возрасте 1-3 лет и редко в период новорожденности;

такой вариант ДОМС от правого желудочка часто ассоциируется с трисомией 13 или трисоми-ей 18;

если ДМЖП большой, несмотря на стеноз легочной артерии, в сосудах легких развиваются об-структивные изменения.

• ДОМС с подлегочным ДМЖП без стеноза легочной артерии:

анамнез таких больных схож с анамнезом пациентов, имеющих транспозицию магистральных сосудов;

степень цианоза варьирует от легкого до тяжелого с фиолетовым оттенком. Сатурация кислорода колеблется в пределах 40-80%;

если сопутствует коарктация аорты или перерыв дуги аорты, рано развивается сердечная недостаточность.

Данные физикального обследования варьируют в зависимости от анатомического варианта порока.

• ДОМС с субаортальным или подлегочным ДМЖП со стенозом легочной артерии:

усиленный разлитой правожелудочковый толчок;

систолическое дрожание в левой верхней стер-нальной области;

грубый систолический шум;

Источник: http://www.childcareinfo.ru/study-231-1.html

Двойной выход главных артерий из правого желудочка. Диагностика аномалии легочного ствола у плода

Врожденный порок сердца двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка так же, как и транспозиция главных артерий, характеризуется параллельнымходом сосудов, но они выходят из правого желудочка.

Частота двойного выхода главных артерий из правого желудочка (ДВПЖ) составляет около 1% от всех ВПС. Этот порок в изолированном виде, как правило, не встречается.

С ним часто сочетаются дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, коарктация аорты и аномалии атриовентрикулярных клапанов (атрезия, стеноз).

При ДВПЖ входе изучения четырехкамерного среза сердца нередко отмечаются аномальное расположение его оси, диспропорция размеров желудочков (выраженное превалирование размеров правого желудочка) и дефект межжелудочковой перегородки, но для диагностики самой формы ВПС необходимо использовать срезы через выходной тракт правого желудочка. ДВПЖ характеризуется обычно параллельным ходом легочной артерии и аорты из правого желудочка. При этом следует помнить, что ДВПЖ можно считать только те случаи, в которых выявляется полный выход из правого желудочка одного сосуда и как минимум более половины диаметра другого артериального ствола.

При возникновении затруднений в установлении пренатального диагноза необходимо дополнительно использовать режим ЦДК или энергетического допплеровского картирования (ЭДК), которые позволяют увидеть движение крови из правого желудочка одновременно в оба отходящих от него сосуда.

В работе D. Paladini и соавт. сочетанные экстракардиальные аномалии выявлены у 6 (46%) из 13 плодов с ДВПЖ. Хромосомные дефекты диагностированы у 5 (38%) из 13 плодов.

Исследователи обнаружили аномальное изображение четырехкамерного среза сердца только у 5 (38%) из 13 плодов. Правильный диагноз был установлен благодаря использованию срезов через главныеартерии.

В 7 из 13 случаев по желанию пациенток беременность была прервана, в 3 наблюдениях отмечена внутриутробная гибель; выжили только 3 детей.

L. Allan и соавт. приводят 6 случаев пренатальной диагностики ДВПЖ в сроки от 16 до 30 нед. В 4 из 6 наблюдений диагноз был установлен до 24 нед беременности.

В 3 из 6 случаев отмечен общий атриовентрикулярный клапан, соединявшийся с доминантным правым желудочком, в 3 других наблюдениях были выявлены раздельные атриовентрикулярные соединения, но левый желудочекбыл представлен рудиментарной структурой.

У 5 из 6 плодов выявлен стеноз легочной артерии. Сочетанные экстракардиальные аномалии зарегистрированы также в 5 наблюдениях, включая один случай трисомии 18.

У всех плодов с общим атриовентрикулярным соединением обнаружен изомеризм правого предсердия, сочетающийся с центральным расположением печени и аспленией. В 3 из 6 случаев по желанию пациенток беременность была прервана, 3 детей умерли в неонатальном периоде.

Многие исследователи считают диагностической дилеммой пренатальное обнаружение ДВПЖ, что обусловлено как разнообразием анатомических вариантов порока, так и сходством эхографической картины ДВПЖ с тетрадой Фалло и выраженной декстропозицией аорты.

Практически все ведущие специалисты в области пренатальной диагностики ВПС сообщают об ошибках при идентификации ДВПЖ. Так, R. Smith и соавт.

, работающим в отделении визуализации плода и детской кардиологии одной из крупнейших университетских клиник США, удалось установить правильный диагноз ДВПЖ только у 5 (41,7%) из 12 плодов, хотя в 11 (91,7%) случаях был обнаружен аномальный ход главных артерий. Поэтому авторы относят этот порок к антенатальной диагностической дилемме.

В 5 из 12 случаев диагноз ВПС был установлен при скрининговом исследовании и в 7 наблюдениях – после обнаружения аномального че-тырехкамерного среза сердца на I уровне обследования. Срок обнаружения ВПС колебался от 16 до 38 нед и в среднем составил 24 нед. В 8 из 12 случаев ВПС был выявлен до 24 нед.

У 3 плодов был обнаружен аномальный кариотип и у 7 (58%) – экстракардиальные аномалии: агенезия почек, микрогнатия, омфалоцеле, почечно-печеночно-поджелудочная дисплазия и situs inversus (3 наблюдения). Пациентка, у которой у плода была диагностирована агенезия почек, беременность прервала.

Из 11 живорожденных 2 ребенка умерли в первые сутки жизни, из 7 оперированных детей двое умерли после операции.

Новые возможности в точной идентификации ДВПЖ у плода после обнаружения аномальных изображений различных срезов сердца и главных артерий открываеттехнология STIC, которая позволяет проводить детальный (при необходимости даже ретроспективный) анализ изображений, включая режимы ЦДК и ЭДК, в любой плоскости сканирования.

– Читать далее “Аномалии впадения верхней полой вены. Опухоли сердца у плода.”

Оглавление темы “Патология органов ЖКТ плода.”:
1. Стеноз и атрезия легочной артерии у плода. Диагностика стеноза и атрезии легочной артерии плода.
2. Двойной выход главных артерий из правого желудочка. Диагностика аномалии легочного ствола у плода.
3. Аномалии впадения верхней полой вены. Опухоли сердца у плода.
4. Омфалоцеле. Ранняя диагностика омфалоцеле у плода.
5. Гастрошизис. Пренатальная диагностика гастрошизиса у плода.
6. Патология пищевода у плода. Атрезия пищевода.
7. Патология желудка у плода. Атрезия желудка.
8. Микрогастрия у плода. Аномальное расположение желудка у плода.
9. Патология кишечника у плода. Обструктивные поражения двенадцатиперстной кишки.
10. Обструктивные поражения тонкой кишки. Диагностика обструктивных поражений тонкой кишки.

Источник: https://medicalplanet.su/akusherstvo/172.html

Двойное отхождение главных сосудов от правого желудочка. Тетрада Фалло

Врожденный порок сердца двойное отхождение сосудов от правого желудочка

При данной аномалии аорта и легочная артерия полностью или почти полностью отходят от правого желудочка.

Взаимное расположение двух сосудов может варьировать от ситуации, подобной тетраде Фалло, до позиции, подобной ТГС (аномалия Тауссиг-Бинга (Taussig-Bing)).

С патофизиологической точки зрения двойное отхождение главных сосудов (ДОГС) от правого желудочка является не какой-то определенной морфологической формой порока, а объединяет собой неоднородную группу нарушений сердечной структуры.

Данный термин относится только к положению главных сосудов, при этом такая аномалия их отхождения может сочетаться с дефектами межжелудочковой перегородки, тетрадой Фалло, а также отмечаться при транспозиции магистральных сосудов и единственном желудочке сердца.

Частота встречаемости порока составляет 0,032 на 1000 новорожденных. При всех типах ДОГС от правого желудочка часто встречается стеноз ствола легочной артерии, но могут также наблюдаться обструкция выносящего тракта левого желудочка (от субаортального стеноза до коарктации и перерыва дуги аорты).

Пренатальный диагноз ДОГС может быть достоверно установлен у плода, но дифференцирование данной аномалии отхождения главных сосудов с другими мальформациями конотрункуса может оказаться весьма затруднительным, особенно в случаях ее сочетания с тетрадой Фалло или ТМС с дефектом межжелудочковой перегородки.

Основными эхокардиографическими признаками данного порока будут следующие: (а) отхождение обоих главных сосудов полностью или большей частью от правого желудочка и (б) наличие в большинстве случаев двусторонних конусов (субаортального и субпульмонального).

Особенности сердечной гемодинамики будут зависеть от особенностей анатомического типа порока и сопутствующих аномалий. Поскольку сердце плода работает как единая камера, в которой кровь перед выбросом смешивается, наличие двух главных сосудов, отходящих от правого желудочка, обычно не сопровождается сердечной недостаточностью во внутриутробном периоде.

Так, по данным наблюдений В таких плодов мы ни разу не регистрировали развитие подобного осложнения. В отличие от других мальформаций конотрункуса, ДОГС от правого желудочка часто сочетается с наличием различных экстракардиальных аномалий и хромосомных аббераций у плода.

Тетрада Фалло

Главными признаками этого порока являются: (а) дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) со смещением кпереди ее инфундибулярного отдела, что сопровождается субпульмональным стенозом (стенозом выносящего тракта правого желудочка) и смещением вправо корня аорты, который начинает располагаться над дефектом межжелудочковой перегородки; а также (б) наличие сообщения между выносящим отделом правого желудочка и стволом легочной артерии.

Приблизительно в 20% случаев такое сообщение отсутствует, при этом имеется атрезия легочного клапана, поэтому данный порок часто называют «атрезия легочного клапана с дефектом межжелудочковой перегородки».

Тетрада Фалло может сочетаться с другими специфическими аномалиями сердца, при наличии которых выделяют более частные нозологии, например, общий атриовентрикулярный канал (выявляемый в 4% случаев), и агенезия клапана легочной артерии (выявляемая в менее чем 2% наблюдений).

Гипертрофия правого желудочка, один из классических элементов тетрады, всегда отсутствует у плода и развивается только после рождения.

– Также рекомендуем “Диагностика тетрады Фалло. УЗИ признаки тетрады Фалло у плода”

Оглавление темы “Диагностика пороков сердца и крупных сосудов плода”:
1. Дефекты межпредсердной перегородки плода. Дефекты межжелудочковой перегородки плода
2. Общий атриовентрикулярный канал у плода. Диагностика общего атриовентрикулярного канала
3. Единственный желудочек сердца плода. Стеноз аорты
4. Коарктация аорты плода. Тубулярная гипоплазия аорты
5. Перерыв дуги аорты у плода. Гипоплазия левых отделов сердца
6. Стеноз ствола легочной артерии у плода. Атрезия ствола легочной артерии и мальформации конотрункуса
7. Транспозиция главных сосудов плода. Диагностика транспозиции главных сосудов
8. Двойное отхождение главных сосудов от правого желудочка. Тетрада Фалло
9. Диагностика тетрады Фалло. УЗИ признаки тетрады Фалло у плода
10. Общий артериальный ствол. Диагностика общего артериального ствола

Источник: https://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/1179.html

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Врожденный порок сердца двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка, далее ДОСПЖ (частичная транспозиция, двойной выход из правого желудочка, аномалия Тауссиг — Бинга), — группа врожденных пороков сердца, чаще генетически обусловленных (мутации генов GDF1 (19p13.11) и CFC1 (2q21.

2) кардиальных клеток-предшественников), характеризующаяся аномальным типом вентрикуло-артериальной связи, при которой аорта и легочный ствол полностью или преимущественно происходят от правого желудочка, возникающей вследствие нарушения ротации конуса и его вклинения между атриовентрикулярными клапанами и сопровождающейся нарушением формирования выхода из левого желудочка.

Код по МКБ-10 Q20.1 — Удвоение выходного отверстия правого желудочка.
Код по МКБ-11 LA85.2 — Double outlet right ventricle.

Эпидемиология

Клинически частота встречаемости данного порока составляет 0,7 %, что довольно редко, а вот по патологоанатомическим — 2,7 %, что говорит о низкой частоте выявления и ранней смертности лиц с данным заболеванием.

Если взять все врожденные пороки сердца в Российской Федерации, то лишь у 1,5 % больных проводится оперативная коррекция данного порока, при средней летальности, составляющей почти 10 %.

Прогноз течения порока во многом зависит от его типа и, соответственно, варианта гемодинамики.

Продолжительность жизни выше у больных с гемодинамически более благоприятным течением, а именно с обструкцией выхода из правого желудочка. В целом, время, в течении которого умирают 50 % пациентов с данной аномалией, не превышает и 5 лет, и лишь 17 % больных со всеми типами порока доживают до 15 лет.

Классификация

– ДОСПЖ типа тетрады Фалло ДМЖП в данном случае расположен подаортально или подартериально, сочетаясь с обструкцией выхода из правого желудочка;

– ДОСПЖ типа ДМЖП характеризуется тем же, но при условии отсутствия обструкции выхода из правого желудочка;

– ДОСПЖ типа транспозиции магистральных сосудов характеризуется отсутствием обструкции выхода из правого желудочка, а ДМЖП располагается подлегочно;

– ДОСПЖ с некоммитированным ДМЖП проявляется наличием ДМЖП в синусном или трабекулярном отделе перегородки, может сочетаться с обструкцией выхода из правого желудочка.

Рис. 1

Гемодинамика при анатомически нормальном строении сердца (слева), и при ДОСПЖ (справа).

Диагностика

Диагностика данного заболевания складывается из характерных симптомов сердечной недостаточности, которые проявляются с рождения. Золотым стандартом выявления данного порока является ЭхоКГ, которая позволяет оценить анатомическую структуру сердца и его гемодинамику. Пренатальная диагностика возможна, однако ее выполнение очень затруднительно.

Клинический случай

В отделение кардиологии БСМП поступил больной И., 18 лет, с жалобами на одышку смешанного характера, возникающей при подъеме на второй этаж, при прохождении около 100 метров, на периодический сухой приступообразный кашель, на повышенную утомляемость.

Из анамнеза: с детства отмечались низкая скорость роста, низкая прибавка в весе и толерантность к физической нагрузке. В возрасте двух лет установлен диагноз: ВПС, ДОСПЖ.

От предложенного оперативного лечения родители отказались, боясь того, что ребенок не перенесет операцию. В возрасте 17 лет стал отмечать нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке.

Обратился к кардиологу, назначена терапия ХСН.

Заочно консультирован кардиохирургом Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, где по предоставленным данным «у больного сложный врожденный порок сердца, который в отсутствии коррекции в детском возрасте привел к высокой легочной гипертензии со значительной дилатацией легочной артерии, недостаточности клапана легочной артерии III ст. Выполнить оперативное лечение не представляется возможным. Рекомендована консервативная терапия».

При осмотре обращает на себя внимание астеничность телосложения, цианоз носогубного треугольника. В легких дыхание с жестким оттенком, единичные застойные хрипы в нижних отделах.

При аускультации сердца выслушивается акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над всеми точками аускультации, ЧСС 80 ударов в минуту.

Артериальное давление симметричное на обеих руках, с тенденцией к гипертензии, 135 и 85 мм.рт.ст.

Из лабораторных данных обращает на себя внимание общий анализ крови, где отмечается компенсаторная полицитемия за счет роста числа эритроцитов 7,8×1012/л повышение уровня гемоглобина до 173 г/л и гематокрита.

При инструментальном обследовании:

Рис. 2

Электрокардиограмма пациента при поступлении. На фоне синусового ритма с ЧСС 85 ударов в минуту отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка и неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

При проведении ЭхоКГ: Большой высокий дефект межжелудочковой перегородки. Фиброзные изменения створок аортального клапана, умеренный стеноз устья аорты, аортальная недостаточность II-III ст. Фиброз створок клапана легочной артерии.

Недостаточность клапана легочной артерии II-III ст. Концетрическая значительная гипертрофия миокарда правого желудочка. Умеренная дилатация правого предсердия. Относительная трикуспидальная недостаточность II степени. Значительная дилатация ствола и ветвей легочной артерии.

Значительная легочная гипертензия.

По рентгенографии органов грудной клетки отмечается расширение тени сердца влево. Признаки гиперволемии по малому кругу кровообращения.

Пациенту была скорректирована терапия ХСН с учетом выраженной легочной гипертензии с последующей титрацией дозы препаратов на амбулаторном этапе.

Лечение

Больным с ДОСПЖ при явлениях сердечной недостаточности на этапе предоперационной подготовки рекомендуются диуретики, иАПФ, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, катехоламины.

Больным с ДОСПЖ типа тетрады Фалло рекомендуются β-адреноблокаторы и бензодиазепины при приступе гипоксии.

Больным с ДОСПЖ для лечения легочной гипертензии рекомендуются антагонисты кальция, блокаторы эндотелиновых рецепторов (например, Бозентан, Амбризентан), ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (например, Силденафил, Варденафил), аналоги простагландинов (например, Илопрост).

Вид оперативной коррекции определяется размерами левого желудочка и, соответственно, локализацией дефекта межжелудочковой перегородки. Многие пациенты перед выполнением реконструктивной коррекции данного порока подвергаются паллиативным операциям, особенно если левый желудочек гипоплазирован или имеет пограничный размер.

Паллиативные операции строятся из шунта Блелока-Тауссинга (анастомоз между подключичной и легочной артерий) и бандинга легочной артерии (сужения легочной артерии), а иногда вначале выполняется резекция коарктации аорты либо первая стадия процедуры Норвуда (коррекция гемодинамики, путем уменьшения нагрузки на легочную артерию, вызванную повышенным кровотоком).

Учитывая то, что обструктивное поражение сосудов легких развивается столь же быстро, как и при ДМЖП, пациентов с ДОГПЖ следует оперировать рано в младенческом возрасте (до 6 месяцев). В настоящее время ранний возраст не следует рассматривать как фактор госпитальной летальности.

Предпочительным методом операции является создание внутрижелудочкового туннеля с помощью заплаты из дакрона либо ткани Гортекс, соединяющего ЛЖ с аортой.

Некоторым детям предварительно производится бандинг легочной артерии, однако не следует считать это правилом — гораздо важнее ранняя коррекция порока.

При рестриктивном дефекте межжелудочковой перегородки (когда размер менее диаметра аортального клапана), его расширяют при помощи антеросептального разреза либо иссечением в этой области межжелудочкового гребня. Создающие обструкцию в выводном тракте мышечные пучки иссекают с целью формирования прямого туннеля между аортой и ДМЖП.

Заключение

По частоте встречаемости данный порок весьма редок. По данным некоторых авторов данная аномалия встречается у 2-3 % детей, родившихся с врожденными пороками сердца.

Однако редкость возникновения данного порока не исключает вероятности встречи с ним.

Следует помнить, что данная патология требует оперативного лечения в раннем возрасте (до 6-ти месяцев), а медикаментозная терапия является поддерживающей и лишь отдаляет исход неизбежно нарастающей ХСН.

Источники:

  1. Клинические рекомендации ассоцииации сердечно-сосудистых хирургов России, «Двойное отхождение сосудов от правого желудочка» 2016 г.
  2. Бокерия Л.А., Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. В 2-х томах. Москва, 2001, Т. 1, стр 482-490.
  3. Смирнов Н.Н. Двойное отхождение сосудов от правого желудочка: особенности пренатальной диагностики. Пренатальная диагностика, 2009.-N 1.-С.37-40
  4. The portal for rare diseases and orphan drugs. Double outlet right ventricle.

Источник: https://medach.pro/post/1475

Случай паллиативного оперативного лечения сложного врождённого порока сердца: двойного отхождения сосудов от правого желудочка

Врожденный порок сердца двойное отхождение сосудов от правого желудочка

В отдел Телемедицины НЦССХ им. А.Н. Бакулева для уточнения диагноза и определения плана дальнейшего лечения поступила выписка на ребёнка восьми лет из Смоленска с направительным диагнозом:

Врождённый порок сердца (ВПС), комбинированный: двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки (ДОС ПЖ, ДМЖП, ДМПП), декстрокардия, состояние после операции суживания лёгочной артерии (в возрасте одного года), НК 2а-б степени. Гетеротопический синдром: аспления, леворасположенная печень, декстракардия. Внутренняя гидроцефалия, стадия субкомпенсации.

Обследование по месту жительства

Мальчик родился от первой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, от первых срочных родов на 40 неделе. Масса тела при рождении составила 3310 г, длина — 53 см.

На седьмой день жизни ребёнок был переведён в отделение патологи новорожденных в тяжелом состоянии в связи с врождённой сердечной патологией, неврологической симптоматикой и неонатальной желтухой.

Выставлен диагноз:

ВПС (декстракардия, ДМЖП, ДМПП, ОАП).

Пациент получал лечение препаратами, затем был выписан под наблюдение кардиохирурга.

В возрасте одного года ребёнку была выполнена операция:

Суживание лёгочной артерии.

После чего ребёнок наблюдался в центре кардиологии и кардиохирургии (Киев).

В дальнейшем была запланирована поэтапная коррекция порока. Но по причинам организационного характера последующие этапы хирургического лечения не состоялись. К моменту консультации ребёнок проживал в лагере беженцев (Смоленска).

Результаты исследований
Из объективного осмотра:

Состояние мальчика тяжёлое, за счёт хронической сердечной недостаточности. Не лихорадит. Частота дыхания (ЧД) 26-28 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 100уд\мин, артериальное давление (АД) 80/50 мм.рт.ст., насыщение крови О2 — 79-81%.

Мальчик низкого роста, пониженного питания. Отмечается деформация грудной клетки (грудина западает, послеоперационный рубец, реберные дуги приподняты вверх), деформация пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей — по типу «часовых стекол». Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует.

Лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы чистые, бледные, расширена венозная сеть в области груди, живота, верхних и нижних конечностей. Отмечается акроцианоз. Слизистые влажные, цианотичные. В зеве без признаков воспаления. Перкуторно над лёгкими лёгочный звук с коробочным оттенком.

Дыхание в лёгких жесткое, хрипов нет. Границы сердца смещены, т.к. оно расположено справа. Тоны сердца звучные ритмичные; систолический шум грубый, «машинного тембра», над всей областью сердца, проводящийся на спину и в подмышечную область. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень слева, не увеличена.

Селезёнка отсутствует. Отёков нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Инструментальные исследования

Электрокардиография (ЭКГ): нижнепредсердный эктопический ритм с ЧСС=80 уд\мин. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо. Предсердные нарушения. ЭКГ признаки гипертрофии ПЖ и ПП.

Рис 1 — Результат электрокардиографии

Рис 2 — Результат электрокардиографии

Холтеровское мониторирование ЭКГ: основной ритм предсердный (83,8%), с ЧСС=98 уд\мин, синусовый ритм (6,1%), в среднем 105 уд\мин, эпизоды миграции водителя ритма. Среднесуточная ЧСС=99 уд\мин. Ригидный циркадный профиль сердечного ритма (1,13). Максимальная частота сердечных сокращений — 150 уд\мин (после игры), минимальная ЧСС — 58 уд\мин (сон).

Отмечена тенденция к тахикардии в ночные часы. Нельзя исключить преходящий WPW. Патологических пауз не выявлено. Регистрируются частые, одиночные, политопные экстасистолы, всего 1538. Интервал ОТ соответствует нормативному. ST-T без диагностически значимой динамики. Функция разброса снижена, повышена функция концентрации сердечного ритма.

Уровень парасимпатических влияний на ритм сердца снижен.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: аномалия расположения печени — гетеротопия (под левой реберной дугой), лабильный перегиб желчного пузыря. Нижняя полая вена не визуализируется, паренхима печени диффузно изменена, почки без эхоструктурных изменений.

Рентгенограмма органов грудной клетки: ВПС, комбинированный, оперированный, декстракардия. Очаговых и инфильтративных теней не видно. Корни лёгких: левый нечётко структурен, правый не виден из-за тени сердца.

Лёгочный рисунок избыточный в нижних отделах с обеих сторон. Сердце расположено в правой половине грудной клетки, расширено, увеличено в поперечнике. Сердечно-лёгочный коэффициент — 67%. Контуры диафрагмы чёткие. Синусы свободные.

Г азовый пузырь желудка расположен справа.

Рис 3 — Рентгенограмма органов грудной клетки

Эхокардиография (ЭхоКГ): Сердце расположено справа. Расширены камеры сердца, больше правые. Гипертрофия миокарда обоих желудочков, перегрузка объёмом правых камер. Аорта и лёгочная артерия смещены в правый желудочек. Верхушка сердца выполнена правым желудочком.

Расширен коронарный синус в левом предсердии. ДМЖП подаортальный 17 мм, вторичный ДМПП 12-14мм. Снижена сократительная способность левого желудочка, ФВ — 53%. Расширение аорты в области синусов, кровоток ускорен. Выражена недостаточность трикуспидального клапана.

Высокая лёгочная гипертензия, среднее давление в лёгочной артерии — 102,7 мм. рт. ст.

В анализах крови и мочи патологии нет.

Рис 4,5 — Результаты ЭхоКГ-исследования

Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения данные направлены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

Телемедицинская конференция проведена в 8 лет 26 дней жизни ребенка. После разговора с лечащими врачами, изучения результатов исследований принято решение о необходимости госпитализации в НЦССХ для дополнительного обследования и решения вопроса о возможности оперативного лечения.

Поликлиника НЦССХ

Через 14 дней после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование, по результатам которого поставлен диагноз:

Situs inversus. Левосформированное праворасположенное сердце. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка. Дефект межжелудочковой перегородки. Дефект межпредсердной перегородки (вторичный). Состояние после операции суживания лёгочной артерии по Мюллеру. НК 2а-б степени.

Ребёнок госпитализирован.

Госпитализация в Центр Бакулева

Ребёнок госпитализирован в возрасте восьми лет в отделение лёгочной гипертензии (ОЛГ).

В стационаре при осмотре:

Общее состояние ребёнка — средней степени тяжести. Рост — 118 см, вес — 17 кг. Площадь поверхности тела: BSA = 0,75, BMI — 15,5.

Развитие подкожной клетчатки резко снижено. Отёков нет. Окраска кожи: цианоз, насыщение по датчику — 68%. Слизистые цианотичные. Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с близлежащими тканями. Симптом «барабанных палочек». Симптом «часовых стёкол». Грудная клетка — диспластическая.

В лёгких ясный лёгочный звук. ЧД — 22 в мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сердце расположено справа. ЧСС 94 уд/мин. Систолический шум над всей областью сердца, эпицентр вдоль правого края грудины. Частота пульса 94, удовлетворительного наполнения. Пульсация на верхних и нижних конечностях отчетлива, симметрична.

Артериальное давление: на левой руке — 113/58 мм. рт. ст., на правой руке — 110/60 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Печень расположена слева, не увеличена. Cелезёнка не пальпируется. Стул со слов папы б/о. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу. Зрение б/о. Слух б/о. Нервная система без грубой очаговой патологии.

Умственное развитие — в соответствии с возрастом.

Инструментальные исследования:

Рентгенография органов грудной клетки:

свежих инфильтративных изменений не выявлено. Избыточный лёгочный рисунок — в нижних отделах с обеих сторон. Сердце расположено в правой половине грудной клетки, расширено, увеличено в поперечнике. Декстрокардия. КТИ — 67%.
ЭКГ: Нижнепредсердный эктопический ритм с ЧСС — 86 уд/мин. Отклонение ЭОС вправо. Признаки перегрузки правых отделов сердца.

ЭхоКГ:

Таблица 1 — Результаты ЭхоКГ исследования при поступлении в отделение

ЛП

4.2 см

КЛА — створки подвижные

МК — створки тонкие

ПП

увеличен

ФК — 15 мм

Грманжета 80Hg

ФК — 20 мм

Регург — 1 +

КДР ПЖ

3,9

АК — не изменен

ТК — ств тонкие

ФВ

60%

ФК — 18 мм

Регург — 1 +

ФК — 28 мм

Регург — 2+

Аорта — диаметр аорты 21 мм, дуга 20 мм, перешеек 12 мм.

ДМЖП подаортальный 20 мм, ДМПП вторичный 13 мм.

ЛП — левое предсердие, КДР — конечный диастолический размер, ФВ — фракция выброса, ПП — правый желудочек, ПЖ — правый желудочек, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, КЛА — клапан легочной артерии, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки.

Ангиокардиография: Неопределенно сформированное право расположенное сердце (левый изомеризм), отхождение аорты и лёгочной артерии от правого желудочка, ДМЖП, умеренная гипоплазия левого желудочка, Л-мальпозиционное расположение аорты и лёгочной артерии, сужение ствола ЛА манжетой, ДМПП, добавочная левосторонняя верхняя полая вена, отсутствует печёночный сегмент нижней полой вены с непарным продолжением, не исключено сужение нижней полой вены в области непарной вены. Небольшая коллатеральная артерия — к правому легкому, нельзя исключить аномальный дренаж левых легочных вен в ПП.

На пятый день госпитализации проведена операция:

Наложение правостороннего двунаправленного кава-пульмонального анастомоза (ДКПА), иссечение межпредсердной перегородки в условиях ИК.

Послеоперационный период и выписка

При поступлении в реанимацию состояние мальчика средней степени тяжести. Кардиотоническая поддержка. Искусственная вентиляция лёгких. Послеоперационный период протекал без осложнений. Из реанимации ребёнок переведён на вторые сутки после операции.

Объективный осмотр

Незначительный акроцианоз, отёков нет, лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) — 26 в мин. Тоны сердца ритмичные. Выслушивается систолический шум справа от грудины.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 86 уд/мин. Определяется пульсация на верхних и нижних конечностях. АД на левой руке — 100/65 мм. рт. ст. Печень расположена слева, не увеличена. Физиологические отправления в норме.

Послеоперационная рана без признаков воспаления.

Рекомендации при выписке

Наблюдение кардиолога по месту жительства, продолжить прием названченных препаратов, отвод от прививок на один год, ограничение физических нагрузок, контроль анализа крови и мочи через семь дней после выписки и контроль в поликлинике НЦССХ через год.

Желательна реабилитация в санатории кардиологического профиля.

Текст описания клинического случая подготовила Макаренко М.В.

Источник: https://bakulev.ru/patients/articles/klinicheskie-sluchai/650043/

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий