Постановка диагноза ибс стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения

Постановка диагноза ибс стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения – преходящие приступы ишемии миокарда, возникающие вследствие физического или эмоционального напряжения при повышении потребности сердечной мышцы в кислороде.

Стенокардия напряжения проявляется болями в области сердца, чувством стеснения и дискомфорта за грудиной, нехваткой воздуха, вегетативными реакциями, которые развиваются в момент действия неблагоприятных факторов.

При диагностике стенокардии напряжения учитываются клинико-анамнестические данные, результаты ЭКГ во время болевого приступа, нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, УЗИ сердца, коронарографии, ПЭТ.

Терапия стенокардии напряжения проводится нитратами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция; по показаниям выполняется ангиопластика коронарных артерий или АКШ.

Стенокардия напряжения – клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся приступами стенокардии, развивающимися на фоне повышения метаболических потребностей миокарда. Проявления стенокардии напряжения возникают и усиливаются в связи с нагрузкой и купируются в покое или после приема нитроглицерина.

Распространенность стенокардии напряжения коррелирует с возрастом: так, в возрастной группе 45–54 года заболевание встречается у 0,5–1% женщин и 2–5% мужчин; среди лиц старше 65 лет – у 10–14% женщин и 11–20% мужчин. До инфаркта миокарда стенокардия напряжения диагностируется у 20% больных, а после инфаркта – у 50% пациентов. Болеют преимущественно мужчины в возрасте старше 55 лет.

Стенокардия напряжения

В большинстве случаев причиной стенокардии напряжения служит атеросклероз венечных артерий. Доказано, что несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой возникает при атеросклеротическом сужении просвета коронарных артерий на 50-75%. Клинически это проявляется возникновением приступов стенокардии напряжения.

К другим потенциально возможным этиологическим факторам стенокардии напряжения относят гипертрофическую кардиомиопатию, первичную легочную гипертензию, тяжелую артериальную гипертензию, коронароспазм, стеноз устья аорты, аортальную недостаточность, врожденные аномалии коронарных артерий, коронариты. Острый коронаротромбоз также может вызывать приступ стенокардии в случае частичного или преходящего препятствия кровотоку, однако обычно данное состояние сопровождается развитием инфаркта миокарда.

Факторами риска развития стенокардии напряжения являются возраст, курение, семейный анамнез, гиподинамия и ожирение, менопауза, сахарный диабет. Тяжелая анемия или гипоксия могут усугублять течение стенокардии напряжения.

Непосредственными производящими причинами, провоцирующими приступ стенокардии напряжения, могут служить физические нагрузки, эмоциональные волнения, обильный прием пищи, перепады температуры, резкая смена погодных условий и др.

В патогенезе стенокардии напряжения первостепенную играют роль изменения артериального тонуса и эндотелиальная дисфункция коронарных сосудов. Под влиянием напряжения или стресса происходит вазоконстрикция, вызывающая резкую ишемию миокарда. Обычно уровень нагрузки, в ответ на который развивается ишемия и приступ стенокардии напряжения, относительно предсказуем.

Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением протекания в нем электрических и биохимических процессов.

Дефицит кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип окисления: накоплению лактата, уменьшению внутриклеточного pH, истощению энергетического запаса в кардиомиоцитах. На клеточном уровне происходит увеличение концентрации внутриклеточного натрия и потеря ионов калия.

Преходящая ишемия миокарда клинически выражается в возникновении приступа стенокардии напряжения; при продолжительной ишемии развиваются необратимые изменения – некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда.

В кардиологии выделяют следующие формы стенокардии напряжения: впервые возникшую, стабильную и прогрессирующую.

О впервые возникшей стенокардии напряжения говорят в том случае, если с момента первого болевого приступа прошло не более одного месяца.

Течение впервые возникшей стенокардии может быть вариабельным: она может регрессировать (исчезнуть) или перейти в стабильную стенокардию. Нередко впервые возникшая стенокардия напряжения является предвестником острого инфаркта миокарда.

При более длительном сроке существования стенокардии напряжения ее расценивают как стабильную (устойчивую) стенокардию. Стабильная стенокардия характеризуется стереотипной реакцией пациента на нагрузку одной и той же величины.

Течение данного вида стенокардии может быть стабильным на протяжении нескольких лет.

Нестабильная стенокардия отличается увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов, развивающихся при выполнении обычной для пациента нагрузки.

С учетом переносимости нагрузки выделяют IV функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

I ФК – обычная нагрузка переносится хорошо. Приступы стенокардии напряжения развиваются только при чрезмерных, непривычных нагрузках (напряженной или длительной физической активности: например, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу и т. д.).

II ФК – характеризуется ограничением физической активности. Приступы стенокардии напряжения может спровоцировать ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице выше одного этажа, эмоциональное возбуждение, холодная или ветряная погода.

III ФК – переносимость физической нагрузки значительно ограничена. Приступы стенокардии напряжения вызываются ходьбой в обычном темпе по ровной поверхности на расстояние 100-500 м или подъемом на один лестничный пролет.

IV ФК – физическая активность резко ограничена. Приступы стенокардии напряжения возникают при любой, даже минимальной нагрузке или в покое.

Проявления стенокардии напряжения варьируют от неопределенного дискомфорта за грудиной до интенсивной и нарастающей боли в области сердца. Классический приступ стенокардии напряжения длится в среднем около 2-5 мин.

, имеет четкое начало и окончание, купируется вслед за прекращением действия провоцирующего фактора или приемом нитроглицерина. Боль при стенокардии напряжения обычно локализуется за грудиной или в эпигастрии, иррадиирует в челюсть, лопатку, левую руку, шею.

Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее зона иррадиации боли. Характер боли описывается пациентами как давящий, сжимающий, режущий, жгучий.

Приступ стенокардии напряжения может сопровождаться внезапной слабостью, одышкой, тахикардией, аритмиями, холодным потом, повышением или снижением АД. В период между приступами физическое состояние и самочувствие пациента обычно нормальное. Приступ стенокардии напряжения может развиваться по атипичному варианту – с неприятными ощущениями в животе, отрыжкой, тошнота, рвотой, метеоризмом.

По локализации боли выделяют следующие формы стенокардии напряжения: загрудинно-болевую, прекардиальную, леворучную, леволопаточную, нижнечелюстную, верхнепозвоночную, ушную, гортанно-глоточную, абдоминальную. Неспецифическими симптомами стенокардии напряжения могут служить различного рода вегетативные реакции: бледность кожи, сухость во рту, учащенные позывы на мочеиспускание.

Частота возникновение приступов при стенокардии напряжения различна – от нескольких в день до разовых эпизодов с промежутками в несколько недель или месяцев.

При развитии достаточного коллатерального коронарного кровотока возможно уменьшение числа приступов или их исчезновение (например, при сопутствующем заболевании, ограничивающем активность больного).

В дальнейшем к стенокардии напряжения может присоединиться стенокардия покоя.

Диагноз стенокардии напряжения может быть поставлен кардиологом на основании анализа жалоб, клинико-лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативным методом диагностики стенокардии напряжения является ЭКГ, снятая во время приступа.

В этот период можно зафиксировать смещения ST-сегмента вверх (при субэндокардиальной ишемии) или вниз (при трансмуральной ишемии). Для провокации ишемии используются нагрузочные пробы: тредмил тест, велоэргометрия, холодовая проба, ишемический тест, проба с атропином, ЧПЭКС.

С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ обнаруживаются болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда, возможные нарушения сердечного ритма в течение суток.

В процессе ЭхоКГ производится оценка сократительной способности миокарда, исключается другая сердечная патология. Проведение стресс-ЭхоКГ необходимо для оценки ишемического ответа миокарда на стрессовое воздействие и оценки подвижности левого желудочка. Биохимический анализ крови (холестерин, липопротеиды и др.) могут указывать на атеросклеротическое поражение сосудов.

Коронарография (КТ- коронарография, мультиспиральная КТ- коронарография) позволяет выявить локализацию и степень сужения артерий сердца, определить показания к оперативному лечению стенокардии напряжения.

Достоверным методом выявления ИБС является ПЭТ сердца.

Стенокардию напряжения необходимо отличать от гастроэзофагеального рефлюкса, язвенной болезни желудка, пневмоторакса, плевропневмонии, ТЭЛА, межреберной невралгии, перикардита, пороков сердца, мерцательной аритмии, других видов стенокардии.

Приступая к лечению стенокардии напряжения, необходимо максимальное устранение всех провоцирующих факторов. При болевом приступе наиболее эффективным является прием нитроглицерина сублингвально.

В плановом порядке, для предотвращения эпизодов ишемии назначаются нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицериновый пластырь или мазь), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), b-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Если симптомы стенокардии напряжения сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или по данным ангиографии имеется высокий риск летального исхода, выбор делается в пользу хирургической тактики. При стенокардии напряжения возможно проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования.

Эффективность кардиохирургического вмешательства при стенокардии напряжения составляет 90-95%. Возможными осложнениями служат рестенозы, возобновление стенокардии, инфаркт миокарда.

Наиболее благоприятен прогноз стабильной стенокардии напряжения; течение впервые возникшей стенокардии может быть непредсказуемым; при нестабильной стенокардии прогноз наиболее серьезный.

Отягощающими моментами служат инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, пожилой возраст, многососудистое поражение коронарных артерий, стеноз основного ствола левой венечной артерии, высокий функциональный класс стенокардии напряжения.

Фатальный инфаркт миокарда развивается у 2-3% пациентов в год.

Профилактика стенокардии напряжения включает комплекс мер по устранению факторов риска: отказ от курения, снижение веса, соблюдение диеты, лечение артериальной гипертензии, профилактический прием назначенных препаратов. Пациентам со стенокардией напряжения необходимо своевременное обращение к кардиологу и кардиохирургу для решения вопроса о необходимости оперативного лечения ИБС.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/effort-stenocardia

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) (справка для врачей)

Постановка диагноза ибс стенокардия напряжения

  • Диагностика

    ЭКГ – обязательное исследование при ишемической болезни сердца. Однако, изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Если удается зарегистрировать ЭКГ во время приступа стенокардии, можно выявить признаки острой ишемии – горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST и уплощение или инверсию зубца Т.

    Иногда отмечают подъем ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда при стенокардии все изменения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.

    Поскольку на ЭКГ вне приступа ишемии изменения часто отсутствуют, для подтверждения диагноза могут быть использованы другие методы:

    • Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (за эпизод ишемии, как правило, принимают отрезок времени не менее 1 мин, в течение которого регистрируют депрессию ST на 1 мм и более),
    • Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ.
    • Эхо-Кг и стресс-ЭхоКг Чреспищеводная предсердная кардиостимуляция.
    • Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
    • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.
    • “Золотым стандартом” диагностики считают коронароангиографию.

    Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может не сопровождаться болью или другими клиническими проявлениями стенокардии. Кроме того, до 25% инфарктов миокарда определяются ретроспективно при обследовании и в большом числе случаев проходят без клинических проявлений.

    Выделяют два варианта безболевой ишемии миокарда.

    • Безболевая ишемия миокарда, не сопровождающаяся клиническими симптомами ишемической болезни сердца. Наиболее опасный вариант, т.к. пациент, не испытывая неприятных ощущений, не принимает никаких мер к лечению.
    • Сочетание безболевой ишемии миокарда и болевых эпизодов ишемии миокарда.

    Наиболее используемые методы диагностики безболевой ишемии миокарда: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и нагрузочные пробы, которые дополняют друг друга. При этом нагрузочные пробы обладают большей чувствительностью и специфичностью. Наибольшее диагностическое значение имеет коронароангиография.

    Безболевая ишемия миокарда – прогностически неблагоприятный признак, так как риск внезапной смерти при этой форме ишемической болезни сердца в несколько раз выше по сравнению с риском смерти у пациентов с болевой формой стенокардии.

    У части больных ишемической болезнью сердца загрудинные боли, характерные для стенокардии, возникают в покое и редко возникают при физической нагрузке. Приступы отличаются большей продолжительностью, часто возникают ночью.

    Этот вариант заболевания называют вариантной стенокардией Принцметала, которая связана с эпизодами локального спазма коронарных артерий. У части пациентов имеет место сочетание стенокардии напряжения и вариантной стенокардии.

    Критерии диагностики вариантной стенокардии Принцметала.

    • Ангинозные приступы возникают в покое и сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ.
    • Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне физической нагрузки, которая обычно хорошо переносится. Такие приступы развиваются после физической нагрузки в утренние часы, но не в дневное и вечернее время.
    • Ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция и нитратами , эффект бета-блокаторов менее выражен (возможно проишемическое действие бета-блокаторов).

    Для диагностики вариантной стенокардии полезно суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

    У значительной части пациентов с приступами стенокардии (в 10% случаев), особенно женщин, при проведении коронароангиографии не выявляют значимых атеросклеротических изменений коронарных сосудов.

    При этом боли в груди могут быть весьма интенсивными и существенно влиять на качество жизни. В таких ситуациях можно предположить микроваскулярную стенокардию или кардиальный синдром “Х”.

    По своим последствиям эта форма ишемической болезни сердца не менее опасна, чем стабильная стенокардия напряжения.

    Диагностические признаки кардиального синдрома “Х”.

    • Типичная стенокардия, возникающая при физической нагрузке (реже – стенокардия или одышка в покое).
    • Положительный результат ЭКГ с физической нагрузкой или других нагрузочных тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах).
    • Нормальные коронарные артерии по данным коронароангиографии.

    Ишемическая болезнь сердца в большинстве случаев протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения.

    При этом нестабильная стенокардия занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и инфарктом миокарда, отличаясь высоким риском возникновения инфаркта миокарда и летальностью (10-20% в год по сравнению с 3-4% в год при стабильной стенокардии напряжения). В этой связи важное практическое значение имеет понятие острого коронарного синдрома, который объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

    С точки зрения выработки тактики лечения острый коронарный синдром удобно разделить на две группы в зависимости от изменений на ЭКГ.

    • Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.
    • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

    При остром коронарном синдроме с подъемом ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ). У больных с острым коронарным синдромом без подъема ST обычно диагностируют нестабильную стенокардию или мелкоочаговый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда без зубца Q).

    К нестабильной стенокардии относят любые варианты впервые возникшей стенокардии (последние 2 месяца), усугубление имевшейся стенокардии (переход из I-II в III или IV функциональный класс), появление приступов стенокардии в ночное время.

    Обычно на ЭКГ нет подъема сегмента ST и нет повышения уровня тропонина в крови (маркера некроза миокарда). Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии появлением или повышением маркеров некроза миокарда.

    Основной механизм развития всех состояний, объединяемых термином острый коронарный синдром, – это разрыв атеросклеротической бляшки коронарной артерии с последующим развитием тромбоза разной степени выраженности и соответственно с разной степенью нарушения кровоснабжения миокарда.

    Лабораторные исследования при ишемической болезни сердца.

    Инструментальные методы диагностики, применяемые при ишемической болезни сердца.

    • Электрокардиография (ЭКГ).
    • Мониторирование ЭКГ по Холтеру .
    • Эхокардиография (ЭхоКГ) .
    • Стресс-ЭхоКГ.
    • Пробы с физической нагрузкой или фармакологические нагрузочные тесты под контролем ЭКГ.
    • Чреспищеводная предсердная кардиостимуляция.
    • Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
    • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.
    • Коронароангиография.

     

  • Источник: https://www.smed.ru/guides/91643

    КрепкоеЗдоровье
    Добавить комментарий