Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца

Диагностика ишемической болезни сердца: что ждут и что получают от функциональной диагностики

Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца

Тихоненко, В. М.

PDF-файл

Широкая распространенность и большая социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает необходимость своевременной и максимально полной диагностики.

ИБС, стенокардия – это та патология, где методы функциональной диагностики выходят на первый план, так как в покое все параметры работы сердца обычно нормальны, а у части больных и анатомическое поражение коронарных артерий отсутствует или незначимо.

Диагностика же этой патологии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ или визуализирующих методик.

Во время развития транзиторной ишемии миокарда как правило развивается следующая последовательность («каскад») событий – нарушения перфузии миокарда, нарушения сократимости участков сердечной мышцы, изменения потенциала действия клеток миокарда, боль.

Соответственно, признаки ишемии могут быть выявлены с помощью разных методов – ЭКГ, эхокардиографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии миокарда… Конечно, не у всех больных можно увидеть все нарушения – у многих может не быть изменений на ЭКГ или на эхокардиограмме.

Вследствие этого, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы и наблюдение спонтанно возникшей ишемии.

Спровоцировать появление ишемии миокарда можно с помощью нагрузки (велоэргометрия или тредмил-тест), с помощью учащающей стимуляции сердца (чрезпищеводное ЭФИ – ишемический тест), с помощью введения фармпрепаратов (дипиридамол, изопротеренолол, эргоновин…) и некоторых других воздействий (холодовые, психоэмоциональные пробы). Достоинством провокационных проб является возможность применения разных методик регистрации ишемии – от ЭКГ и эхокардиографии до компьютерной томографии и сцинтиграфии миокарда. Во многих случаях методы применяются в комбинации, что повышает чувствительность, например, стрессэхокардиография предполагает регистрацию не только структуры сердца, но и ЭКГ. Недостаток же провокационных методик, кроме их потенциальной опасности, заключается в невозможности добиться появления ишемии у некоторых больных.

Наиболее часто в клинике используются нагрузочные пробы (НП) на велоэргометре или тердмиле. Они обладают высокой чувствительностью (особенно при стенокардии напряжения), довольно физиологичны, позволяют не только подтвердить диагноз ИБС, но и определить функциональный класс заболевания с учетом толерантности к нагрузкам.

В России более распространена велоэргометрия (не столь дорогое оборудование), за рубежом – тредмил (для многих больных ходьба более привычна, чем вращение педалей велосипеда).

К достоинствам НП можно отнести их небольшую опасность (осложнения у опытных врачей наблюдаются в единичных случаях) и необременительность для пациента, вследствие чего их можно повторять при необходимости несколько раз (например, для контроля лечения).

Однако, для проведения НП существует множество противопоказаний – от высокого давления до облитерирующих заболеваний нижних конечностей, от пороков сердца и сердечной недостаточности до бронхиальной астмы… Доля больных, у которых нагрузочные пробы противопоказаны, доходит до 20 – 35%, особенно в пожилом возрасте.

В этих случаях альтернативой являются фармакологические пробы или ишемический тест. Первые применяются реже из-за их потенциальной опасности, а учащающая стимуляция предсердий применяется во многих клиниках. Сравнение этих проб приведено в табл. 1.

Можно видеть, что по большинству характеристик ишемический тест проигрывает, а единственным преимуществом является возможность проведения у пациентов с противопоказаниями к НП.

Таблица 1. Достоинства и ограничения нагрузочных проб и ишемического теста.

Ишемический тестНагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Меньше противопоказаний (можно с высоким АД, заболеваниями нижних конечностей, сердечной недостаточностью…)Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Меньшая чувствительность (до 60 – 70%),Большая чувствительность (до 75 – 85%),
Используются не во всех больницах и поликлиниках.Широко распространены в учреждениях практического здравоохранения
Неприятны для больного.Привычны для больного – можно повторять несколько раз.

Следует отметить, что широкий спектр провокационных проб используется для подтверждения диагноза стенокардии напряжения (СН). При СН с помощью тех или иных проб у 85 – 90% пациентов удается вызвать транзиторную ишемию миокарда.

Проведение проб при стенокардии покоя менее распространено, из за их небольшой чувствительности не достигающей даже 50% (холодовая, психоэмоциональная проба) или вследствие высокой опасности проведения (эргоновиновая проба).

Наблюдение спонтанно возникшей ишемии возможно в отделении интенсивной терапии, при регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии, но чаще всего осуществляется в настоящее время с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) – записи ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов [1]. Преимущества и ограничения ХМ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Достоинства и ограничения Холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.

Холтеровское мониторированиеНагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Возможно выявление любого варианта стенокардии (покоя, холодовой, эмоциогенной, декубитальной…).Выявляется только стенокардия напряжения
В обычной жизни реже достигаются диагностически значимые нагрузки (до 65 -80%)Чаще достигается диагностически значимый уровень нагрузки (до 85 – 90%).
Нет противопоказанийБольшой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Невозможна оценка толерантности к нагрузкамТолерантность к нагрузке оценивается в абсолютных единицах
Не бывает осложненийОсложнения возможны (до 1 – 2%).
Объективизация ишемии только с помощью ЭКГОбъективизация ишемии возможна с применением разных методов.

Как можно видеть из таблицы, и у одного и у другого метода есть достоинства и недостатки. Применение ХМ по сути является «методом выбора» при подтверждении диагноза в следующих случаях:

  • Стенокардия покоя, так как проведение НП бесполезно,
  • СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,
  • Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано [2].

Существует даже чисто «холтеровский» диагноз – стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия или особая форма стенокардии. [3]. При этой форме приступы стенокардии покоя сопровождаются на ЭКГ элевацией сегмента ST (как это бывает при инфаркте миокарда, но быстро исчезающей), что можно выявить, как правило, только при ХМ (рисунок 1).

Рисунок 1. Регистрация при приступе стенокардии покоя элевации сегмента ST позволяет поставить диагноз особой формы стенокардии – стенокардии Принцметала.

Показаны графики смещения сегмента ST, фрагменты ЭКГ – исходной и во время приступа (справа). В центре – наложение усредненной ЭКГ при приступе (красный цвет) на исходную (синий).

ХМ проведено на системе «Кардиотехника-04» фирмы ИНКАРТ (Россия).

Значение ХМ при стенокардии покоя столь значимо, что при подозрении на эту форму отсутствие приступов за сутки наблюдения является показанием для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ (Рисунок 2). Действительно, подтвердить диагноз изолированной стенокардии покоя кроме ХМ можно только с помощью проб с эргоновином, но вследствие высокой опасности этих проб они очень редко применяются.

Рисунок 2. Современные холтеровские мониторы весьма миниатюрны и могут регистрировать 12 отведений ЭКГ в течение недели.

Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС [4], когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.

При классической СН оба метода могут подтверждать диагноз, но для получения высокой чувствительности ХМ необходимо его правильно организовать.

Очевидно, что если пациент со СН находиться в стационаре на постельном режиме, то вероятность зарегистрировать транзиторную ишемию миокарда при ХМ будет стремиться к нулю. Тем не менее, многие врачи проводят ХМ в подобных условиях и говорят о низкой чувствительности метода.

При СН метод ХМ показывает неплохую чувствительность, только если в день наблюдения больной выполняет обычные для него нагрузки.

Нельзя не отметить такое ограничение ХМ, как объективизация ишемии миокарда только в помощью ЭКГ, тогда как при НП можно применить и эхокардиографию и другие методы.

Данное ограничение особенно значимо для больных, у которых наблюдаются исходные изменения ЭКГ, маскирующие те, которые появляются при ишемии. Это полные блокады внутрижелудочкового проведения, манифестирующий синдром WPW, постоянная стимуляция желудочков.

При ИБС встречается до 3 – 5% больных с такими изменениями и оценка ишемии по ЭКГ у них невозможна.

В прошлом у ХМ было еще одно ограничение – небольшое число регистрируемых отведений – только 2 или 3, тогда как при НП записывалось 12. Это снижало чувствительность на 25 – 30%. Современные холтеровские мониторы записывают 12 отведений и это ограничение снимается. Однако, во многих организациях ХМ проводится еще на старых аппаратах, что нужно учитывать при трактовке результатов.

Применяя мониторы 12 отведений и проинструктировав больного о необходимости нагрузок во время наблюдения можно получить чувствительность ХМ сравнимую с НП.

Результаты сравнения двух методов в группе больных (n – 220) верифицированной ИБС, стенокардией показаны на рисунке 3.

Можно видеть, что при наличии стенокардии покоя чувствительность ХМ выше чем у НП и добавление проб в схему обследования пациента её не повышает.

Рисунок 3. Чувствительность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб на велоэргометре у больных верифицированной ИБС.

При изолированной СН чувствительность методов оказалась равной (по 82%), но сочетание методов увеличило её до 88%. Наблюдались больные, которые при повседневных нагрузках не доходили до порога, а на НП достигали порогового уровня.

С другой стороны, были пациенты, у которых при НП не выявлялись изменения на ЭКГ, тогда как при более тяжелых приступах во время ХМ они появлялись. Таким образом, при СН целесообразна комбинация обоих методов.

Мы обязательно проводим НП больным, у которых при ХМ не возникли приступы СН.

Учитывая возможности различных методов функциональной диагностики можно предложить следующий диагностический алгоритм для подтверждения диагноза ИБС:

  • Если у больного есть ЭКГ-признаки, могущие маскировать ишемические изменения – обследование начинается с проведения стрессэхокардиографии или изотопных методов, если нет – то с ХМ,
  • Если выявлены специфические для ишемии миокарда изменения ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования – то оценивается их сочетание с болями, если нет – то проводятся провокационные пробы при СН или многосуточное мониторирование при стенокардии покоя,
  • Если изменения ЭКГ при ХМ не выявлены, то при наличии противопоказаний к НП проводится ишемический тест, при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия или тредмил-тест,
  • Если при ХМ или НП наблюдается сочетание ЭКГ-признаков ишемии миокарда с болями – диагноз подтвержден, если нет – то диагноз подтверждается при стрессэхокардиографии или с помощью изотопных методов.

Основные моменты данного алгоритма обоснованы ранее, но наверное, стоит пояснить пункт о сочетании изменений ЭКГ с болями. Дело в том, что специфичность типичных изменений ЭКГ довольно высока – порядка 80 % (цифра в медицине очень хорошая).

Но если эти изменения ничем более не подтверждаются, то вероятность неправильного диагноза все-таки составляет около 20%, что неприемлемо. Поэтому ишемическую природу изменений ЭКГ необходимо подтвердить другими методами.

Если же они сочетаются с типичным приступом стенокардии, специфичность которого приближается к 75%, то сочетание этих двух независимых признаков даст нам 95% уверенность в правильности диагноза.

Таким образом, методы современной функциональной диагностики позволяют врачу почти во всех случаях объективно подтвердить диагноз ИБС, стенокардии.

При правильном выборе последовательности применения методов и их организации такое обследование не занимает много времени и не очень обременительно для пациента.

Конечно, методы функциональной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, его патогенез, определить прогноз, правильно выбирать тактику лечения и контролировать его эффективность и безопасность, но это тема уже другой статьи.

Литература:

  1. Norman J. Holter. New Method for Heart Studies: Continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical \\ .-SCIENCE, 1961, V. 134. р. 1214
  2. Алмазов В.А., Ермилов Л.М., Кулешова Э.В. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и врачебной тактики.\\ Кардиология., 1984, Т. 24, N 10, с. 5.
  3. Prinzmetal M., Kennemer R. Angina pectoris: A variant form pectoris: Preunary report\\ Amer.J.Med., 1959, V. 27. p. 375.
  4. Stern S., Trivoni D. Early detection of silent ischaemicheart diseases by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects\\ Brit/ Heart J., 1974, V.36, p. 481.

Источник: https://www.incart.ru/publish/learning-aids/diagnostika-ishemicheskoj-bolezni-serdcza/

Диагностика ишемической болезни сердца

Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца

болезни сердца

Комплексные мероприятия, направленные на определение ишемической болезни сердца, включают следующее:

  • первичный медицинский осмотр у терапевта,
  • осмотр у кардиолога,
  • электрокардиография (ЭКГ),
  • эхокардиография,
  • лабораторные исследования,
  • функциональные пробы,
  • прочие инструментальные методы.

Медицинский осмотр пациента, в свою очередь, состоит из трех этапов: опрос пациента для определения группы риска (причины ишемической болезни сердца), систематизация жалоб пациента (выявление симптомов ишемической болезни сердца) и физикальное исследование.

Естественно, что диагностика на самых ранних стадиях дает возможность более эффективно (быстрее и с минимальными потерями) справиться с заболеванием.

Полная информация относительно всех факторов риска как неизменяемых (половая принадлежность, возрастной фактор, наследственная предрасположенность), так и изменяемых (никотиновая зависимость, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертония, некоторые хронические заболевания и др.

) позволяет врачу более полно оценить картину либо приближающейся, либо уже существующей болезни. На данном этапе врачу также важно будет знать о препаратах, которые пациент принимает (или принимал) на протяжении длительного периода времени.

При медицинском осмотре очень важно, чтобы пациент максимально полно донес до врача все симптомы, которые у него наблюдаются (боли, сбой сердечного ритма, сильное сердцебиение, одышка, головокружение, слабость и пр.), также их характер, особенности и продолжительность.

Физикальное исследование

Это контактный осмотр пациента лечащим врачом включающий прослушивание фонендоскопом, пальпация и простукивание определенных участков тела.

Физикальное исследование позволяет выявить шумы в сердце, отеки, аритмию и др.

Если медицинский осмотр пациента дает основание подозревать у пациента ишемическую болезнь сердца, то назначается электрокардиография или эхокардиография и лабораторные исследования.

Электрокардиография (ЭКГ). Исследование ЭКГ абсолютно безболезненный, быстрый (длительностью всего несколько минут) и совершенно безопасный метод оценки функционирования сердечной мышцы. ЭКГ позволяет обнаружить и оценить все отклонения и подтвердить диагноз ишемическая болезнь сердца.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Полная диагностика сердечной мышцы посредством ультразвука. Данное исследование дает возможность в полной мере оценить мягкие ткани сердечной мышцы (толщину сердца, объем полостей, состояние тканей, состояние сердечных клапанов, активность миокарда), все изменения, происходящие в ней.

Данное обследование совершенно безболезненно и не имеет противопоказаний. В определенных случаях пациентам показана стрессЭхоКГ. Для этого больному устанавливается определенная нагрузка (стресс) после чего производятся все необходимые наблюдения на аппарате.

Нагрузка (стресс) может быть самого различного вида – физическое напряжение, принятие пациентом определенного медицинского препарата и др.

Функциональные пробы

Суть данного метода заключается в том, что пациент, выполняя определенные физические упражнения, параллельно проходит исследование на ЭКГ, который, в свою очередь, фиксирует все необходимые параметры, которые позволяют врачу выявить имеющиеся отклонения. Физические нагрузки подбираются пациенту в индивидуальном порядке и могут быть следующего характера: передвижение в виде ходьбы на определенную дистанцию, восхождение по лестнице, пробежка на беговой дорожке, езда на велотренажере и др.

Другие методы

К прочим инструментальным методам диагностики ишемической болезни сердца относятся холтеровское мониторирование ЭКГ, внутрипищеводная ЭКГ, ангиография и КТ-ангиография коронарных артерий.

Холтеровское мониторирование производится с использованием специального аппарата – холтеровского монитора. Данное приспособление, прикрепленное к пациенту, в течение суток фиксирует все показания сердечной мышцы.

Пациент во время исследования на аппарате занимается своими повседневными делами, параллельно производя записи своих действий, ощущений и общего состояния.

Данное исследование дает возможность лечащему врачу оценить работу сердечной мышцы во времени, понять причины возникновения перебоев в сердечной мышце, рассмотреть все факторы, имеющие отношение к проблеме с сердечной мышцей.

Внутрипищеводная ЭКГ. Такой метод исследования производится путем введения в пищевод активного электрода. Благодаря данному приспособлению появляется возможность с максимальной степень достоверности оценить активность предсердий и атриовентрикулярного соединения, а также обнаружить другие очаги возбуждения.

Ангиография и КТ-ангиография коронарных артерий. Данный метод исследования применяется, если пациенту показана операция на сердечной мышце. Метод основан на рентгеноскопии. Исследование производится путем введения контрастной жидкости в русло сердечной мышцы, после чего производятся рентгеновские снимки.

Необходимое обследование при ИБС

Диагностика ишемической болезни сердца дело отнюдь непростое и постановка правильного диагноза во многих случаях зависит от квалификации и опытности кардиолога, который должен изучить результаты проведенного обследования и тщательно изучить анамнез (историю болезни) пациента.

Бывают случаи, когда даже опытные врачи-кардиологи ставят неверный диагноз, чаще всего встречается гипердиагностика ИБС – т.е. врач ставит диагноз ИБС. когда ишемия, собственно, отсутствует. В основном это происходит с пациентами, у которых наблюдаются “пограничные” симптомы и признаки ишемии миокарда.

Напомню, что мне, на основании нескольких холтеровских обследований, моих жалоб на периодически присутствующий дискомфорт в груди и учитывая повышеный уровень холестерина в крови, тоже поставили диагноз ИБС. который впоследствии не подтвердился.

Хотя в моём случае развитие ишемической болезни сердца – это только вопрос времени (наличие атеросклеротических бляшек в коронарных и сонных артериях подтверждено обследованиями). Всё будет зависить от того, как быстро будет прогрессировать атеросклероз.

Теме атеросклероза, как главной угрозе прежде всего для сердечно-сосудистой системы человека я посвящу немало времени, но чуть позже. Сейчас немного о диагностике ишемической болезни сердца и об обследованиях, которые необходимо пройти.

Как и практически при любом заболевании вам понадобится сдать анализ крови. Сдается так называемый “сердечный профиль”: определяется уровень холестерина и сахара в крови, а также ферменты. которые появляются в крови при инфаркте и нестабильной стенокардии.

Обязательным условием является ЭКГ -обследование. электрокардиограмма в состоянии покоя – это запись электрической активности сердца, по ней можно определить степень кислородного голодания сердца (ишемию) и вероятность сердечного приступа. Часто у пациентов с заболеваниями коронарной артерии и стенокардией ЭКГ покоя не показывает никаких отклонений.

Более точную картину кардиолог может увидеть с помощью холтеровского мониторирования. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (Холтер) — это длительная, чаще суточная регистрация ЭКГ. которая проводится в автономном режиме в стационаре или амбулаторно.

При этом условия проведения обследования должны быть максимально приближены к повседневной жизни пациента, как в состоянии покоя, так и во время разнообразных физических и психологических нагрузок. Это позволяет зарегистрировать не только симптомы ИБС.

но и условия, причины их возникновения (в покое, при нагрузке).

Последнее условие особенно важно для обследования больных с приступами стенокардии напряжения, поэтому особенно важно во время мониторирования “дать организму нагрузку” в виде быстрой ходьбы, подъема по лестнице или приседаний.

Наиболее точно порог возникновения стенокардии можно определить с помощью нагрузочных тестов.

Велоэргометрия ( ВЭМ ) или тредмилл-тест (беговая дорожка) являются хорошим скрининговым тестом для пациентов с некоторой вероятностью возникновения ишемической болезни сердца ( ИБС ) и нормальной ЭКГ в состоянии покоя.

Эта электрокардиограмма, снятая во время выполнения физических упражнений (стресс-тест), в 60-70% случаев достоверна при диагностике ишемической болезни сердца.

Обязательным условием является и ультразвуковое исследование ( УЗИ ) сердца.

Еще одной эффективной и точной методикой определения ишемической болезни сердца является сочетание эхокардиограммы (ультразвуковая кардиография) со стресс-тестом.

При наличии существенной блокировки, мышца сердца, питаемая от этой артерии, не будет сокращаться, так же, как и вся остальная сердечная мышца.

Результаты стресс-эхокардиограммы и стресс-теста с использованием таллия точны в выявлении ИБС в 80 – 85% случаев.

Наиболее информативным на сегодняшний день считается сцинтиграфия миокарда. сцинтиграфия ( ОЭКТ ) миокарда – это метод, основанный на введение в организм пациента радиофармпрепаратов ( РФП ), тропных к неповрежденным кардиомиоцитам (клеткам сердечной мышцы).

Введение РФП проводится в состоянии покоя и на фоне выполнения велоэргометрии или тредмил-теста. В дальнейшем, через 30-45 минут после введения РФП. проводится однофотонная эмиссионная компьютерная томография ( ОЭКТ ) миокарда.

В результате исследования, посредством качественного и количественного анализа срезов, полярных карт и трехмерных реконструкций происходит оценка кровоснабжения и сократительной способности миокарда.

В результате исследования проводится диагностика перенесенного инфаркта миокарда, преходящей ишемии, обусловленной поражением коронарных артерий сердца, наличия гибернированного и жизнеспособного миокарда. Также может проводить дифференциальный диагноз между ишемическим и неишемическим поражением миокарда.

Симптомы ишемической болезни сердца врачи называют неспецифическими. Это значит, что симптом может быть вызван и множеством других причин, некоторые из которых вообще не имеют отношения к сердцу.

Вообще, во время обследований по поводу ишемии миокарда я узнал много нового и интересного об этой болезни. Например тот факт, что первым симптомом ИБС может быть инфаркт миокарда или вообще внезапная сердечная смерть.

Как это можеть быть? Вот так, на ровном месте? Не совсем на ровном, если разобраться. ИБС может себя никак не проявлять по причине малых физических нагрузок в повседневной жизни.

Но если вдруг больному придется испытать физическое напряжение или стресс (а стресс приводит к тахикардии и повышенному потреблению сердцем кислорода), то на этом фоне ишемия обязательно себя проявит и вполне возможно что довольно ощутимо.

Вот почему важно при появлении симптомов, характерных для ишемической болезни сердца. пусть даже незначительных, не откладывать визит к кардиологу и обязательно пройти полное обследование. В этом деле, как говорится, “лучше перебдеть, чем недобдеть”. Пусть лучше у вас ничего не найдут, чем, не дай Бог, в следующий раз увезут сразу в отделение интенсивной терапии.

У меня все началось неожиданно. Я уже говорил, что признаки ИБС у меня появились в результате холтеровского исследования в виде депрессии сегмента ST (характерное для ишемии отклонение на ЭКГ ). Позже я повторил холтер неоднократно. И на всех исследованиях одна и та же картина – “пограничная” депрессия ST.

Учитывая повышенный уровень холестерина в крови, курение на протяжении 20 лет и прочие “заслуги”, мой знакомый врач-диагност сразу заподозрил наличие ИБС. Я прошел нагрузочные пробы – результат отрицательный. По его рекомендации я лег на обследование в областное отделение кардиологии, где повторил все исследования.

Результат – диагноз ишемическая болезнь сердца остался под вопросом. Кардиолог мне порекомендовал пройти компьютерную ангиографию коронарных артерий, чтобы установить наличие стеноза в артериях. Я съездил в столицу и прошел это обследование. Результат – атеросклеротическая бляшка 35% в огибающей ветви правой коронарной артерии.

Бляшка такой величины не оказывает существенного влияния на кровоток и не ограничивает потребность миокарда в кислороде при нагрузках (значащими считаются бляшки от 60% перекрытия диаметра сосуда), но с этого момента я понял, что моя ишемия “не за горами” и все зависит от того, как быстро будет уменьшаться просвет моих артерий в месте образования стеноза.

Чтобы убедиться что на данный момент у меня пока нет ишемии миокарда, что все клетки моей сердечной мышцы живы и нормально функционируют я прошел сцинтиграфию, которая может показать не только наличие ИБС.

но и степень поражения клеток миокарда. Результат исследования отрицательный, т.е. ишемия пока отсутвует. Эти два серьезных обследования очень помогли мне в неравной борьбе с кардионеврозом.

но в тоже время оставили открытым самый важный вопрос: А что же дальше?

А дальше надо все силы бросить на борьбу с атеросклерозом, который, к сожалению, вылечить уже не удастся, но замедлить его течение все же можно. Прежде всего здоровым образом жизни, правильным питанием и тренировкой сосудов. Собственно, этой теме и посвящен мой блог

Источник: https://heal-cardio.com/2016/05/10/diagnostika-ishemicheskoj-bolezni-serdca/

Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца

Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца

Под таким заболеванием, как ишемическая болезнь сердца скрывается целый ряд болезней, имеющих одну основную причину под названием атеросклероз сосудов.

Если раньше больное сердце считалось болезнью пожилых, то теперь ишемическая болезнь и инфаркт миокарда все чаще не обходят стороной людей молодого и среднего возраста. Сказываются экологические проблемы, современный малоподвижный образ жизни, богатый жирами рацион, наследственная предрасположенность и тяга к курению.

Ишемическая болезнь чаще всего сочетается с гипертонией, нарушениями сердечного ритма, недостаточностью мозгового кровообращения и сердечной недостаточностью.

Одним из методов определения работы сердца при ишемической болезни является ультразвуковая диагностика. Ее применяют совместно с электрокардиографией и нагрузочными тестами.

УЗИ сердца применяется в медицинской практике уже много лет. Современная УЗИ-аппаратура позволяет увидеть структуру сердца, кардиолог может оценить состояние сосудов и кровотока, благодаря ультразвуковой допплерографии. На экране монитора врач видит состояние стенки и клапанов сердца.

При ишемической болезни, а также после инфаркта миокарда ультразвуковое исследование помогает выявить сердечную недостаточность. Если же ишемическая болезнь выявлена на ранней стадии, то ультразвуковое обследование помогает назначить лечение, предотвращающее дальнейшее прогрессирование болезни, вызывающее повреждение сердечной мышцы.

В последние годы большую популярность приобрело такое ультразвуковое исследование сердца, как эхокардиография. Оно дает возможность исследовать акустические особенности работающего сердца. Это особенно важно при ишемической болезни, врач может выявить степень нарушения функции сердца, состояние сердечных клапанов и изменение размеров полостей сердца.

Дело в том, что у некоторых больных сбои в работе сердечной мышцы (миокарда) невозможно определить, когда человек находится в состоянии покоя. Подобные нарушения обычно возникают только в случаях повышенной нагрузки на сердце.

Для уточнения диагноза врачам приходится применять метод стресс-эхокардиографии. Это методика УЗИ сердца, при которой выявляется ишемия миокарда, вызванная определенной физической нагрузкой или применением некоторых препаратов.

Эти факторы называются стресс-агентами.

Не надо забывать, что любое заболевание намного легче вылечить, если оно обнаружено на самой ранней стадии. Именно поэтому при первых же признаках боли в сердце и слабости, а также при одышке, головокружении, учащенном сердцебиении и других признаках, вызывающих опасения, надо срочно обратиться к врачу и пройти обследование.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца.

(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)

1.Основные области применения эхокардиографии в диагностике ИБС и ее осложнений.

2.Оценка локальной сократимости.

3.Варианты стенокардии и инфаркта миокарда и их ультразвуковая диагностика.

4.Осложнения инфаркта миокарда и их ультразвуковая диагностика.

5.Инфаркт миокарда правого желудочка и его ультразвуковая диагностика.

1. Основные области применения эхокардиографии в диагностике ИБС и ее осложнений:

· оценка глобальной сократимости миокарда левого и правого желудочков;

· оценка локальной сократимости миокарда;

· оценка диастолической функции левого желудочка;

· диагностика осложнений ИБС.

2. Оценка локальной сократимости.

нормокинез, гипокинез (диффузный и локальный), акинез, дискинез, асинергия.

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Ограничение движения стенки миокарда является критерием ишемии.

Изменение систолического утолщения миокарда.

Несколько вариантов деления миокарда на сегменты.

Левый тип кровоснабжения.

Правый тип кровоснабжения.

Промежуточный тип кровоснабжения.

Индекс нарушения локальной сократимости.

3. Варианты стенокардии и инфаркта миокарда и их ультразвуковая диагностика.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда.

Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда.

Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда.

4. Осложнения инфаркта миокарда:

Тромбоз полости левого желудочка при инфаркте миокарда.

Разрыв межжелудочковой перегородки.

5. Инфаркт миокарда правого желудочка и его ультразвуковая диагностика.

· дилатация правого желудочка;

· наличие зоны нарушения локальной сократимости стенки правого желудочка;

· уменьшение подвижности основания правого желудочка;

· парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;

· дилатация нижней полой вены и ее полнокровие и др.

1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.

2. Абдулаев Р.Я. с соавт. Атлас ультразвуковой диагностики. Харьков, Том 1,2, 1993.

3. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная эхокардиография. Харьков, 1998.

4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.

5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.

6. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца : Руководства для врачей. — М. : Берег, 1999. — 160 с.

7. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство для врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Берег, 2000. — 184 с.

8. Инструментальные методы исследования в кардиологии : Руководство / Под ред. Г.И. Сидоренко. — Мн., 1994. — 270 с.

9. Инькова А.Н. Ишемическая болезнь сердца. — Росстов-на-Дону : Феникс, 2000. -96 с. — (Сер. «Медицина для вас»).

10. Кардиомиопатии и миокардиты / П.Х.Джанашия, В.А.Круглов, В.А.Назаренко, С.А.Николенко. — М. : РГМУ, 2000. — 112 с.

11. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца: Руководство для врачей. — М.: Универсум Паблишинг, 2001. — 463 с.

12. Полонецкий Л.З., Мирончик В.В., Полонецкий И.Л. Инфаркт миокарда: Диагностика и лечение: Пособие для врачей. — Мн.: Парадокс, 1999. — 61 с.

13. Руководство по кардиологии / Под ред. Н.А. Манака. — Мн.: Беларусь, 2003. — 624 с.

14. Сытый В.П. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых / В.П. Сытый. — Мн., 2003. — 152 с.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Главный клинический госпиталь МВД России, Москва.

Несмотря на успехи в развитии кардиологии, применении современных методов инвазивных и неинвазивных исследований, смертность от ИБС занимает первое место в общей летальности от сердечно-сосудистых заболеваний [1].

За последние 30 лет в России отмечается рост коэффициента смертности от ИБС в группе мужчин от 35 до 45 лет — наиболее трудоспособной части населения [1].

Только в Европе ежегодно регистрируется около 500000 летальных исходов от ишемической болезни сердца [2].

Эхокардиография – наиболее распространенный метод лучевой диагностики ИБС, используемый в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения России.

Диагностическая ценность стандартных методов эхокардиографии (ТТЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ) в выявлении стенозирующего атеросклероза коронарных артерий неоднозначна, учитывая различные доступы и методические подходы выявления [3,4,5,6,].

Ранняя диагностика ишемической болезни сердца, особенно ее безболевых вариантов, с атипичной ЭКГ динамикой, исходными изменениями электрокардиограммы, обусловленными наличием блокады левой ножки пучка Гиса, синдрома WPW и др. – один из путей снижения смертности от ИБС [7,8].

Дополнительные трудности диагностики ИБС создают имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, искусственный водитель ритма, сочетанная патология (аневризма аорты), перенесенные операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и баллонной ангиопластики [9,10.].

Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране так и в США включают проведение ультразвукового исследования сердца перед выполнением селективной коронароангиографии [2,10,11,12,13]. Изучение места и роли стандартных методов ультразвукового исследования сердца в диагностике ИБС и легло в основу данного исследования.

Материал и методы. В исследование включены 133 пациента (108 мужчин и 25 женщины) в возрасте от 37 до 66 лет.

В первой группе у 54 пациентов первой манифестацией ИБС явился инфаркт миокарда, подтвержденный данными клинико-инструментальных и лабораторных исследований, включая данные ТТЭхоКГ у 47 пациентов, ЧПЭхоКГ у 7 больных, коронароангиографии у всех больных.

Всем 79 пациентам второй группы с подозрением на наличие ИБС выполнена стандартная ЭКГ, велоэргометрия, ТТЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, стресс — ЭхоКГ, коронароангиография.

Трансторакальная эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson, США) векторным мультичастотным датчиком V 2,5 — 3,5 MHz в В и М режимах визуализации из парастернальной позиции по длинной и короткой оси, апикальной 4 –х камерной и 2-х камерной позиции.

Чреспищеводная эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson, США) мультиплановым чреспищеводным мультичастотным датчиком ТЕЕ 5,0 — 7,0 MHz в В режиме визуализации в поперечном и продольном сечениях на уровне основания сердца для визуализации коронарных артерий, 4-х и 2-х камерных сечениях сердца, трансгастральных сечениях левого желудочка по длинной и короткой осям.

В качестве стресс агентов использовался дипиридамол + ЧПЭСП (у 27 пациентов), дипиридамол + добутамин (у 21 больного), дипиридамол + ПВЭМ (у 31 обследованного). За 12 часов до исследования отменялись продукты, содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола).

Дипиридамол вводился внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение двух минут с перерывом на 2 минуты. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии продолжена внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение двух минут [16].

Последующий тест с ЧПЭСП, добутамином или ПВЭМ проводился при отрицательном или сомнительном результате стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг тела пациента [16,17,19]. Добутамин вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу введения [13].

Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг ЭКГ на экране аппарата MAC 5000, GE, США, по окончании каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Артериальное давление измерялось по окончании каждой ступени нагрузки.

Проба доводилась до диагностических критериев (горизонтальная депрессия сегмента или косовосходящая депрессия сегмента ST ³ 2,0 мм в отведениях V4-6). Выполнение двумерной эхокардиографии проводилось на каждом этапе комбинированной пробы.

Комбинированный стресс-ЭхоКГ тест прекращался при отказе пациента от дальнейшего его проведения, появлении нарушений ритма и проводимости, препятствующих его дальнейшему проведению вне зависимости от его диагностической значимости, снижении или превышении допустимых пределов артериального давления.

Селективная коронарография проводились на ангиокардиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех случаях коронарография выполнялись трансфеморальным доступом с раздельной катетеризацией левой и правой коронарных артерий в стандартных ангиографических проекциях.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS 13,0. Различия считали достоверными при уровне значимости p 85,0 % инфаркт – зависимой артерии у всех больных, у 14 пациентов выявлены стенозы 50,0 %-75,0 % инфаркт — независимой артерии.

Результаты обследования пациентов второй группы приведены в таблице 2.

Во второй группе ТТЭхоКГ выявила преходящие нарушения локальной сократимости у 6 больных, ЧПЭхоКГ позволила визуализировать поражение проксимальных отделов коронарных артерий у 48 пациентов, Стресс–ЭхоКГ — предположить поражение коронарных артерий у 65 больных, коронароангиография не выявила поражения коронарных артерий у 16 пациентов.

В первой группе пациентов чувствительность ТТЭхоКГ составила 100 %, чувствительность ЧПЭхоКГ – 71,4%. Чувствительность ТТЭхоКГ в выявлении многососудистого поражения составила – 64,3 %.

Во второй группе — чувствительность ТТЭхоКГ составила 8,4%, специфичность – 100%, для ЧПЭхоКГ соответственно 67,6 % и 51,6 %, для стресс – ЭхоКГ 96,8 % и 88,95 % соответственно.

Аналогичные данные получены и другими исследователями, что подтверждает процентное соотношение основных показателей диагностической ценности различных методов ультразвукового исследования сердца применительно к ограниченной группе пациентов [7,9,18,19,20].

1. Низкая чувствительность трансторакальной эхокардиографии в покое в диагностике ИБС обусловлена редким возникновением преходящей ишемии миокарда во время выполнения исследования, лимитированного во времени.

2. Средние показатели чувствительности и специфичности чреспищеводной эхокардиографии объясняются визуализацией лишь 2-3 см проксимальных отделов коронарных артерий.

3. Высокие показатели чувствительности и специфичности стресс – эхокардиографии позволяют рекомендовать ее для формирования групп пациентов, подлежащих проведению коронароангиографии.

Прогноз поражения коронарных артерий у больных 1 группы по данным ультразвукового исследования в сравнении с данными КАГ. Таблица 1.

Источник: https://serdce-moe.ru/zabolevaniya/ibs/ultrazvukovaya-diagnostika-ishemicheskoj-bolezni-serdtsa

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий