При каком стенозе в делать надо акш на сердце

Советы при аорто-коронарном шунтировании (АКШ)

При каком стенозе в делать надо акш на сердце

Стенокардия является отражением ишемии миокарда (ишемической болезни сердца — ИБС). Больные часто описывают свои ощущения как сдавление, удушье и стеснение в груди.

Стенокардия обычно вызывается дисбалансом между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем.

Классическим представителем заболевания является мужчина (мужчины страдают ИБС в 4 раза чаще женщин), убирающий холодным поздним вечером снег после плотного ужина и драки с женой.

2. Как лечится стенокардия?

Лечение стенокардии заключается в лекарственной терапии или реваскуляризации миокарда. Лекарственная терапия направлена па снижение потребности миокарда в кислороде.

Стратегическое лечение включает нитраты (нитроглицерин, изосорбид), которые минимально расширяют коронарные артерии, по также снижают артериальное давление (постнагрузку) и, следовательно, потребность миокарда в кислороде; бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений, сократительную способность сердца и постнагрузку; и блокаторы кальциевых каналов, снижающие ностнагрузку и предотвращающие спазмирование коронарных артерий.

Важную роль также играет аспирин (антитромбоцитарное действие).

Если стенокардия резистентна к лекарственной терапии, может потребоваться реваскуляризация миокарда путем чрескожной чреспросветной коронаропластики (ЧЧКП) с установкой стента или без таковой либо аортокоронарное шунтирование (АКШ).

3. Каковы показания к АКШ?

а) Стеноз левой коронарной артерии. Стеноз левой коронарной артерии более чем па 50% является плохим прогностическим фактором для больных, получающих лекарственную терапию. Левая коронарная артерия кровосиабжает значительную часть миокарда, поэтому ЧЧКП очень рискованна. Даже у асимитоматичиых больных коэффициент выживаемости значительно повышается после АКШ.

б) ИБС с поражением трех сосудов (70% стеноз) и с угнетением функции левого желудочка или ИБС с поражением двух сосудов и проксимальной части передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Рандомизированные исследования показали, что у больных с трехсосудистым поражением и угнетением функции левого желудочка выживаемость после АКШ гораздо выше, чем при лекарственной терапии.

АКШ также обеспечивает более высокую выживаемость при двухсосудистом поражении и стенозе проксимальной части передней нисходящей ветви левой коронарной артерии в 95% и более. Однако серьезную проблему представляют больные с угнетенной функцией левого желудочка: так при исходном снижении фракции выброса ниже 30% оперативная летальность повышается.

в) Стенокардия, резистентная к интенсивной лекарственной терапии. Больные, имеющие ограничения в образе жизни из-за ИБС, являются кандидатами на АКШ.

Результаты хирургических вмешательств на коронарных артериях показывают, что у прооперированных больных менее выражены симптомы стенокардии, в меньшей степени ограничена жизненная активность и объективно повышается толерантность к физической нагрузке но сравнению с больными, получающими лекарственную терапию.

4. В чем заключается АКШ?

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является шунтирующей операцией, которая может выполняться как в условиях экстракорпорального кровообращения, так и без пего.

Левая внутренняя маммарная артерия выполняет роль трубчатого трансплантата.

Экстракорпоральное кровообращение подключается путем канюляции восходящей аорты и правого предсердия, а сердце останавливается путем холодовой кардиоплегии.

Сегменты большой подкожной вены ноги разворачиваются и сшиваются с проксимальной (приточной) частью обходного анастомоза, берущего начало из восходящей аорты, а периферическая (отточная) часть обходного анастомоза соединяется с коронарной артерией дистальнее места облитерации.

Левая внутренняя маммарная артерия обычно сшивается с проксимальной частью передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Когда наложение анастомозов закончено, восстанавливается самостоятельное кровообращение, и разрез грудной клетки зашивается. Обычно накладывается 1-6 шунтов (отсюда термины “тройное” или “четвертное” шунтирование).

5. Улучшает ли АКШ функцию миокарда?

Да. При помощи аорто-коронарного шунтирования (АКШ) улучшается функция гибернирующего миокарда.

Под гибернацией миокарда понимают обратимое снижение контрактильной функции сердечной мышцы, вызванное недостаточностью коронарного кровотока, при сохранении жизнеспособности миокарда.

У некоторых больных с общей систолической дисфункцией миокарда после АКШ наблюдается значительное улучшение его сократительной функции.

6. Помогает ли АКШ при застойной сердечной недостаточности?

Иногда. АКШ облегчает симптомы застойной сердечной недостаточности, вызванные ишемической дисфункцией миокарда.

Напротив, если сердечная недостаточность вызвана длительно существующей инфарктной зоной (постинфарктным рубцом), АКШ не дает хороших результатов.

Во время предоперационного обследования необходимо оценить жизнеспособность нефункционирующего миокарда. Остаточное перераспределение радиоизотопа при таллийном сканировании помогает определить еще жизнеспособные сегменты миокарда.

7. Помогает ли АКШ предотвратить желудочковые аритмии?

Нет. Большинство желудочковых аритмий при ИБС возникают на границе возбудимого миокарда, окружающего зону инфаркта. Больным с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями показана имплантация автоматического сердечного дефибриллятора (AICD).

8. В чем разница между ЧЧКП и АКШ?

Шесть рандомизированных контрольных клинических исследований были посвящены сравнению результатов ЧЧКП и АКШ. Хотя в совокупности исследование охватывало более 4700 больных, 75% из них, изначально удовлетворявших критериям отбора, впоследствии были исключены из исследования, поскольку страдали ИБС с поражением нескольких сосудов, когда проведение ЧЧКП не рекомендуется.

В результате этих исследований было выделено несколько важных фактов. В 5 из 6 проведенных исследований общие показатели летальности и заболеваемости инфарктом миокарда после АКШ и ЧЧКП не отличались.

Только в одном из исследований, проведенном в Германии (German Angioplasty Bypass Surgery Investigational Study), общее количество смертей и случаев инфаркта миокарда в ближайшем послеоперационном периоде было выше в группе АКШ.

Основное различие между двумя стратегиями лечения заключалось в избавлении от стенокардии и необходимости повторных хирургических вмешательств. В общей сложности 40% больных, которым была выполнена ЧЧКП, потребовались повторные ЧЧКП или АКШ. В то же время только 5% больных после АКШ потребовались повторные операции. Также после АКШ приступы стенокардии развивались реже, чем после ЧЧКП.

Можно сделать бесспорный вывод, что рекомендации к проведению ЧЧКП или АКШ должны быть строго индивидуальны. Оба вида лечения не следует рассматривать как исключительные или противоречащие друг другу. Некоторым больным показано комбинация ЧЧКП и АКШ. АКШ позволяет достичь более стойкой реваскуляризации, хотя существует риск интраоперационных осложнений.

9. Какова примерная проходимость сосудов?

• Шунт из внутренней маммарной 90%-проходимость через 10 лет артерии • Шунт из большой подкожной 50%-проходимость через 10 лет вены ноги • ЧЧКП стенозированного сосуда 60%-проходимость через 6 месяцев

• ЧЧКП + стент 80%-проходимость через 6 месяцев

10. Каковы хирургические и технические проблемы, возникающие при АКШ?

Хирургические осложнения в широком смысле включают технические проблемы с наложением анастомоза, осложнения со стороны грудины и осложнения в области разреза после забора подкожной вены ноги.

Технические проблемы с наложением анастомоза коронарной артерии приводят к инфаркту миокарда. Осложнения со стороны грудины обычно закапчиваются сепсисом и полиорганной недостаточностью.

Разрезы на ноге при заборе большой подкожной вены в послеоперационном периоде могут вызвать отек, инфекцию и боль в конечности.

11. Каков риск АКШ? Какие сопутствующие факторы повышают оперативный риск АКШ?

Оценка оперативного риска является важнейшей задачей хирурга перед реваскуляризацией. Общество торакальных хирургов и Совет Ветеранов разработали и внедрили две большие базы данных.

К факторам, повышающим оперативный риск при АКШ, относятся пониженная фракция выброса левого желудочка до операции (экстренной или плановой), возраст больного, заболевания периферических сосудов, хроническое обструктивное заболевание легких и декомпенсированная сердечная недостаточность к моменту операции.

Эти сопутствующие факторы имеют наиболее важное значение для исхода операции. Проще говоря, общие показатели летальности при АКШ могут ввести в заблуждение.

Так, хирург А и хирург Б могут выполнять идентичные операции, но иметь различные показатели общей летальности, если хирург А оперирует молодых атлетов, страдающих ИБС, а хирург Б — пожилых людей с пассивным образом жизни, повышенного питания и выкуривающих по 2 пачки сигарет в день.

Оценка сопутствующих факторов риска дает более точное представление, насколько наблюдаемый исход операции был прогнозируем.

12. Какие действия следует предпринять, если больного не удается отключить от экстракорпорального кровообращения?

Фактически хирург имеет дело с шоком. Как и в случае с гиповолемическим шоком (при огнестрельном повреждении аорты), основные мероприятия заключаются в следующем: а) Восстановление объема циркулирующей крови до оптимальных значений давления наполнения в левом и правом желудочках.

б) После нормализации давления наполнения начните инотропную поддержку.

в) Введите струйно инотропный препарат до появления признаков интоксикации (обычно желудочковой тахиаритмии) и начните внутриаортальную баллонную контриульсацию. Последним шагом является введение вспомогательных устройств для левого и/или правого желудочка.

Они могут поддержать кровообращение, способствуя функциональному восстановлению миокарда.

13. Все ли артериальные шунты имеют преимущество при реваскуляризации?

Сделанный на основании наблюдений логический вывод, что внутренняя маммарная артерия сохраняет более высокую проходимость по сравнению с подкожной веной ноги, пробудил интерес к тотальной артериальной реваскуляризации. Вместо подкожных вен ног некоторые хирурги в качестве шунтов используют правую внутреннюю маммарную артерию, желудочно-сальниковую артерию и лучевую артерию.

Убедительные данные свидетельствуют о том, что использование в качестве шунта левой внутренней маммарной артерии значительно снижает легальность и сокращает количество рецидивов стенокардии. Данные, свидетельствующие в пользу тотальной артериальной реваскуляризации, не столь очевидны.

14. Обязательно ли при АКШ “разрезать больного пополам”? Существуют ли менее инвазивные хирургические методики?

Параллельно с внедрением минимально инвазивных хирургических методик в общей хирургии (например, лапароскопическая холицистэктомия), возник интерес к менее травматичным операциям на коронарных артериях.

Сейчас возможно выполнить АКШ без экстракорпорального кровообращения через небольшой разрез грудины. Эта методика получила название минимально инвазивного прямого аортокоронарного шунтирования (MIDCAB).

Специальная платформа стабилизирует эпикардиальную поверхность коронарной артерии для наложения анастомоза.

Сердце продолжает биться под этой платформой и поэтому можно обойтись без экстракорпорального кровообращения.

По другой методике, называемой Heartpoit, кашоляция аорты и дренирование венозной системы осуществляется чрескожно. Троакары вводятся через небольшие разрезы.

Подключается экстракорпоральное кровообращение, и анастомозы накладываются с помощью специальной камеры через небольшие торакоскопические порты. По-прежнему неизвестны отдаленные результаты минимально инвазивных методов шунтирования.

Ранние сообщения свидетельствуют о значительно большем количестве окклюзий шунтов, а значит, результаты реваскуляризации новыми методами могут быть хуже, чем после традиционных вмешательств.

15. Какие виды лечения применяются у больных с упорной стенокардией, которым не показано АКШ?

Для больных с оптимально подобранной лекарственной терапией, которым не показано АКШ (из-за тяжелой сопутствующей патологии или неудовлетворительного состояния коронарной артерии для шунтирования) альтернативным методом лечения является трансмиокардиальная реваскуляризация. При трансмиокардиальной реваскуляризации используется лазер для прожигания небольших отверстий из эндокарда в эпикард.

Хотя раньше считалось, что лазер доставляет кровь из эндокардиальной капиллярной сети в миокард, многочисленные наблюдения доказывают, что образуемые лазером каналы тромбируются в течение 24 часов и впоследствии окклюзируются.

Таким образом, предполагается, что энергия лазера вызывает воспалительную реакцию с возрастанием роли ангиогенных факторов (фактор роста эндотелия сосудов, бета-фактор роста опухолей, фибробластический фактор роста).

Хотя многообещающие экспериментальные данные говорят в пользу трансмиокардиалыюй реваскуляризации, широкомасштабные клинические исследования еще не закончены.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Советы при митральном стенозе”

Оглавление темы “Советы хирургам.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/aorto-koronarnoe_shuntirovanie.html

Коронарное шунтирование сердца — этапы и сложности операции

При каком стенозе в делать надо акш на сердце

Шунтирование коронарных артерий сердца – это восстановление кровотока в крупных артериях сердца, суженных в результате ИБС (ишемической болезни сердца) оперативным путем. Операция аортокоронарного шунтирования получила своё название от слова «шунты» — то есть, анастомозы, которые хирурги ставят для создания обходного пути на сосудах, для увеличения притока крови в сердце.

  • Показания к операции
  • Этапы операции
  • Преимущества и осложнения
  • Реабилитация

Когда необходима операция?

Прогностических состояний, когда кардиолог должен предложить операцию аортокоронарного шунтирования больному, всего три, это:

  1. Непроходимость на 50% и более левой венечной артерии.
  2. Сужение всех сосудов сердца на 70% и более.
  3. Сильный стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой артерии, который сочетается с ещё двумя стенозами артерий сердца.

В кардиологии существует три группы показаний к аортокоронарному шунтированию:

Первая группа показаний к операции:

К ней относятся больные с ишемизированным миокардом в большом объеме, а также больные со стенокардией с показателями ишемии миокарда и отсутствием положительного отклика на медикаментозную терапию.

  • Больные с острой ишемией после перенесенного стенирования или ангиопластики.
  • Больные с ишемическим отеком легких (что чаще всего сопровождает стенокардию у пожилых женщин).
  • Стресс-тест у больного перед плановой операцией (сосудистой или абдоминальной), показавший резко положительный результат.

Вторая группа показаний для аортокоронарного шунтирования:

Операция показана больным, имеющим выраженную стенокардию или рефрактерную ишемию, у которых аортокоронарное шунтирование способно улучшить отдаленный прогноз, сохранив насосную функцию левого желудочка сердца и предотвратив ишемию миокарда.

  • При стенозе 50% и более левой артерии сердца.
  • Стеноз 50% и более трех коронарных сосудов, в том числе – с выраженной ишемией.
  • Поражение одного-двух коронарных сосудов с риском ишемии большого объема миокарда в тех случаях, когда технически невозможно выполнить ангиопластику.

Третья группа показаний для коронарного шунтирования сердца:

К этой группе относятся случаи, когда больному для предстоящей операции на сердце понадобится дополнительная поддержка в виде аортокоронарного шунтирования.

  • Перед кардиологическими операциями на сердечных клапанах, миосептэктомии и др.
  • При операциях по поводу осложнений ишемии миокарда: острой митральной недостаточности, аневризме левого желудочка, постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки.
  • При аномалиях коронарных артерий у больного, когда есть реальный риск его внезапной смерти (например, когда сосуд имеет расположение между легочной артерией и аортой).

Показания к операции аортокоронарного шунтирования всегда устанавливаются на основании данных клинического обследования больного, а также на основании показателей коронарной анатомии в каждом конкретном случае.

Как проходит операция аорто-коронарного шунтирования – этапы на видео

Как и перед любым другим хирургическим вмешательством в кардиологии, перед операцией коронарного шунтирования сердца больному назначают полное обследование, включая коронарографию, электрокардиографию и УЗИ сердца.

Во время операции для шунта у данного больного берут часть вены из нижней конечности, реже — часть внутренней грудной или лучевой артерий. Это никоим образом не нарушает кровообращение в данном участке, и не чревато осложнениями.

Операция аортокоронарного шунтирования выполняется под общим наркозом. Подготовка к данной операции ничем не отличается от подготовки к любым другим кардиохирургическим операциям.

операции аорто-коронарного шунтирования Вы можете найти в интернете.

Основные этапы операции коронарного шунтирования сердца:

1 этап: Наркоз и подготовка к операции

Больного укладывают на операционный стол. Анестезиолог внутривенно вводит анестезирующее лекарственное средство, и больной засыпает. Для контроля дыхания пациента во время операции ему в трахею вводят эндотрахеальную трубку, которая подает дыхательный газ от аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

В желудок вводится зонд, чтобы контролировать желудочное содержимое и предотвратить его заброс в дыхательные пути. Пациенту устанавливают мочевой катетер для отвода мочи во время операции.

2 этап: Хирургический разрез, открытие полости грудной клетки

Кардиохирург делает вертикальный разрез (30-35 см) по срединной линии грудной клетки.

Раскрывается грудная клетка настолько, насколько это обеспечит достаточный доступ к сердцу, к зоне операции.

3 этап: Непосредственная установка шунта на сердце

Следующий этап – остановка сердца пациента и подключение аппарата искусственного кровообращения. Но в некоторых случаях операцию коронарного шунтирования возможно выполнять без остановки сердца – то есть, на бьющемся сердце.

Другой хирург в это время осуществляет забор части вены на ноге пациента.

Один конец шунта пришивается к аорте, другой конец – к коронарной артерии, выше места сужения. Сразу же после пришивания шунта работа сердца восстанавливается.

4 этап: Закрытие операционной раны

Как только хирург убедился в том, что сердце пациента запустилось и шунт работает, он проводит гемостаз полости, устанавливает дренажи. Полость грудной клетки закрывается, поэтапно зашиваются ткани на месте разреза.

Операция аортокоронарного шунтирования длится 3-4 часа. После операции больного перевозят в отделение реанимации. Если в течение суток не возникло осложнений состояния пациента, и состояние стабилизировалось, его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.

Преимущества и возможные осложнения

Преимущества операции аортокоронарного шунтирования

  • Восстанавливается кровоток в зоне коронарных артерий, где было сужение их просвета.
  • Пациенту можно ставить не один, а несколько шунтов, чтобы нормализовать кровоток.
  • После операции пациент имеет возможность вернуться к нормальной жизни, с очень небольшими ограничениями.
  • Снижается риск инфаркта миокарда.
  • Стенокардия отступает, приступов больше не наблюдается.
  • Операция аортокоронарного шунтирования предоставляет длительный лечебный эффект – у пациента увеличивается продолжительность и повышается качество жизни.

Техника операции аортокоронарного шунтирования давно выверена научно, отточена кардиохирургами на практике и является очень эффективной.

Но, как и любое другое вмешательство, эта операция имеет риск развития осложнений.

Какие осложнения могут возникать во время или после операции аортокоронарного шунтирования?

  • Кровотечение.
  • Тромбоз глубоких вен.
  • Мерцательная аритмия.
  • Инфаркт миокарда.
  • Нарушения мозгового кровообращения, инсульты.
  • Инфицирование операционной раны.
  • Сужение шунта.
  • Расхождение операционных швов.
  • Медиастенит.
  • Хроническая боль в оперированной области.
  • Келоидный послеоперационный рубец.

Чаще всего осложнения возникают, если в анамнезе пациента:

  1. Недавно наблюдался острый коронарный синдром.
  2. Нестабильная гемодинамика.
  3. Дисфункция левого желудочка сердца.
  4. Тяжелая, нестабильная стенокардия.
  5. Атеросклероз периферических и сонных артерий.

По медицинской статистике, осложнения чаще возникают у:

  1. Женщин – у них меньше диаметр венечных сосудов, что осложняет проведение операции.
  2. Пациентов пожилого возраста.
  3. Больных сахарным диабетом.
  4. Пациентов, имеющих хронические заболевания легких.
  5. Больных с почечной недостаточностью.
  6. Лиц с нарушениями свертываемости крови.

Чтобы уменьшить риск развития осложнений, до и после операции проводится целый ряд профилактических мероприятий – это медикаментозная коррекция нарушений, выявление группы риска, применение новых технологий в операции аортокоронарного шунтирования, послеоперационный мониторинг состояния пациента.

В день операции

Больной находится в реанимации. Выполняют рентгеноскопию, электрокардиографию при помощи современного аппарата ЭКГ, берут кровь на анализ.

Дыхательная трубка вынимается, возобновляется самостоятельное дыхание.

Удаляют мочевой катетер и дренажи в зоне операции.

Пациенту назначают антибиотики, обезболивающие препараты, другие лекарства по необходимости.

Пациент может осторожно переворачиваться в кровати, есть, пить воду.

Первый день после операции

Больной остается в реанимации, или его переводят в отделение кардиологии.

Продолжается лечение антибиотиками и обезболивающими препаратами.

Пациенту рекомендуют выполнять дыхательную гимнастику.

Назначается щадящее диетическое питание.

Если нет никаких осложнений, больному рекомендуют начинать небольшую физическую активность – присаживаться в постели, затем – вставать на ноги, делать шаги, ходить по палате. Как правило, врач рекомендует больному носить эластичные бинты.

Второй день после операции

Медикаментозная терапия продолжается.

Пациенту рекомендуют постепенно увеличивать физическую нагрузку – самостоятельно, с поддержкой, ходить в туалет, по палате, по коридору, делать простые физические упражнения. Эластичные бинты рекомендуется продолжать носить.

Больному назначается диетическое питание с учетом его состояния.

Третий день после операции

Больной должен выполнять все назначения врача.

Он продолжает делать физические упражнения с постепенным наращиванием нагрузки, дыхательную гимнастику. Эластичные бинты пациенту рекомендуется носить постоянно. Он уже может самостоятельно прогуливаться по коридору несколько раз в день.

Четвертый день после операции

Дыхательную гимнастику пациенту рекомендуют выполнять, как можно чаще, несколько раз в день.

Расширяется питание больного, увеличиваются порции, хотя по-прежнему оно остается диетическим.

Врач оценивает физическое состояние больного и дает рекомендации по дальнейшему восстановлению, изменению образа жизни, питания, физической нагрузки и т.д.

Если всё хорошо, то на 5 день после операции больного выписывают домой.

Дальнейший послеоперационный период

Операция аортокоронарного шунтирования кардинально исправляет проблему, возникшую в здоровье пациента. Но она не может его избавить от заболевания, которое и принесло данную проблему – от атеросклероза. Для того, чтобы болезнь не вернулась, пациенту рекомендуют исключить из своей жизни факторы риска, которые приводят к ускорению образования атеросклеротических бляшек:

  • Гипертония – пациенту предстоит постоянная коррекция артериального давления.
  • Курение – исключить полностью.
  • Избыточная масса тела – следует придерживаться строгой диеты, чтобы избавляться от лишних килограммов, получать достаточно витаминов и питательных веществ, и в то же время – не набирать вес. Следует достичь нормального показателя массы тела – две последние цифры роста минус 10%.
  • Высокий уровень холестерина – необходимо строго придерживаться диеты, рекомендованной врачом.
  • Сахарный диабет – избавиться от заболевания невозможно, но вполне по силам корректировать уровень сахара в крови и соблюдать диету.
  • Низкая активность пациента в движении – следует пересмотреть свой образ жизни и выполнять посильные физические упражнения, дыхательную гимнастику. Ежедневно рекомендуется проходить пешком по 1,5 – 2 км.
  • Стрессы – пациенту в будущем необходимо взять за правило избавляться от негатива и сильных волнений, уметь релаксировать, успокаиваться, избегать стрессовых ситуаций и спокойнее относиться ко всему в жизни.

Оцените – (2 3,50 из 5)
Загрузка…

Источник: https://www.operabelno.ru/koronarnoe-shuntirovanie-serdca-pokazaniya-etapy-slozhnosti-operacii-video/

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий