Стеноз легочных вен при рча

Врожденный стеноз легочных вен / каталог заболеваний

Стеноз легочных вен при рча
 

О врожденном стенозе легочных вен впервые сообщил R. Reje в 1951 г. К настоящему времени описано 40 подобных случаев [Mortenson W., Lundstrom N., 1974; Sade R. et al., 1974; Cullen S. et al., 1994].

Патологическая анатомия.

Возникновение порока связывают с нарушением процесса абсорбции общей легочной вены на поздней стадии эмбрионального периода, что сопровождается атрезией или стенозом одной или нескольких легочных вен [Sade R.

et al., 1974]. Чаще встречается стеноз вен только одного легкого, причем иногда в виде поражения одной легочной вены. Реже наблюдается стеноз всех легочных вен или атрезия (стеноз) трех из четырех легочных вен.

Морфологические формы стеноза различны: диафрагма в просвете вены у места ее впадения в левое предсердие или проксимальнее последнего, атрезия внелегочного отдела вены, локальный стеноз вены, полная атрезия вне- и внутриле-гочного сегментов вены [Snellen Н.

et al., 1968; Sade R. et al., 1974]. Все виды стеноза могут сочетаться у одного и того же больного, причем иногда степень стеноза усугубляется присоединяющимся тромбозом вены [Bernstein J. et al., 1959; Contius G. et al., 1967; Mortenson W., Lundstrom N., 1974].

При гистологическом исследовании вен выявляют утолщение интимы вследствие разрастания фиброзной ткани [Edwards J., I960]. Диафрагма в просвете вены может быть образована переплетением мышечных волокон соединительной и фиброзной ткани [Kawashima Y. et al., 1971 ]. В случае гипоплазии легочной вены она имеет вид фиброзного тяжа [Andrews E., 1957 ].

Нередко стеноз легочных вен сочетался с такими ВПС и сосудов, как: ОАП [Emslie-Smith D. et al., 1955 ], коарк-тация аорты [Nakib А. et al., 1957 ], гипоплазия и атрезия легочных артерий [Sade R. et al., 1974], гипоплазия левого сердца [Edwards J.

, I960], атрезия трехстворчатого клапана [Andrews E., 1957], дефекты перегородок сердца [Алекси-Месхишвили В. В., 1977], полная форма открытого предсердно-желудочкового канала [Edwards J., I960], полная и корригированная транспозиция аорты и легочной артерии [Becker А. et al.

, 1970; Vogel M. et al., 1984].

Гемодинамика.

В период внутриутробной жизни в легкие поступает лишь одна десятая крови, выбрасываемой из правого желудочка сердца, что не сопровождается нарушением ее оттока из легочных вен. После рождения увеличение кровотока в малом круге кровообращения сопровождается повышением легочного капиллярного давления, легочной гипертензией и застоем в легких.

Клиническая картина

При изолированном стенозе легочных вен характеризуется признаками застоя в малом круге кровообращения. Наблюдаются одышка, частые респираторные заболевания, дыхательная недостаточность, иногда кровохарканье [Binet J. et al., 1972; Cullen S. et al., 1994].

Нередко эти симптомы расценивают как проявление хронической пневмонии [Mortenson W., Lundstrom N., 1974]. Цианоз наблюдается лишь при тяжелой недостаточности кровообращения и высокой легочной гипертензии [Kawashima Y. et al., 1971 ]. Наличие сопутствующих ВПС может значительно влиять на течение заболевания.

Впервые прижизненная диагностика изолированного стеноза легочных вен проведена Bouchard и соавт. (1972).

Данные аускультации неспецифичны. У больных с легочной гипертензией отмечают усиление легочного компонента II тона и систолический щелчок изгнания.

При электрокардиографическом исследовании выявляют признаки гипертрофии правого желудочка и увеличение правого предсердия, зависящие от степени легочной гипертензии [Binet J. et al., 1972 ].

Характерным рентгенологическим признаком порока следует считать проявления застоя в малом круге кровообращения при нормальных размерах левого предсердия, указывающие на причину заболевания [Mortenson W., Lundstrom N., 1974]. Степень увеличения правого желудочка зависит от выраженности легочной гипертензии.

Катетеризация полостей сердца и сосудов позволяет установить точный диагноз еще до ангиокардиографического исследования. Целесообразно одновременно определять давление в легочных капиллярах и левом предсердии.

Градиент давления между легочными капиллярами и левым предсердием может быть лишь у больного со стенозом легочных вен, трехпредсердным сердцем, опухолями левого предсердия и ПАДЛВ обструктивного характера [Mortenson W., Lundstrom N., 1974].

Легочно-капиллярное давление обычно выше на пораженной стороне, хотя всегда повышено и в другом легком [Binet J. et al., 1972].

При ангиокардиографии следует вводить контрастное вещество в легочный ствол либо в соответствующую ветвь легочной артерии.

При этом выявляется задержка контрастного вещества в пораженном легком, сосудистый рисунок которого может напоминать «мертвое дерево» [Binet J. et al., 1972; Sade R. et al., 1974].

Место сужения иногда не выявляется в связи с наложением на него тени контрастиро-ванного левого предсердия.

Дифференциальный диагноз

Проводят с заболеваниями, сопровождающимися повышением легочного капиллярного давления: пороками митрального клапана, опухолями левого предсердия, приобретенным стенозом легочных вен, трех-предсердным сердцем.

Диагноз порока при наличии сопутствующих ВПС затруднен и представляет большую сложность из-за отсутствия типичных клинических признаков и тяжести нарушения гемодинамики.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Большинство больных умирают в раннем возрасте даже при наличии стеноза лишь одной легочной вены в результате частых пневмоний и сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение

Показано всем больным с установленным диагнозом [Sade R. et al., 1974 ].

Операция направлена на устранение сужения и создание адекватного сообщения легочной вены с левым предсердием. Доступ к легочным венам и необходимость применения ИК зависят от локализации поражения и наличия сопутствующих ВПС.

Впервые об успешной коррекции порока сообщили Y. Kawashima и соавт. в 1971 г. Сужение легочных вен было установлено во время операции, предпринятой по поводу ДМПП и ДМЖП.

Иссечена диафрагма в просвете правой верхней легочной вены, расширена суженная левая общая легочная вена и закрыты дефекты в перегородках.

У двух других успешно оперированных больных суженные легочные вены расширены заплатой из перикарда [Binet J. et al., 1972; Park S.etal, 1973 ].

В случаях, когда не удается установить адекватный венозный дренаж в результате внутрилегочной локализации сужения, R. Sade и соавт. (1974) рекомендуют производить резекцию пораженного участка легкого, так как даже после перевязки   соответствующей   легочной   артерии   может прогрессировать легочная гипертензия вследствие сохраненного коллатерального бронхиального кровотока.

В отдаленные сроки у пациентов с полностью устраненным стенозом наблюдали улучшение общего состояния, уменьшение явлений застоя в малом круге кровообращения и снижение давления в легочной артерии [Kawashima Y. et al., 1971; Binet J. et al., 1972; Park S. et al., 1973 ].

В случаях, если стеноз не удалось устранить полностью, легочная гипертензия и застой в малом круге кровообращения прогрессируют [Vogel M. et al., 1984 ]. Попытки коррекции стеноза легочных вен с помощью интраоперационной имплантации стента оказались безуспешными, и больные умерли после операции вследствие прогрессирующей легочной недостаточности [Cullen S. et al., 1994 ].

Источник: http://www.medicus.ru/handbook/disease/vrozhdennyj-stenoz-legochnyh-ven.phtml

Катетерная абляция левого предсердия (РЧА ЛП) | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция

Стеноз легочных вен при рча

Катетерная абляция левого предсердия (РЧА ЛП)

Катетерная абляция левого предсердия (РЧА ЛП) – хирургическое катетерное вмешательство, с использованием специальных катетеров, пукнционно введенных в полость сердца через сосуды, и радиочастотной энергии, направленное на устранение фибрилляции предсердий (ФП) или мерцательной аритмии.

Целью разработки методов абляции было «излечение» ФП (в определенных выборках пациентов).

Результаты длительного наблюдения пациентов после операции РЧА ЛП свидетельствуют о том, что после абляции синусовый ритм более стойкий, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы развиваются нередко.

Показания

РЧА ЛП показана пациентам, у которых симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающие себя средства для контроля частоты сердечных сокращений и ритма. При оценке целесообразности абляции следует принимать во внимание следующие факты:

1. Стадия заболевания предсердий (тип ФП, размер левого предсердия, анамнез аритмии).2. Наличие и тяжесть основного заболевания сердца.3. Возможные альтернативы (антиаритмические средства, контроль частоты сердечных сокращений).

4. Предпочтения пациента.

Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опыт врача, производящего процедуру. В опубликованных исследованиях абляция практически всегда проводилась высоко квалифицированным специалистами, работающими в специализированных лечебных учреждениях.

РЧА ЛП у пациентов с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца:

– высокая вероятность контроля ритма («излечение» ФП);– относительная безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом);

– абляция может рассматриваться как метод лечения первой линии у некоторых пациентов.

РЧА ЛП у пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП, не страдающих серьезным органическим заболеванием сердца:

– окончательная стратегия лечения и коэффициент польза/риск катетерной абляции окончательно не установлены;
– возможны распространенная или повторная абляция.

РЧА ЛП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца:

– перед абляцией рекомендуется проводить антиаритмическую терапию.– добиться эффективной абляции труднее.

– основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией.

Обследование перед РЧА ЛП.

Перед абляцией всем пациентам следует провести ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мониторирование, а также эхокардиографию для исключения органического заболевания сердца.

Дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) – ангиография сердца, позволяют изучить трехмерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсердий.

Чреспищеводная эхокардиография с целью исключения тромбоза левого предсердия (чаще всего в ушка), чтобы снизить риск тромбоэмболических осложнений во время абляции. Между чреспищеводной эхокардиографией и процедурой (рекомендуемое время ≤48 ч). Целесообразно проводить адекватную антикоагуляцию.

Методика операции РЧА ЛП.

В устья легочных вен или в область левого предсердия вокруг одной или нескольких легочных вен вводят циркулярный картирующий катетер, с помощью которого производится сегментарная абляция соединяющих волокон. Характерный потенциал в легочных венах определяется также при наличии синусового ритма, поэтому процедура абляции может быть выполнена, как при продолжающейся ФП, так и при нормальном синусовом ритме.

Как подготовиться к РЧА ЛП, о технике операции РЧА сердца подробнее.

Причинами рецидивов ФП могут быть как восстановление проведения возбуждения между предсердием и легочными венами, так и очаги триггерной активности при более дистальной изоляции легочных вен.

Несмотря на устранение триггеров ФП, большинству пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП может потребоваться дополнительная модификация субстрата. Концептуальной основой этого подхода является теория множественных мелких волн. Пациентам проводят линейную абляцию, чтобы предупредить появление очагов циркуляции возбуждения.

Изучались различные конфигурации линейной абляции, однако выбор соответствующей линии у конкретного пациента остается трудной задачей. Чтобы добиться полной блокады проведения, линейная абляция должна быть трансмуральной, однако обеспечить такую абляцию часто сложно.

Осложнения

Осложнения при проведении РЧА ЛП можно разделить на 4 группы:

1. осложнения при катетерных манипуляциях: тромбоэмболия (0,93%) и инсульт (0,3%), образование предсердно-пищеводного свища (менее 1 %), перфорация сердца, тампонада (0,8%), повреждение митрального клапана сердца, повреждение диафрагмального нерва и пищевода;

2. осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов: артериовенозная фистула, гематома;

3. осложнения, обусловленные радиочастотным воздействием: стеноз/окклюзия легочной вены (в зависимости от места аблации по отношению к устью легочной вены, до 10% при фокальной аблации легочной вены, менее 5% при сегментарной аблации);

4. осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой.

Смертность от РЧА ЛП 0,7%.

Наблюдение пациентов после РЧА ЛП.

Антикоагуляция. Непосредственно после абляции применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно, чтобы создать «мост» к восстановлению антикоагуляции, которую продолжают по крайней мере в течение 3 месяцев, хотя некоторые центры не прерывают антикоагулянтную терапию во время вмешательства.

Целесообразность дальнейшей терапии пероральными антикоагулянтами оценивают с учетом риска инсульта. Отменять варфарин после аблzции обычно не рекомендуют пациентам с высоким риском инсульта, так как ФП – это хроническая и прогрессирующая аритмия.

Мониторирование рецидивов ФП. Методы оценки среднесрочных и долгосрочных результатов аблации ФП продолжают обсуждаться. Может быть достаточным контроль симптомов, купирование которых является основной целью абляции ФП.

Чтобы определить эффективность различных вмешательств и улучшить технику абляции, необходимо проводить систематическое стандартизированное мониторирование ЭКГ.

По мнению экспертов, пациента следует обследовать через 3 месяца после вмешательства, а затем каждые 6 месяцев в течение по крайней мере 2 лет. Истинная частота рецидивов будет значительно заниженной.

Результаты мета-анализа и рандомизированных исследований, в которых сравнивали РЧА ЛП и антиаритмические средства.

Хотя лекарственные средства остаются основой лечения ФП, в последние годы возрастает роль катетерной абляции. По данным недавно проведенного мета-анализа, эффективность катетерной абляции и антиаритмической терапии составила 77% и 52%, соответственно.

В нескольких проспективных многоцентровых исследованиях была подтверждена более высокая эффективность катетерной абляции по сравнению с антиаритмической терапией.

Многим пациентам проводили повторные вмешательства, что указывает на ограничения этого метода лечения.

Источник: http://heart-master.com/clinic/treatment/rfa_la/

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен при мерцательной аритмии

Стеноз легочных вен при рча
Последнее обновление статьи 29.04.

2019

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен — процедура использующаяся для устранения мерцательной аритмии, путем контролированного разрушения определенных участков сердечной мышцы током высокой частоты.

В различных источниках эта процедура имеет другие названия — «РЧА устьев легочных вен«, «абляция устьев легочных вен», «радиочастотная изоляция левого предсердия», все это одна и та же процедура.

Для возникновения мерцательной аритмии необходимы определенные предпосылки, например: зона сердечной мышцы, где электрический импульс мог бы двигаться по кругу.

Такие участки имеются в области клапанов, постинфарктных рубцов, а также крупных сосудов отходящих от сердца.

При наличии соответствующих условий электрический импульс может начать двигаться по замкнутому кругу создавая новы и новые участки электрической активности до тех пор, пока все предсердие не будет вовлечено в хаос.

В этом отношении, самой проблемной зоной является область впадения в левое предсердие легочных вен. Здесь образуется четыре, своеобразных кольца небольшой окружности, расположенных другом рядом с другом — идеальные условия для кругового движения импульса.

Радиочастотная изоляция устьев легочных вен позволяет нарушить электрическое сообщение между этими кольцами превращая здоровую ткани в рубцы.

Таким образом достигается изоляция этой проблемной зоны от остального сердца и теперь даже самый сильный электрический шторм в области легочных вен не сможет спровоцировать аритмию.

Как проводится процедура

катетеризационная лаборатория

Вмешательство проводится под местной анестезией в специальной комнате — катетеризационной лабораторией. Через крупную вену ноги, обычно в паху справа, вводят специальный катетер который достигает правого предсердия. Затем катетер подводится к межпредсердной перегородке и прокалывает ее насквозь.

Это совершенно безболезненно, хотя и звучит пугающе. Затем катетер снабженный множеством датчиков проникает в левое предсердие и осуществляется измерение электрической активности сердца в различных точках. Полученная информация обрабатывается компьютером с последующим формированием специальной навигационной карты.

На эту карту и будет ориентироваться врач в процессе изоляции.

Обычно процедура занимает около 2 часов. Далее катетер выводится из сердца и вены, место прокола в паху закрывается давящей повязкой, реже швом. Отверстие, которое делается внутри, сердца затягивается самостоятельно, а если этого не происходит, то его небольшие размеры никак не влияют на кровообращение. Пациент может быть выписан домой на следующие стуки.

Эффектность процедуры

Следует отметить, что на формирование рубцовой ткани обычно уходит несколько недель, и поэтому иногда эффект наступает не сразу. Бывает и наоборот — отек возникший как рекреация на травму лишь на время блокирует прохождение импульсов после процедуры, а после спадения отека исчезнувшая аритмия возникает вновь.

Учитывая, что зарождение аритмии может происходить не только в области впадения легочных вен, даже идеальное выполнение процедуры не дает 100% гарантии. Не говоря уже о том, что сердцу иногда удается построить мосты через вновь созданные рубцы.

Если говорить в цифрах, то шансы на успех равны 70-80%, что по медицинским меркам является очень даже не плохим показателем.

Осложнения

Если не брать во внимание все казуистические случаи, то главными осложнениями является непреднамеренный разрыв стенки предсердий с изливанием крови в околосердечную сумку — тампонада сердца. Это опасное осложнение требующее немедленного извлечения крови через дополнительный прокол грудной клетки.

Другим осложнением является кровотечение в области прокола вены в паху, особенно если случайно была задета артерия (они находятся очень близко к вене).

Наружное кровотечение не представляет серьезной проблемы, но если речь идет о внутреннем кровотечении, то ситуация может стать очень серьезной.

И хотя перечисленные осложнения встречаются относительно редко, один раз на 1000 процедур пациент обязательно должен быть об этом информирован.

Лечение после процедуры

Обычно, в течение первого месяца, никаких изменений лечения не проводят. Со временем врач может принять решение об отмене части антиароматических препараторов. Собственно, для этого радиочастотная изоляция устьев легочных вен и проводится.

Что касается препаратов для разжижения крови, то их прием должен быть продолжен, даже если процедура прошла идеально. Исключения составляют пациенты без факторов риска, которым разжижение крови было назначено профилактически перед процедурой.

Источник: https://heart-team.ru/mercatelnaya-aritmiya/radiochastotnaya-izolyaciya-ustev-legochnyx-ven/

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий