При ибс тоны сердца

Ишемическая болезнь сердца

При ибс тоны сердца

ИБС– это группа острых и хроническихзаболеваний сердечной мышцы, морфологическойосновой которой является атеросклерозкоронарных артерий.

В патофизиологической основе болезнилежит несоответствие между потребностьюсердца в кровоснабжении и реальнойдоставкой крови к сердцу.

Это несоответствиевозникает не только из-за атеросклеротическогосужения просвета коронарных сосудов,но также из-за развития тромбоцитарныхагрегатов в этих сосудах, периодическогоспазма (сужения) сосудов.

Наоснове предложений экспертов ВОЗ,1979г.)

  1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

  2. Стенокардия.

    1. Стенокардия напряжения.

      1. впервые возникшая стенокардия напряжения,

      2. стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV),

      3. прогрессирующая стенокардия напряжения.

    2. Спонтанная, или вариантная стенокардия (Принцметала).

  3. Инфаркт миокарда:

крупноочаговый(трансмуральный),

мелкоочаговый(нетрансмуральный),

  1. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесенного инфаркта).

  2. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

  3. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы).

  4. «Немая» форма ИБС (Безболевая ишемия миокарда).

  1. Синдром коронарной недостаточности.

Стенокардия– своеобразный приступообразный болевойсиндром, чаще всего возникающий загрудиной или слева от грудины на фонеатеросклероза или ангиоспазма коронарныхартерий. Патофизиологической основойболевого синдрома является ишемиямиокарда.

Как видно из представленнойклассификации ИБС , стенокардия делитсяна стенокардиюнапряженияи спонтаннуюстенокардию.В свою очередь стенокардия напряженияделится на впервые возникшую стенокардиюнапряжения, стабильную стенокардиюнапряжения и прогрессирующую стенокардиюнапряжения.

Клинически наиболеераспространенной является стабильнаястенокардия напряжения.

О впервыевозникшей стенокардии напряженияговорят в тех случаях, когда с моментавозникновения первого приступа прошлоне более одного месяца.

Стабильная стенокардия напряжения

Жалобы:Основная жалоба – типичная боль загрудинойили слева от нее. Она приступообразная,чаще всего давящаяили сжимающая,сопровождается чувством страха смерти.

Длительность боли 3-5минут,реже 15-20 минут, часто иррадиирует в левоеплечо, левую руку, лопатку, реже в шею,нижнюю челюсть, межлопаточное пространство,иногда в эпигастральную область, связанас физической нагрузкой,подъемом артериального давления,психоэмоциональным возбуждением.

Онапрекращается (уменьшается) при прекращениифизической нагрузки или сразу же послеприема нитроглицерина. Отличительнойдиагностической особенностью стабильнойстенокардии напряжения являетсястереотипность ее течения, все приступыпохожи друг на друга, возникают толькопри определенной физической нагрузке.

В связи с этим больные, зная все этинюансы, адаптируются к своему состояниюи, регулируя уровень физической нагрузкиили принимая превентивно нитроглицеринперед такими нагрузками, предупреждаютприступы стенокардии.

Осмотр:при интенсивных болях кожные покровыбледные, отмечается потливость, особеннокожи лба. Больные ведут себя спокойно,стараются “затаиться”, характернавынужденная адинамия.

На улице больныеостанавливаются и, чтобы скрыть своесостояние, делают вид, что рассматриваютвитрины («симптом витрины»). Часто вовремя приступа больные кладут сжатыйкулак на область сердца («симптомкулака»).

При хронической ИБС больныепостоянно ощущают боли в области большойгрудной мышцы слева («симптом орденскойколодки»).

Пальпация:повышение болевой чувствительности взонах Захарьина-Геда, которая можетсохраняться в течение нескольких часовпосле исчезновения болевого приступа.

Перкуссия сердца:границы сердца не изменены (если нетартериальной гипертензии и выраженногокардиосклероза), часто расширен сосудистыйпучок во II межреберье.

Аускультациясердца: вмомент приступа стенокардии – приглушениепервого тонана верхушке, часто акцент II тона нааорте, появление аритмий (чащеэкстрасистолии).

Нередко наблюдаетсяурежение пульса и повышение артериальногодавления.

В зависимости оттяжести течения стабильная стенокардиянапряжения делится на 4 функциональныхкласса (ФК). Функциональный класс отражаетинтенсивность (величину) физическойнагрузки, при которой возникает приступболей.

I класс. Больнойхорошо переносит обычные физическиенагрузки. Боли не возникают при ходьбеили подъеме по лестнице. Приступывозникают при очень интенсивной, оченьбыстрой или продолжительной физиическойнагрузке.

II класс.«Небольшое ограничение обычной физическойактивности».

Приступы стенокардиивозникают при быстрой ходьбе или быстромподъеме по лестнице, после еды или нахолоде, в ветреную погоду, или подвлиянием эмоционального стресса, илив первые несколько часов после подъемас постели; во время ходьбы на расстояниебольше 200 метров (двух кварталов) поровной местности или при подъеме полестнице более чем на один пролет вобычном темпе при нормальных условиях.

III класс.«Выраженное ограничение физическойактивности». Приступы возникают приходьбе на расстояние от одного до двухкварталов (100 до 200 метров) по ровнойместности или при подъеме по лестницена один пролет в обычном темпе принормальных условиях.

IV класс.«Невозможностьвыполнять любой вид физическойдеятельности без возникновения неприятныхощущений». Приступ стенокардии возникаетпри минимальных физических нагрузках(утренний туалет, передвижение покомнате), в покое.

Критериямидиагностики прогрессирующейстенокардии напряженияявляются учащение и утяжеление приступовстенокардии, увеличение кратностиприема нитроглицерина и снижение егоэффективности, ухудшение общего состояниябольного, значительные и длительныеизменения на ЭКГ (очаговая депрессиясегмента ST, появление отрицательныхзубцов Т, различных нарушений ритмасердца).

Электрокардиография.На ЭКГ,снятой во время приступа стенокардии,могут определяться признаки нарушениякоронарного

Сцелью наиболее точной верификациикоронарного атеросклероза одним изнаиболее достоверных методов являетсякоронарография.Данный метод считают «золотым стандартом»в диагностике ИБС, поскольку позволяетвыявить наличие, локализацию и степеньсужения венечных артерий.

Остраялевожелудочковая сердечная недостаточность

Этиопатогенез:Наиболее частые причины: острыйкрупноочаговый (трансмуральный) инфарктмиокарда, тяжелый миокардит, гипертоническийкриз, аортальные пороки. В патогенезеострой левожелудочковой НК основнымявляется резкое снижение сократительнойфункции миокарда с уменьшением ударногообъема сердца и застоем в левом предсердиии легочных венах.

В результате затрудненноговенозного оттока из легких нарушаетсякровообращение в малом круге, ведущеек рефлекторной гипертензии малогокруга, повышению проницаемости сосудистыхстенок, усиленной транссудации жидкостииз капилляров в интерстициальную тканьи альвеолы.

Все это приводит к нарушениюфункции внешнего и тканевого дыхания,гипоксии, респираторному и метаболическомуацидозу.

Клинически- это развитие сердечной астмы, проявлениемкоторой является приступ удушья,морфологической основой их являетсяотек легкого.

Жалобы:Внезапно возникает сильное удушье (чащеночью), сердцебиение, кашель вначалесухой, потом с пенистой серозно-розовой,легко отделяемой мокротой, резчайшаяобщая слабость, чувство страха смерти.

Осмотр и пальпация:вынужденное положение – сидячее. Кожахолодная, влажная, бледно-цианотичная,резкая одышка с дистанционными влажнымихрипами. Пульс частый, малый.

Со стороны легкихпри перкуссии – укорочение перкуторногозвука над задненижними областями; приаускультации вначале приступавыслушиваются сухие хрипы (стадияинтерстициального отека вызывающегосужение и спазм мелких бронхов), а вдальнейшем – крепитация и влажные хрипы(стадия альвеолярного отека).

Перкуссия сердца:смещение левой границы относительнойсердечной тупости в IV-V межреберьях засчет увеличенного левого желудочка.При миокардитах – диффузное расширениеграниц относительной сердечной тупости.

Аускультация:Ослабление I тона на верхушке сердца.Акцент II тона на легочной артерии. Припоражении клапанного аппарата –аускультативная картина соответствующегопорока. Часто на верхушке сердцавыслушивается ритмгалопа,аритмии. Артериальное давление остаетсяповышенным (при гипертонической болезни)или нормальным. Тахикардия.

Источник: https://studfile.net/preview/5807569/page:16/

Аускультация сердца. Изменения тонов сердца при физиологических условиях и в патологии

При ибс тоны сердца

Во время работы сердца происходит периодическое сокращение отдельных его частей и перераспределение крови по полостям. В результате такого процесса возникают звуковые колебания, которые распространяются по внутренним тканям на поверхность грудной клетки.

Таким образом, специалист имеет возможность прослушать их с помощью фонендоскопа (медицинского прибора для выслушивания сердца и лёгких). Этот метод позволяет оценить частоту, ритмичность звуков, их тембр, наличие шумов, сердечные тоны и мелодичность звучания сердца.

Аускультацию проводят для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности:

· миокардитов;

· ишемической болезни сердца;

· врождённых или приобретённых пороков сердца;

· гипертрофии желудочков;

· ревматической болезни сердца.

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.

2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

· Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;

· Выпотном перикардите;

· Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

1. Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;

2. Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;

3. Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название.

Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон.

Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

· Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;

· Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;

· Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда.

Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

1. Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;

2. Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

· Избыточном давлении в малом круге кровообращения;

· Артериальной гипертензии;

· Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период.

Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа».

Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы.

Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению.

Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

2. Синдром долевого уплотнения легочной ткани. Клиническое значение
При долевом (сегментарном) уплотнении, характерном для крупозной пневмонии, вся доля (сегмент) легкого поражена воспалительным процессом, находящимся на одной стадии развития, что обусловливает соответствующую симптоматику.

Значительная часть легкого не участвует в дыхании, поэтому развивается острая дыхательная недостаточность, характеризующаяся одышкой, соответствующей обширности поражения.

При долевом уплотнении диагностически наиболее значимыми симптомами являются тупой перкуторный звук над зоной поражения, а также усиление ого дрожания, бронхиальное дыхание и положительная бронхофония.

План обследования больного с пневмонией должен включать в себя клинический анализ крови, мочи, мокроты, бактериологический посев мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам, биохимическое исследование крови – на общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, фибриноген, билирубин; рентгенологическое исследование органов грудной клетки – просвечивание грудной клетки, рентгенография легких в 2-х проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, в отдельных случаях по показаниям предусматривается проведение плевральной пункции. Клини. Значение: долевая пневмония.

Источник: https://cyberpedia.su/6x4b90.html

Стенокардия : Диагностика стенокардии

При ибс тоны сердца

темы “Ишемическая болезнь сердца ( ибс ) : этиология, классификация, диагностика, лечение.”:
-Ишемическая болезнь сердца ( ибс ) : этиология, классификация, диагностика, лечение.
-ИБС : Стенокардия : определение, диагностика, лечение стенокардии.
-Стенокардия : Диагностика стенокардии.

-Стенокардия : Лечение стенокардии.
-Лечение стенокардии : Механическая реваскуляризация.
-Стенокардия : Прогноз.
-Нестабильная стенокардия.
-Бессимптомная ишемия.

При физикальном обследовании отклонений от нормы обычно не выявляют.

Нередко у больных удается обнаружить признаки атеросклероза 'и его факторы риска, например, ксантелазмы, ксантомы или диабетические поражения кожи. Обнаруживают также признаки анемии, поражение щитовидной железы, полосы никотина между пальцами от курения сигарет.

При пальпации иногда выявляют утончение или отсутствие периферических артерий, признаки увеличения сердца и нарушения его сократимости (акинезию или дискинезию). При исследовании глазного дна часто обнаруживают усиление светового рефлекса, наличие артериовенозного перекреста как отражение артериальной гипертензии.

При аускультации выявляют шумы над проекциями артерий, III или IV сердечные тоны. В тех случаях, когда вследствие острой ишемии или ранее перенесенного инфаркта миокарда нарушается функция сосочковой мышцы, на верхушке вследствие возникающей митральной регургитации выслушивается поздний систолический шум.

Все эти изменения легче обнаруживать в положении больного лежа на левом боку. Следует исключить наличие стеноза устья аорты, недостаточности клапана аорты (гл. 187) и гипертрофической кардиомиопатии (гл. 192), так как эти состояния могут вызывать приступы стенокардии в отсутствие коронарной болезни сердца.

Полезно провести физикальное обследование во время приступа стенокардии, поскольку ишемия может вызывать преходящую левожелудочковую недостаточность с появлением III или IV сердечных тонов, дискинезию верхушки, недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана и даже отек легких.

Стенокардия : Лабораторные исследования

Хотя диагноз ишемической болезни сердца можно поставить, ориентируясь на типичную клиническую картину болезни, проведение некоторых лабораторных тестов может оказаться полезным. Исследование мочи поможет выявить сахарный диабет и поражение почек, т. е. факторы, ускоряющие развитие атеросклероза.

Исследование крови должно включать определение содержания липидов (холестерина и липопротеидов высокой плотности), глюкозы, креатинина, гематокритного числа и при наличии показаний, устанавливаемых при физикальном обследовании, функции щитовидной железы.

Большое значение имеет рентгенологическое обследование грудной клетки, поскольку оно помогает выявить такие осложнения ишемической болезни, как увеличение сердца, аневризма левого желудочка, а также признаки сердечной недостаточности и кальцификации венечных артерий.

Все эти признаки помогают правильно диагностировать коронарную болезнь сердца и оценить тяжесть заболевания сердца и эффективность терапии.

Стенокардия : Электрокардиограмма.

Нормальная ЭКГ еще не исключает диагноза ишемической болезни сердца, однако определенные изменения на ЭКГ в покое помогают подтвердить его. Примерно у 50% больных с типичной стенокардией ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная в покое, не обнаруживает отклонений от нормы.

На ЭКГ могут выявляться признаки ранее перенесенных инфарктов миокарда. Для наблюдения за эволюцией инфаркта миокарда полезно оценить серию ЭКГ. Нарушения реполяризации, т. е.

изменения зубца Т и сегмента ST, а также нарушения внутрижелудочковой проводимости в покое позволяют лишь заподозрить ишемическую болезнь сердца, однако эти признаки неспецифические, поскольку могут возникать также и при поражении перикарда и миокарда, пороках сердца, просто при возбуждении.

Они могут появляться также в связи с изменением положения тела, приемом лекарств, быть следствием заболевания пищевода. Более специфичны для ишемической болезни сердца типичные изменения сегмента ST и зубца Т, возникающие во время приступа стенокардии и проходящие после его исчезновения.

Наиболее характерны смещения сегмента ST, аналогичные тем, которые возникают во время пробы с физической нагрузкой (см. ниже). Как правило, во время приступа стенокардии возникает депрессия сегмента ST, однако может наблюдаться и его подъем, иногда настолько значительный, что он напоминает ранние стадии инфаркта миокарда или приступ стенокардии Принцметалла.

Стенокардия : Нагрузочные тесты.

Для диагностики ишемической болезни сердца чаще используют тест, включающий регистрацию ЭКГ в 12 отведениях до нагрузки и во время нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Больной выполняет стандартизованную, ступенчато возрастающую нагрузку, врач наблюдает за ЭКГ, регистрирует артериальное давление на верхней конечности и наблюдает за больным.

При появлении признаков дискомфорта в грудной клетке, выраженной одышки, головокружения, усталости, депрессии сегмента ST более чем на 2 мм, при падении систолического артериального давления более чем на 15 мм рт. ст. или появлении желудочковых тахиаритмий тест прекращают.

Одна из задач теста заключается в установлении зависимости между появлением дискомфорта в грудной клетке и электрокардиографическими признаками ишемии миокарда. Под ишемическими изменениями сегмента ST обычно понимают его горизонтальную депрессию более чем на 1 мм от изолинии (т. е. от сегмента PR), продолжающуюся более 0,08 с.

Такой тип депрессии обозначается как “плато”, депрессия при этом является плоской или косонисходящей. Изменения сегмента ST косовосходящего типа либо смещение точки “j” не считаются характерными для ишемии и не свидетельствуют о положительном результате теста с физической нагрузкой.

Во время физической нагрузки следует обращать внимание на изменения зубца Т, появление нарушений проводимости и желудочковых нарушений ритма, однако ни один из этих признаков не является специфическим и не позволяет диагностировать ишемическую болезнь сердца.

При использовании указанных выше критериев (оценки пробы с физической нагрузкой) частота ложноположительных результатов в отношении диагностики ишемической болезни сердца по отношению к коронароангиографии, являющейся “золотым стандартом”, составляет примерно 15 %.

Примерно у такого же процента больных с выраженным поражением венечных артерий проба с нагрузкой не выявляет ишемической болезни сердца (ложноотрицательный результат).

Чаще ложноотрицательные результаты наблюдают у молодых женщин, не предъявляющих жалоб на стенокардию, и намного реже у мужчин старше 45 лет с типичными приступами стенокардии.

Ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой часто бывают у женщин; у больных, принимающих активные кардиологические препараты, такие как дигиталис и хинидин; у больных с нарушениями проводимости, изменениями сегмента ST и зубца Т в покое, с гипертрофией миокарда, измененным уровнем калия в сыворотке крови.

Следует заметить, что ишемия возникающая в области задней стенки сердца, хуже выявляется на ЭКГ и поэтому часто не диагностируется в клинике.

Если результат пробы отрицательный, но при ней не достигнута субмаксимальная для больного частота сердечных сокращении (составляющая 85 % от максимальной частоты сердечных сокращений с учетом возраста и пола), то диагноз ишемической болезни сердца не может быть отвергнут.

Согласно теореме Bayes, вероятность ишемической болезни сердца в исследуемой популяции (претестовая вероятность) должна рассматриваться в связи с диагностическими критериями используемого теста для того, чтобы иметь возможность правильной интерпретации положительного или отрицательного результата (см. рис. 2-2). Например, положительный результат пробы с физической нагрузкой указывает на то, что вероятность поражения венечных артерий составляет 98 % среди больных с типичной стенокардией, 88 % – среди больных с атипичными болями в грудной клетке, 44 % – среди больных с болями в грудной клетке, отличающимися от стенокардии, и 33 % – среди больных, не предъявляющих никаких жалоб.

Во время проведения пробы с физической нагрузкой присутствие врача необходимо. Важно оценить общую продолжительность теста, объем выполненной внешней работы, работу, выполненную сердцем, которую можно оценить по величине произведения частоты сердечных сокращений на систолическое артериальное давление (т. е.

“двойного произведения”) в момент возникновения ишемических изменений на ЭКГ или появления загрудинной боли. Важно также зарегистрировать глубину депрессии сегмента ST и время исчезновения изменений на ЭКГ в процессе восстановления.

Поскольку существует хотя и небольшой, но вполне реальный риск возникновения осложнений при проведении пробы с нагрузкой, оборудование для проведения реанимационных мероприятий должно находиться в полной готовности. Вероятность смертельного исхода при проведении пробы с физической нагрузкой оценивается как 1:10000, а вероятность возникновения несмертельных осложнений-как 2:10000.

Модифицированный тест с физической нагрузкой (когда критериями прекращения служат не жалобы больного, а достижение заранее заданной частоты сердечных сокращений) можно провести уже через 10 дней после инфаркта миокарда без значительного риска вызвать осложнения.

При нормальной реакции организма на физическую нагрузку частота сердечных сокращений и артериальное давление увеличиваются постепенно.

Если в течение нагрузки артериальное давление не увеличивается или даже понижается, это свидетельствует об общей дисфункции левого желудочка вследствие ишемии и служит плохим прогностическим признаком.

Возникновение приступа стенокардии или глубокой депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке, сохраняющиеся в течение более чем 5 мин после прекращения процедуры, характерно для тяжелого поражения венечных артерий.

Информативность пробы с физической нагрузкой можно повысить, если во время ее проведения внутривенно вводить радиоизотоп (например, таллий-201) для определения регионарной миокардиальной перфузии с помощью -камеры и регистрировать изображения сразу после нагрузки (для выявления острой ишемии) и через 2 и 4 ч после ее окончания (для дифференциальной диагностики острой ишемии и инфаркта миокарда, см. рис. 179-7). Другой радиоизотоп (обычно технеций-99) можно использовать для изучения кровеносной сети при проведении воротной радиоизотопной ангиографии. Эта методика (см. рис. 179-6) дает возможность регистрировать объемы левого желудочка, фракцию выброса, локальную сократимость в покое и при физической нагрузке и позволяет выявлять транзиторные, как местные, так и общие, нарушения функции левого желудочка. Уменьшение фракции выброса и появление локальных нарушений сократимости во время нагрузки являются важными признаками ишемической болезни сердца и свидетельствуют о наличии выраженной ишемии и/или о многососудистом поражении.

Эхокардиограммы левого желудочка, снятые в секторальном режиме, могут выявить локальные нарушения сократимости вследствие перенесенных ранее инфарктов миокарда. В этом случае эхокардиограмма может оказать помощь в диагностике ишемической болезни сердца.

Стенокардия : Коронароангиография.

Этот инвазивный метод позволяет изучать анатомию венечных артерий и подтверждать или исключать атеросклероз венечных артерий. Он позволяет выявлять обструктивные поражения в венечных артериях, оценивать местную и общую сократительную функцию левого желудочка.

Коронароангиография показана больным с хронической ишемической болезнью сердца, как стабильной, так и нестабильной, устойчивой к воздействию лекарственных средств, которым планируется проведение реваскуляризации, т. е.

чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или операции аортокоронарного шунтирования; больным со сложными симптомами, затрудняющими диагностику; больным, у которых необходимо либо подтвердить, либо исключить ишемическую болезнь сердца; больным с подозрением на стеноз основного ствола левой венечной артерии либо с подозрением на трехсосудистое поражение независимо от наличия у них симптомов или их выраженности.

Ниже приведены примеры других конкретных ситуаций, возникающих в клинике, требующих проведения коронароангиографии.

1. Больные с дискомфортом в грудной клетке и подозрением на стенокардию, но с отрицательным результатом нагрузочной пробы.

Этим больным необходимо провести дифференциальную диагностику и выполнить коронароангиографию для определения тактики медикаментозного лечения, снятия психоэмоционального напряжения, планирования профессиональной деятельности, ситуации в семье, а также для страхования. 2.

Больные, поступающие в стационар повторно с подозрением на острый инфаркт миокарда, у которых диагноз инфаркта миокарда ранее не подтверждался и требуется подтверждение или исключение ишемической болезни сердца. 3.

Больные, труд которых связан с ответственностью за судьбу других людей (например, пилоты), у которых имеется неясная симптоматика, а неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца дают либо положительный, либо сомнительный результат, вследствие чего существуют обоснованные подозрения на наличие у них изменений в венечных артериях. 4.

Больные со стенозом устья аорты или гипертрофической кардиомиопатией, у которых приступы стенокардии могут быть вызваны атеросклеротическими изменениями в венечных артериях. 5.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, подверженные повышенному риску развития осложнений вследствие нестабильного состояния, характеризующегося стенокардией, сердечной недостаточностью, частой желудочковой экстрасистолией.

6. Больные со стенокардией любой тяжести, у которых неинвазивными методами обследования выявляют признаки выраженной ишемии (например, депрессии сегмента ST более чем на 2 мм), наличие одного большого или множественных дефектов перфузии при сцинтиграфии с таллием-201 во время нагрузки и/или глобальную дисфункцию левого желудочка, имеющуюся в покое или появляющуюся при физической нагрузке.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

->

Источник: https://meduniver.com/Medical/Therapy/10022.html

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий