Стандарты диагностики и лечения ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца

Стандарты диагностики и лечения ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по праву считается «чумой» начала XXI века и продолжает занимать ведущие позиции среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого населения России. В последние годы наблюдается неуклонный рост общей заболеваемости ИБС.

  • Что же такое ишемическая болезнь сердца?

Несмотря на то, что сердце в организме перекачивает кровь, оно само нуждается в кровоснабжении. Сердечная мышца (миокард) получает кровь по двум артериям, которые отходят от корня аорты и носят название коронарных. Далее эти артерии разделяются на несколько более мелких ветвей, каждая из которых питает свой участок сердца. Больше артерий, приносящих кровь к сердцу, нет. Поэтому при сужении просвета или закупорке одной из них, участок сердечной мышцы испытывает недостаток кислорода и питательных веществ, развивается болезнь.

Ишемическая болезнь сердца – болезнь, которая развивается при недостаточном поступлении кислорода к сердечной мышце по коронарным артериям.

Наиболее частая причина этого – атеросклероз коронарных артерий с образованием бляшек и сужением их просвета. Может протекать остро и хронически (длительно).

Проявлениями ИБС могут быть: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии сердца, а также внезапная сердечная смерть.

При внезапном разрыве бляшки может наступить полное перекрытие просвета артерии, инфаркт миокарда, остановка сердца и смерть. Степень поражения сердечной мышцы при этом зависит от того, в какой артерии или разветвлении произошла закупорка – чем крупнее артерия, тем хуже последствия.

Бессимптомная, или «немая» форма ИБС – не вызывает жалоб со стороны больного.

Стенокардия напряжения – хроническая форма, проявляется и болью за грудиной при физической нагрузке и стрессе, при действии некоторых других факторов.

Нестабильная стенокардия – любой приступ стенокардии, заметно превосходящий по силе предыдущие или сопровождающийся новыми симптомами. Такие усиливающиеся приступы свидетельствуют об ухудшении течения болезни и могут быть предвестниками инфаркта миокарда. Впервые возникшая или сохраняющаяся после перенесенного инфаркта миокарда стенокардия также относятся к нестабильной.

Аритмическая форма – проявляется нарушениями сердечного ритма, чаще всего мерцательной аритмией. Возникает остро и может перейти в хроническую.

Инфаркт миокарда — острая форма, отмирание участка сердечной мышцы, вызванное чаще всего отрывом бляшки от стенки коронарной артерии или тромбом и полной закупоркой ее просвета.

Внезапная сердечная смерть — остановка сердца, в большинстве случаев, вызванная резким уменьшением количества поставляемой к нему крови в результате полной закупорки большой артерии.

Основывается на выявлении у пациента характерных жалоб, проведением инструментальных методов диагностики, таких как суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест), сцинтиграфия миокарда и др.

Но «золотым стандартом» диагностики ИБС и коронарной болезни в настоящее время является коронарография, которая позволяет визуализировать проходимость и наличие стенозов (сужений, вызванных атеросклеротическими бляшками) в коронарных артериях. В нашем Центре ежегодно выполняется более 4 тыс. таких исследований жителям Перми, Пермского края, Удмуртской республики, Кировской области и других субъектов РФ.

Коронарограмма левой коронарной артерии               Коронарограмма левой коронарной артерии 

(вариант нормы)                                                   (выраженные множественные атеросклеротические стенозы)

Во всем мире в настоящее время существует две основных стратегии в лечении ИБС: медикаментозное лечение и инвазивные методы.

Выбор той или иной тактики определяется множеством факторов: формой ИБС, наличием сопутствующей патологии, возрастом пациента, но самое главное – характером и степенью поражения коронарных артерий.

Таким образом, для того чтобы назначить и начать адекватное и эффективное лечение пациента с ИБС с целью улучшения качества жизни, профилактики инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, необходимым и обязательным условием становиться выполнение коронарографии.

Медикаментозное лечение ИБС применяется в качестве самостоятельного метода, а также перед и после инвазивных вмешательств по поводу ИБС. В большинстве случаев назначаются стандартные группы препаратов (базисная терапия ИБС): антиагреганты, бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ и нитропрепараты.

ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) ориентирован на инвазивные методы лечения ИБС, которые включают чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и операции коронарного шунтирования на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения или без него (off pump).

  • Эндоваскулярное лечение ИБС

Методика чрезкожных коронарных вмешательств заключается в том, что через пункцию бедренной артерии под местным обезболиванием в сосудистое русло вводится специальный катетер, его продвигают до коронарных артерий и устанавливают в их устье. Затем выполняют баллонную ангиопластику или стентирование. Часто эти методы сочетают.

При баллонной ангиопластике в коронарную артерию вводится специальный инструмент с баллонном на конце. Баллон подводят к месту сужения и раздувают.

При этом атеросклеротическая бляшка вдавливается в стенки артерии, кровоток по артерии восстанавливается, сердце получает достаточно кислорода, проявления ИБС исчезают.

К сожалению, бляшка после баллонной ангиопластики может снова разрастаться. Эту проблему решает установка стента в коронарную артерию.

Стентирование коронарных артерий – это эндоваскулярная операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путем имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. 

Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном оборудовании – ангиографе.

Показания и противопоказания к проведению балонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий 

Главное преимущество чрескожных коронарных вмешательств в том, что это эндоваскулярный или закрытый метод хирургии сосудов и проводится без вскрытия грудной клетки или крупных разрезов – операция малотравматична, безопасна, практически безболезненна, пациенты легче переносят оперативное вмешательство, быстрее проходят период восстановления. Тем не менее, важно знать, что выбор метода лечения в пользу балонной ангиопластики и стентирования зависит главным образом от анатомии поражения сосуда. Пациентам с одно-двусосудистым поражением и не в начальном отделе артерии, а, например, в центральной её части, предпочтительно сделать стентирование. 

При множественном поражении коронарных артерий чрескожные коронарные вмешательства имеют пока весьма скромные возможности. Стентирование в таких ситуациях зачастую оказывается бесполезным или невозможным. Процедура стентирования по эффективности в плане долгосрочных результатов проигрывает хирургии.

 Как показывают многочисленные международные исследования, пациенту, перенесшему стентирование, зачастую требуется повторное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство.

Также необходимо помнить, что после операции стентирования пациенту необходимо пожизненно принимать специальные прапараты, препятствующие тромбообразованию.
 

  • Что такое коронарное шунтирование?

Коронарное шунтирование – это операция, целью которой является восстановление кровоснабжения сердечной мышцы. Она выполняется больным со значительным сужением или полным закрытием одной или нескольких главных артерий сердца.

Суть этой операции сводится к созданию обходных путей – шунтов – для крови, которая доставляет кислород к сердечной мышце. Для проведения коронарного шунтирования обычно используется внутренняя грудная артерия и/или подкожная вена с ноги (при условии отсутствия патологии вен у пациента).

Операция коронарного шунтирования проводится под общей анестезией на «открытом сердце», то есть для доступа к сердцу открывается грудная клетка.

Хирург выявляет с помощью ангиографии суженые или блокированные бляшкой или тромбом участки коронарной артерии и подшивает один конец шунта ниже места сужения, а другой к аорте.

Таким образом, кровь по вновь созданному пути обходит суженный или полностью закрытый участок коронарной артерии и вновь поступает к сердечной мышце. Длится операция в среднем около 3 часов. После операции пациент переводится в реанимационное отделение, где находится в среднем одни сутки, после чего его переводят в палату интенсивной терапии, затем – в обычную палату кардиохирургического отделения.

Основные показания к операции коронарного шунтирования:

  • поражение левой коронарной артерии – главного сосуда, обеспечивающего доставку крови к левой половине сердца;
  • поражение всех коронарных сосудов. 

Ожидаемые эффекты операции коронарного шунтирования:

  • улучшение качества жизни за счет снижения или ликвидации стенокардии и других симптомов ишемической болезни сердца;
  • улучшение насосной функции сердца, если она была снижена в результате перенесенного инфаркта миокарда;
  • снижение риска инфаркта миокарда (у некоторых пациентов, например, у больных сахарным диабетом);
  • предотвращает необратимые изменения сердечной мышцы.

Опыт нашего Центра – это ежегодное выполнение более 1000 чрезкожных эндоваскулярных вмешательств, в том числе и при остром коронарном синдроме, и около 2000 открытых вмешательств коронарного шунтирования, в том числе – без искусственного кровообращения.

  • Коронарное шунтирование из минидоступа

В 2016 году в практику Центра внедрены миниинвазивные операции у больных с ишемической болезнью сердца. Суть операции состоит в том, что из левосторонней миниторакотомии выполняется коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии. Данный вид операций возможен для пациентов с однососудистым поражением передней нисходящей артерии, которым невозможно сделать стентирование. Операция выполняется на работающем сердце, без остановки кровообращения, с использованием специального стабилизатора миокарда. 

Методика коронарного шунтирования из минидоступа является реальной альтернативой процедуре стентирования по малотравматичности и безопасности.

 Коронарное шунтирование до сих пор во всем мире является золотым стандартом в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца.

А возможность выполнить операцию миниинвазивно, без использования искусственного кровообращения, по очевидным причинам более привлекательна для пациентов. 


Выбор метода лечения ишемической болезни сердца происходит индивидуально и зависит исключительно от особенностей заболевания в каждом конкретном случае.

Успех хирургического лечения ишемической болезни сердца зависит от своевременного обращения в клинику.

Многие пациенты, ощущая боль в груди, скованное дыхание и нехватку воздуха, тем не менее, не торопятся обратиться к врачу.

Не придавая серьезного значения первым признакам болезни, Вы замедляете дальнейшее лечение и ухудшаете прогноз болезни.

Своевременное обращение к врачу, полноценная диагностика и правильная лечебная тактика могут спасти жизнь, возвратить Вас к здоровой и полноценной жизни.

Памятка пациенту, перенесшему операцию на открытом сердце

Источник: http://www.permheart.ru/pacientam/lechenie/ishemicheskaya_bolezn/

Лечение ишемической болезни сердца

Стандарты диагностики и лечения ишемической болезни сердца

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) – меры, направленные на устранение неприятных симптомов заболевания и предотвращение его дальнейшего развития. В зависимости от стадии и особенностей проявлений недуга различаются и методы лечения, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Лечение ИБС направлено на улучшение притока крови к сердечной мышце.

Стандарты лечения ИБС

Стандарты лечения ИБС – воспроизводимые методы, учитывающие опыт и рекомендации специалистов в области кардиологии. Их основная цель – профилактика и снижение частоты приступов, уменьшение показателей смертности пациентов.

Принятые на сегодняшний день стандарты для лечения ИБС включают мероприятия по коррекции образа жизни пациента, медикаментозное и хирургическое лечение.

В зависимости от тяжести состояния больного, доктор посоветует, как лечить ишемическую болезнь сердца: пациенту назначат лекарственные препараты, порекомендуют операцию или предложат сочетание этих методов лечения.

Почему лечение ИБС очень важно?

Лечение ишемическая болезнь сердца требует ввиду того, что данное заболевание несет в себе угрозу развития осложнений и даже внезапной смерти больного. При таком диагнозе есть риск внезапного появления симптомов сердечного приступа. Когда речь идет о столь опасном состоянии, как инфаркт миокарда, счет идет на часы, а спасти пациента поможет своевременно оказанная медицинская помощь.

Лекарственные препараты

Медикаментозное лечение назначают на ранних стадиях развития ишемической болезни. Основная цель терапии – предотвращение и лечение атеросклероза сосудов сердца.

Это хроническое заболевание сосудов становится первопричиной ишемических процессов в тканях миокарда.

Пациенту назначают препараты, которые понижают способность крови свертываться и образовывать тромбы, контролируют уровень холестерина.

Медикаментозное лечение ишемии сердца эффективно только в комплексе с нормализацией образа жизни. Следует избегать факторов, которые вызывают сужение сосудов и способствуют росту холестериновых бляшек. Лечение ишемии миокарда проводится в комплексе с отказом от курения и пищи, содержащей большое количество холестерина.

Для лечения ишемии миокарда используют следующие препараты:

  • Аспирин. Врач порекомендует ежедневный прием аспирина или другого препарата для разжижения крови. Эти препараты снижают свертываемость крови – это позволяет предотвратить закупорку сосудов сердца. В некоторых случаях аспирин не подходит, например, если у пациента нарушение свертываемости крови, или если он уже принимает другой препарат для разжижения крови, поэтому посоветуйтесь с кардиологом, прежде чем начать принимать аспирин.
  • Нитроглицерин. Этот препарат широко применяется для лечения ИБС и коронарной недостаточности. Он временно расширяет артериальные кровеносные сосуды, улучшая ток крови к сердцу и от сердца.
  • Бета-блокаторы. Эти лекарства для сердца помогают расслабить мышцу сердца, замедляют сердцебиение и снижают артериальное давление, облегчая приток крови к сердцу.
  • Лекарства для снижения содержания холестерина. Снижая количество холестерина в крови, особенно липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), или “плохого” холестерина, эти препараты уменьшают количество исходного материала, который откладывается на стенке коронарных сосудов. Благоприятное действие оказывает повышение содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), или “хорошего” холестерина. Врач назначит любой препарат из ряда статинов, ниацин, фибраты и секвестранты желчных кислот.
  • Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) используют при лечении стенозов. Эти препараты расслабляют и расширяют кровеносные сосуды, влияя на мышечные клетки в стенках артерий. Это приводит к увеличению притока крови к сердцу. Блокаторы кальциевых каналов также замедляют пульс и уменьшают нагрузку на сердце.
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты помогают расслабить кровеносные сосуды и снизить артериальное давление. Ингибиторы АПФ подавляют действие фермента, который участвует в выработке ангиотензина II, то есть вещества, оказывающего различное влияние на сердечно-сосудистую систему, в том числе приводящего к сужению кровеносных сосудов.

Хирургические процедуры для улучшения кровотока

Иногда для улучшения кровотока показано более интенсивное лечение. Для этого используют следующие хирургические процедуры:

  • Ангиопластика и стентирование. Во время чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКА) врач вставляет длинную тонкую трубку (катетер) в суженный участок артерии. Провод с маленьким спущенным баллоном проводят через катетер к суженному участку. Баллон раздувают для расширения артерии, а затем вставляют небольшую спираль из металлической проволоки (стент) для сохранения нормального просвета артерии. Некоторые стенты медленно выделяют лекарства для обеспечения достаточного просвета артерии. Эта процедура улучшает кровообращение в вашем сердце, уменьшает или устраняет ишемию миокарда. Подробнее об этих и других видах эндоваскулярных вмешательств читайте тут.
  • Аорто-коронарное шунтирование. Во время этой процедуры из сосуда другой части вашего тела хирург создает трансплантат, который пришивает в обход закупоренных коронарных артерий. Это позволяет крови течь вокруг закупоренной или суженной коронарной артерии. Поскольку аорто-коронарное шунтирование является открытым методом реваскуляризации миокарда, его, как правило, выполняют при сужении нескольких коронарных артерий.

Если в результате ишемической болезни сердца возникли тяжелые аритмии, пациенту рекомендуется операция по установке кардиостимулятора или искусственного водителя сердца.

Такой прибор корректирует частоту сердцебиения в случае сбоев работы сердца и помогает пациенту жить полноценной жизнью.

Никаких серьезных ограничений и дискомфорта искусственный водитель не вносит, о чем свидетельствуют отзывы о кардиостимуляторах сердца.

Образ жизни и лечение в домашних условиях

В дополнение к другим методам лечения, врач порекомендует вести здоровый образ жизни. Коррекция привычек и вторичная профилактика сосудистых заболеваний очень важны. Доктор посоветует:

  • Бросить курить. Если вы курите, то откажитесь от курения – именно эта вредная привычка провоцирует многие болезни сердца и сосудов.
  • Избегать пассивного курения. Пассивное курение приводит к повреждению внутренней стенки ваших артерий и повышать риск развития ишемии.
  • Лечить заболевания или состояния, которые повышают риск развития ишемии миокарда. К ним относятся сахарный диабет, гипертоническая болезнь и высокое содержание холестерина в крови.
  • Правильно питаться. Ешьте здоровую пищу с ограниченным количеством насыщенных жиров, употребляйте больше цельнозерновых продуктов, и больше фруктов и овощей. Узнавайте свой уровень холестерина и спрашивайте у врача, достигли ли вы рекомендуемого уровня его содержания.
  • Заниматься спортом. Физические упражнения улучшают приток крови к сердцу. Обсуждая, как лечить ишемию сердца, составьте со своим врачом план безопасных физических упражнений.
  • Поддерживать нормальный вес тела. Если у Вас избыточный вес, поговорите с доктором о способах снижения веса.
  • Снизить уровень стресса. Уменьшите стресс, насколько это возможно. Практикуйте методы управления стрессом: расслабление мышц и глубокое дыхание.

В дополнение к соблюдению здорового образа жизни, помните о важности регулярных медицинских осмотров и обследования сердечно-сосудистой системы.

Некоторые из факторов риска развития ишемии миокарда, – повышенный уровень холестерина, высокое артериальное давление и сахарный диабет – не проявляют симптомов на ранних стадиях.

Раннее выявление и лечение этих заболеваний заложит основу для улучшения состояния сердца.

Источник: http://endovascularclinic.ru/%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F/%D0%B8%D0%B1%D1%81/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5

Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (стабильной ИБС): обзор изменений

Стандарты диагностики и лечения ишемической болезни сердца

Одними из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХрКС).

Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая) болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы».

По мнению авторов, подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому, подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией, что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу естественного течения болезни.

В соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:

  1. пациенты с подозрением на ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;

  2.  пациенты с вновь развившейся сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и подозрением на ишемическую болезнь сердца;

  3. бессимптомные или симптомные стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию менее 1 года назад;

  4. бессимптомные или симптомные пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или реваскуляризации;

  5. пациенты, имеющие стенокардию, с возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;

  6. бессимптомные пациенты, у которых ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

Сообщается, что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного синдрома.

Существенные изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в новых (2019 г.

) рекомендациях введена концепция клинической вероятности ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих вероятность наличия ишемической болезни сердца.

Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца
нормальная ЭКГ при нагрузкефакторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, семейный анамнез)
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0)изменения на ЭКГ покоя (зубец Q, изменения ST/T)
дисфункция левого желудочка
ненормальная ЭКГ при нагрузке
наличие коронарного кальция при КТ

Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в качестве клинического симптома добавилась одышка.

Сообщается, что согласно исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены для всех категорий пациентов.

Однако стоит отметить, что наблюдательные исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать риск наличия ишемической болезни сердца.

Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца; подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений (IIa).

Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ, низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной клинической ситуации (I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве по терапии дислипидемий.

Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и сахарным диабетом (I).

И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

Источник:1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Источник: https://internist.ru/publications/detail/rekomendatsii-esc-2019-po-diagnostike-i-lecheniyu-khronicheskikh-koronarnykh-sindromov-stabilnoy-ish/

Современные методы лечения ИБС

Стандарты диагностики и лечения ишемической болезни сердца

Современные методы лечения ИБССтандарты лечения ИБС

Протоколы лечения ИБС

 

ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз Н IIБ

Профиль: терапевтический.

Этап лечения: стационар.
Цель этапа: 1. подбор терапии;2. улучшение общего состояния больного;3. урежение частоты приступов;4.  повышение толерантности к физическим нагрузкам;5. уменьшение признаков недостаточности кровообращения.Длительность лечения: 12 дней. 

Код МКБ10: I20.8 Другие формы стенокардии.

 

Определение:

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

 

Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989)

1. Внезапная коронарная смерть2. Стенокардия:- стенокардия напряжения;- впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);- прогрессирующая стенокардия;- быстро прогрессирующая стенокардия;- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.3. Инфаркт миокарда:- крупноочаговый (трансмуральный);- мелкоочаговый;- первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)4. Очаговая дистрофия миокарда:5. Кардиосклероз:- постинфарктный;- мелкоочаговый, диффузный.6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)7. Сердечная недостаточность8. Безболевая форма. 

Стенокардия напряжения

I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

 

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж.

Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических единиц 2,0-3,9.

Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2.

Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

СН – это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания ССС происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия, артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Поступление: плановое.

 

Показания к госпитализации:

– уменьшение эффекта от получаемой амбулаторной терапии;- снижение толерантности к физической нагрузке;- декомпенсация.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. Консультация: кардиолог;2. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);3. Общий анализ мочи;4. Исследование кала на яйца глист;5. Микрореакция;6. Электрокардиограмма;7. Флюорография. 

Критерии диагностики:

1. ангинозные боли, одышка в покое при ходьбе на 100-500 м, подъем на 1 этаж;2. отеки, признаки застоя;3. ограничение физической нагрузки;4. на ЭКГ рубцовые изменения.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови;2. Определение глюкозы3. Общий анализ мочи4. Коагулограмма крови5. Электрокардиограмма6. Измерение артериального давления7. Определение билирубина8. Антропометрия9. Определение калия/натрия10. Определение бета-липопротеидов11. Определение холестерина12. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности13. Определение триглицеридов14. Определение АсТ15. Определение АлТ16. Определение мочевины17. Определение креатинина18. Эхокардиография19. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях20. УЗИ органов брюшной полости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Суточное мониторирование по Холтеру.

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности.

 Антиангинальная терапия: в-блокаторы – титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только напероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять понеобходимости для купирования приступов ангинозных болей.При наличии противопоказаний к назначению в-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально. Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель. С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики. Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра. Мочегонные препараты назначают в целях борьбы и предотвращения развития застойных явлений.Сердечные гликозиды – с инотропной целью.Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин.

Перечень основных медикаментов:

1. Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл2. Фраксипарин, р-р д/и 40 – 60 мг3. Фраксипарин, р-р, 60мг4. Ацетилсалициловая кислота 100мг, табл5. Ацетилсалициловая кислота 325мг, табл6. Клопидогрель 75 мг, табл7. Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп8. Изосорбид динитрат 20 мг, табл9. Изосорбид динитрат, аэроз доза10. Нитроглицерин 0,5 мг, табл11. Атенолол 50 мг, табл12. Метапролол 25 мг, табл13. Бисопролол 10 мг, табл14. Карведилол 25 мг, табл15. Фозиноприл 10 мг, табл16. Периндоприл 4 мг, табл17. Каптоприл 25 мг, табл18. Эналаприл 10 мг, табл19. Амиодарон 200 мг, табл20. Фуросемид 40 мг, табл21. Фуросемид амп, 40 мг22. Спиронолактон 100 мг, табл23. Гидролортиазид 25 мг, табл24. Симвастатин 20 мг, табл25. Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл26. Дигоксин 0,025% 1 мл, амп27. Декстроза, р-р д/и 5% 400мл, фл28. Калия хлорид, 4% 10 мл, амп29. Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100ЕД/мл пенфил1,5мл30. Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9%, пласт 500 мл, фл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Диазепам 5 мг, табл2. Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл3. Цефазолин, пор, д/и, 1 г, фл4. Фруктозо дифосфат, фл5. Триметазидин 20 мг, табл  6. Амлодипин 10 мг, табл. 

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Ухудшение состояние может быть связано с:- развитием ОИМ, (переход на соответствующий протокол);- тромбоэмболическими осложнениями, что требует перевода в реанимационное отделение и соответствующий протокол терапии;- левожелудочковой недостаточностью;- сложным нарушением ритма сердца и проводимости, что также потребует реанимационных мероприятий и соответствующих протоколов лечения.

Источник: https://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_stacionare/sovremennye_metody_lechenija_ibs/3-1-0-145

Ишемическая болезнь сердца стандарты

Стандарты диагностики и лечения ишемической болезни сердца

› Болезни сердца › Ишемическая болезнь

23.12.2018

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) — меры, направленные на устранение неприятных симптомов заболевания и предотвращение его дальнейшего развития. В зависимости от стадии и особенностей проявлений недуга различаются и методы лечения, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Лечение ИБС направлено на улучшение притока крови к сердечной мышце.

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий