Плановая кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП). Восстановление синусового ритма при ФП или кардиоверсия. | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция

Плановая кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма при ФП или кардиоверсия.

Восстановление синусового ритма сердца возможно 2-мя путями: электрическая и медикаментозная кардиоверсия. Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антитромботическую терапию перед восстановлением ритма сердца при ФП считают обязательной.

Антитромботическая подготовка к восстановлению ритма сердца при ФП.

Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии.

При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости.

При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна.

На основании результатов когортных исследований лечение антагонистами витамина К с поддержанием оптимального МНО 2,0-3,0 следует продолжать в течение по крайней мере 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после кардиоверсии. При наличии факторов риска инсульта (индекс риска инсульта CHA2DS2-VASc) или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то можно выполнить неотложную кардиоверсию под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (НФГ) с последующей инфузией НФГ или подкожным введением низкомолекулярных гепаринов (НМГ). У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0).

Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия.

Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке.

Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию.

При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами.

Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Электрическая кардиоверсия ФП

Электрическая кардиоверсия – купирование приступа аритмии разрядом дефибриллятора, синхронизированной с ЭКГ (с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков, как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R).

Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Показания к наружной ЭИТ при ФП.• Отсутствие эффекта и/или непереносимость лекарственной антиаритмической терапии;• Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие пароксизма ФП;

• Острые признаки нарушением гемодинамики, сердечной недостаточности, нарушения периферического кровообращения.

Противопоказания.• Редкие непродолжительные пароксизмы ФП;• Интоксикация сердечными гликозидами;• ФП при тиреотоксикозе до коррекции содержания гормонов щитовидной железы;

• ФП у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Общие принципы включают в себя:• Последний прием пищи вечером накануне операции.• В месте наложения пластин дефибрилляции (грудная клетка) должны быть выбриты волосы.

• В утренние часы отмена приема лекарств.

Методика наружной ЭИТ.

ЭИТ проводится в блоке интенсивной терапии или рентген-операционной. ЭИТ проводится в помещении, оснащенным:• оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом) и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы);

• специализированным электрокардиостимулятором, в случае развития блокад сердца.

Перед ЭИТ устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает.

При наружной ЭИТ накладываются 2 электрода на поверхность грудной клетки, один электрод помещается справа от грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии.

Это положение важно для охвата всей мышечной массы миокарда потоком электронов. Рисунок Электроды покрывают электропроводным гелем, плотно прижимаются к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, производят разряд.

Ритм сердца должен восстановиться.

При двухфазном разряде начинают со 100 Дж, при необходимости силу каждого следующего разряда повышают на 50 Дж. Однофазный разряд требует в 2 раза больше энергии, то есть начинают с 200 Дж, с последующим увеличением на 100 Дж, пока не будет достигнут максимальный уровень 360 Дж.

Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.

После ЭИТ Вас переводят в палату и назначают постельный режим на несколько часов. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня.

Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после ЭИТ.

Осложнения наружной ЭИТ при ФП. – Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели. – Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей.

Медикаментозная кардиоверсия ФП

Медикаментозная кардиоверсия– купирование приступа аритмии введением антиаритмических препаратов.

Показания. – Стратегия лечения котроль и поддержание синусового ритма. – Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.

– Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Методика медикаментозной кардиоверсии.

Медикаментозная кардиоверсия ФП проводится в блоке интенсивной терапии, оснащенной оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом). Для проведения процедуры, вы ложитесь в кровать на спину.

После медикаментозной кардиоверсии назначают постельный режим на 1-2 часа. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.

Осложнения медикаментозной кардиоверсии ФП. – Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.

– Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов.

Источник: http://heart-master.com/for_patients/disease/atrial_fibrillation/cardioversion/

Кардиоверсия при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий

Плановая кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — широко распространенная в клинической практике аритмия и причина трети всех госпитализаций, вызванных нарушениями сердечного ритма. Чем больше длится ФП, тем труднее она купируется, что обусловлено процессом ремоделирования предсердий, лежащим в основе рецидивирования этой аритмии.

Именно поэтому при пароксизмальных формах ФП рекомендуется восстанавливать синусовый ритм как можно раньше от момента начала аритмии. Необходимость быстрого восстановления синусового ритма также связана с резким увеличением вероятности тромбоэмболических осложнений при существовании ФП более 48 часов.

Восстановление синусового ритма при ФП давностью более 48 часов требует длительного лечения антикоагулянтами перед проведением кардиоверсии. В связи с этим пациенты с неосложненным пароксизмом ФП длительностью до 48 часов составляют особую и достаточно многочисленную категорию больных, которым желательно как можно раньше восстановить синусовый ритм.

Учитывая относительно короткую продолжительность аритмии, для этих пациентов возможно проведение медикаментозной кардиоверсии (МКВ) без предварительной подготовки антикоагулянтами.

При стабильной гемодинамике и длительности ФП до 48 часов в большинстве случаев МКВ проводят на догоспитальном этапе, а если синусовый ритм восстановить не удается, больные госпитализируются для кардиоверсии в стационаре.

Преимуществом МКВ по месту вызова скорой медицинской помощи является то, что при успешном восстановлении синусового ритма нет необходимости в госпитализации.

В то же время для своевременного выявления осложнений МКВ большинство больных нуждается в непрерывном медицинском наблюдении и мониторировании ЭКГ во время введения антиаритмического препарата и после его завершения (обычно в течение половины периода полувыведения), что на догоспитальном этапе не всегда возможно.

Для медикаментозной кардиоверсии ФП на догоспитальном этапе в Российской Федерации (РФ) рекомендуются амиодарон, пропафенон, флекаинид, прокаинамид. В связи с тем, что флекаинид не зарегистрирован в РФ, а пропафенон отсутствует в укладке врача скорой медицинской помощи, на сегодняшний день выбор антиаритмического средства ограничен амиодароном и прокаинамидом.

Преимуществом прокаинамида является быстрое развитие эффекта, что при успешном восстановлении синусового ритма позволяет избежать госпитализации больного. Эффективность прокаинамида при купировании ФП длительностью до 48 часов составляет 65-83,3%.

Однако высока и частота развития побочных эффектов при внутривенном введении препарата: проаритмическое действие — 17,4%, артериальная гипотензия — 63,2%. В связи с высокой частотой осложнений Европейским кардиологическим обществом введение прокаинамида вне стационара не рекомендуется.

Наиболее безопасный на сегодняшний день амиодарон редко купирует ФП на догоспитальном этапе в связи тем, что восстановление синусового ритма происходит в течение нескольких часов после его применения.

Расширить возможности эффективного купирования ФП на догоспитальном этапе могло бы появление в арсенале врача скорой медицинской помощи новых, более эффективных и безопасных антиаритмических препаратов.

Для медикаментозной кардиоверсии при ФП недавно предложен новый препарат — вернакалант, представитель одного из перспективных направлений разработки лекарственных средств для лечения ФП — антиаритмических препаратов, селективных к предсердиям.

Избирательное действие препаратов этой группы на предсердия связано с ингибированием быстро активирующегося компонента ионного тока задержанного выпрямления IKur, который отсутствует в желудочках и волокнах Пуркинье.

И поэтому антиаритмические препараты, блокирующие этот ток, могут являться специфичными к предсердиям и не влиять на потенциал действия желудочков, следовательно, быть более безопасными с точки зрения желудочковых проаритмий.

Среднее время восстановления ритма вернакалантом составило 11 минут. Препарат хорошо купирует недавно возникшую ФП, при ФП более 7 дней его эффективность значительно снижается, поскольку с развитием процессов электрического ремоделирования предсердий уменьшается интенсивность калиевого тока IKur, на который действует вернакалант.

На сегодняшний день практически единственной альтернативой МКВ на догоспитальном этапе является кардиоверсия в стационаре. Преимущество стационара — возможность длительного наблюдения больного и мониторирования ЭКГ, выбор наиболее показанного конкретному больному антиаритмического препарата или применение электрокардиоверсии.

Тем не менее, если больной попадает в стационар для купирования ФП, как правило, госпитализация не заканчивается после восстановления синусового ритма, а продлевается для обследования и подбора поддерживающей антиаритмической терапии, что увеличивает стоимость лечения.

Если не учитывать стоимость пребывания больного в стационаре после восстановления синусового ритма, кардиоверсия в стационаре может быть эффективнее, дешевле и безопаснее, чем МКВ на догоспитальном этапе.

Такие результаты были получены при проведении клинико-экономического анализа эффективности кардиоверсии при ФП до 48 часов на догоспитальном этапе и в стационаре, на контингенте ведомственной поликлиники.

В исследовании оценивались прямые медицинские затраты: на медицинские препараты, вызов бригады скорой медицинской помощи, стоимость проведенных в стационаре койко-дней (при кардиоверсии в стационаре и при неэффективной кардиоверсии на догоспитальном этапе), стоимость лечения осложнений кардиоверсии, стоимость койко-дней, потребовавшихся для восстановления синусового ритма.

Очень важно отметить, что в данном исследовании учитывалась стоимость только тех койко-дней, которые были необходимы для восстановления синусового ритма. Если после восстановления ритма больной оставался в стационаре для планового лечения, не связанного с осложнениями кардиоверсии, дополнительные койко-дни в клинико-экономический анализ не включались.

Эффективность МКВ на догоспитальном этапе составила 70,6%, кардиоверсии (в том числе электрической) в стационаре — 100%.

Осложнения при проведении МКВ на догоспитальном этапе наблюдались в 14,7% случаев в виде: артериальной гипотензии, асистолии более 3 секунд, эпизодов синоатриальной блокады, нарушений внутрижелудочковой проводимости, развития трепетания предсердий с проведением 2: 1 с последующим восстановлением синусового ритма, миграции водителя ритма по предсердиям. При кардиоверсии в стационаре осложнений антиаритмической терапии не было.

Средняя стоимость лечения одного больного оказалась дешевле при МКВ на догоспитальном этапе — 10063 руб., при кардиоверсии в стационаре — 13 390 руб. С учетом эффективности кардиоверсии (70,6% на догоспитальном этапе и 100% в стационаре), стоимость 1% эффективности в рублях оказалась дешевле при кардиоверсии в стационаре.

Таким образом, при ФП до 48 часов кардиоверсия в стационаре может быть эффективным и недорогим решением в том случае, если больной выписывается сразу после восстановления синусового ритма.

Эта модель лечения ФП до 48 часов может быть реализована в стационарах, где есть отделения скорой или экстренной медицинской помощи, в которых возможно динамическое наблюдение больных длительностью до суток и краткосрочное лечение до трех суток, без госпитализации в другие отделения стационара.

Более чем в 90% случаев пароксизмальная форма ФП купируется к концу первых суток от начала лечения, поэтому наблюдение и лечение больного в течение 3 суток в большинстве случаев является достаточным для восстановления синусового ритма. Альтернативным вариантом может быть кардиоверсия в амбулаторном учреждении — дневном стационаре поликлиники.

Результаты работы отделения скорой медицинской помощи в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе показывают, что их создание позволяет снизить госпитализацию в специализированные отделения стационара на 39,8%.

В различных системах организации скорой медицинской помощи догоспитальному и госпитальному этапам ее оказания придается разное значение. По опыту зарубежных стран оптимальным способом организации приема экстренных больных в стационаре является стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Система скорой медицинской помощи в США основана на принципе «подхватить и бежать» («scoop and run»), при котором на месте вызова оказывается минимальный объем медицинской помощи фельдшерами и медицинскими техниками с целью скорейшей доставки пациента в стационар, где лечение будет проведено в полном объеме.

В Российской Федерации и ряде европейских стран используется принцип «оставаться и лечить» («stay and treat»), когда помощь в расширенном объеме может быть оказана на месте под руководством врача.

В нашей стране на догоспитальном этапе работают врачи, и объем оказываемой ими помощи определяется особенностями заболевания. При лечении неосложненного пароксизма ФП длительностью до 48 часов основной акцент сделан на догоспитальный этап в виде проведения МКВ врачом скорой медицинской помощи, при отсутствии противопоказаний.

С введением в практику отделений скорой медицинской помощи стационаров для этой категории больных появляется дополнительная возможность кардиоверсии в стационарных условиях без госпитализации в профильное отделение. Последний вариант не ограничивает врача во времени для проведения кардиоверсии, позволяет провести ее оптимальным способом без увеличения расходов на длительную госпитализацию.

Таким образом, медикаментозная кардиоверсия при ФП длительностью до 48 часов может быть проведена амбулаторно, на догоспитальном и госпитальном этапах. Ее эффективность и безопасность могут быть увеличены за счет применения новых антиаритмических препаратов.

Поскольку идеальный в отношении безопасности и эффективности антиаритмический препарат еще не разработан, перспективным направлением является проведение медикаментозной кардиоверсии в отделении скорой медицинской помощи стационара или в амбулаторных медицинских учреждениях, где может быть обеспечено динамическое наблюдение за больным, мониторирование ЭКГ и артериального давления и при развитии осложнений оказана неотложная квалифицированная помощь.

В. В. Бояринцев, Н. А. Буланова

2015 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/kardioversiya-pri-paroksizmalnoj-forme-fibrillyacii-predserdij/

Кардиоверсия при мерцательной аритмии: показания

Плановая кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Кардиоверсия при мерцательной аритмии назначается не во всех случаях. Перед проведением процедур необходимо учитывать показания и противопоказания. Эти методики позволяют восстановить синусовый ритм, но могут иметь осложнения.

Суть метода и виды

Кардиоверсия – это мероприятия, с помощью которых устраняют проявления мерцательной аритмии и восстанавливают показатели с применением специальных средств.

Если в этом есть необходимость, то на сердце могут воздействовать с помощью электрического тока, направляемого через специальный прибор.

Процедуру обычно назначают людям с прогрессирующей аритмией. С ее помощью нормализуют работу сердечной мышцы.

Важно провести кардиоверсию в первые двое суток после начала приступа. Для купирования нарушений применяют медикаментозные, электрические и гибридные методы.

Начинают с лечения лекарствами. Если оно не принесло облегчения, то проводят электрическое воздействие. Ток воздействует на волокна миокарда, которые сокращаются хаотично, и восстанавливает ритм.

Благодаря кардиоверсии можно избавиться от проявлений патологии и привести в норму работу сердца.

Медикаментозная

Терапия заключается во внутреннем применении противоаритмических препаратов. За несколько недель до этого больной должен принимать антикоагулянты, чтобы снизить риск образования тромбов.

Восстановить ритм сердца получается в 90% случаев при условии проведения лечения на ранних этапах развития приступа.

Если кардиоверсию проводят позже чем через два дня после приступа, то наступает фибрилляция. В этих ситуациях назначают таблетки и растворы для внутривенного введения.

Если нарушение ритма наблюдается в течение недели, то эффективен препарат Пропафенон.

В процессе лечения учитывают риск трепетания. Чтобы его избежать, пациенту дают антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

Электрическая

Эта кардиоверсия проводится с использованием электрических импульсов. Поэтому существует риск повреждения сердечной мышцы. В связи с этим лечение начинают с низкого разряда. Если эффекта нет, то его увеличивают.

Особенности процедуры связаны с расположением сердца. Предсердие сосредоточено в нижней части грудной клетки. Из-за этого сразу использовать высокое напряжение нельзя. При длительном сохранении мерцательного ритма необходима большая мощность кардиоверсии.

Гибридная

Этот вид характеризуется сочетанием медикаментозного и электрического лечения.

Сначала больной должен принять лекарственное средство, которое приведет в норму сердечные сокращения. При отсутствии положительного результата выполняют электрическую кардиоверсию.

До и после процедуры, а также во время ее проведения могут развиваться осложнения. Обычно это образование тромбов, если больной не принимал антикоагулянты. Это происходит в 30% случаев.

Подготовительный этап

Проводится кардиоверсия при мерцательной аритмии после специальной процедуры. Чтобы снизить риск формирования сгустков крови, назначают ультрасонографию. Она помогает обнаружить тромбы. Если они есть, то лечение откладывают на несколько недель, в течение которых пациенту показаны антикоагулянты.

За неделю до начала лечения больному вводят кроворазжижающие средства в виде Варфарина или Эликвиса. Перед электрическим воздействием отменяют применение сердечных гликозидов. Этих рекомендаций нужно придерживаться обязательно, чтобы сохранить уровень калия на нормальном уровне и предотвратить остановку сердца.

Также читают:  Обзор брадикардии сердца: почему возникает, опасна ли она

В обязательном порядке корректируют сопутствующие заболевания. До кардиоверсии вводят успокоительные препараты. Они необходимы эмоционально неустойчивым людям и позволяют предотвратить скачки артериального давления.

Особенности проведения процедуры

Кардиоверсию проводят при фибрилляции и трепетании. Процедура имеет определенные противопоказания, среди которых:

Перед началом лечения больного госпитализируют. Электрическая кардиоверсия мерцательной аритмии заключается в воздействии на грудную клетку разрядом тока определенного напряжения. Процедура проводится только под общим наркозом. Ее выполняют в отделении реанимации.

На спину больного накладывают электроды. В ходе лечения можно наблюдать за состоянием через окошко корпуса кардиовертера. Во время процедуры существует вероятность остановки сердца.

Место установки датчиков смазывают спиртовым раствором. Это необходимо, чтобы очистить участок от кожного жира. Электрод смазывают гелем и плотно прикладывают их к грудной клетке над сердцем.

Начинают с низкого электрического разряда, который постепенно увеличивают. Если аритмия сохраняется, применяют средства для стабилизации ритма.

Неэффективность кардиоверсии заставляет обратиться к гибридному методу, в ходе которого электрические разряды чередуют с введением в вену препаратов.

Возможные осложнения

Кардиоверсия в большинстве случаев дает хороший результат. Больные после нее быстро восстанавливаются. Но существует риск осложнений, среди которых:

  1. Нарушение кровообращения в головном мозге. Для предотвращения инсульта используют антикоагулянты.
  2. Развитие брадикардии. Для ее устранения вводят атропин или повторяют электрическую кардиоверсию, чтобы восстановить нормальный ритм.
  3. Рецидив аритмии. В этом случае лечение проводят повторно.
  4. Тахикардия.
  5. Изменение уровня миоглобина, лантатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы. Если ферменты обнаруживаются в крови, значит, повреждена сердечная мышца. Показатели нормализуются самостоятельно на протяжении недели.

У некоторых пациентов наблюдается обморочное состояние. Это связано со снижением давления. При этом проводят симптоматическую терапию в зависимости от нарушения.

Эти проблемы после кардиоверсии возникают не часто. Инсульт появляется, если есть другие патологии сердечно-сосудистой системы.

Единственным последствием, встречающимся у всех, является покраснение на месте прикладывания электродов.

Важные условия

Проведение кардиоверсии возможно только при наличии показаний. Подходящий метод подбирают с учетом степени аритмии и индивидуальных особенностей организма больного.

Чтобы получить хороший результат, необходимо:

  1. Соблюдать все правила подготовки.
  2. Сдать анализ крови на биохимическое исследование для определения содержания электролитов.
  3. При употреблении антикоагулянтов МНО не должно быть выше 2.
  4. Пациент заполняет документ, доказывающий его согласие на лечение. Перед этим изучает все возможные осложнения.
  5. Врач с учетом противопоказаний подбирает медикаментозную и электрическую кардиоверсию.
  6. На протяжении шести часов до процедуры больной не должен принимать пищу.

Если наблюдается мерцание предсердий, то проведение лечение допускается только после соблюдения рекомендаций по подготовке и при отсутствии противопоказаний. Перед назначением проводят обследование для диагностики мерцательной аритмии.

Источник: https://KardioPuls.ru/bolezni/ritm/kardioversiya-pri-mertsatelnoj-aritmii/

Электроимпульсная терапия в лечении аритмии

Плановая кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.

Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей  схожести  они имеют некоторые различия. Дефибрилляция  – это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием.

 Кардиоверсияспособ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла.

Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков.

Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).

Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века.

Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.

В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые.  В 1947 г.

американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика.

Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом.

Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции.

В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока.

Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

Подготовка к плановой ЭИТ 

  • При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
  • Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч. 
  • Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры 
  • Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)

Методы ЭИТ

Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции.

Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела.

При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором.

При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей.

Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора.

В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала.

После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии.

Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции.

Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).

Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).

Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.

Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж.

 Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%.

При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.

Осложнения кардиоверсии

ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%.

Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи.

У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла.

Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором

 Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов.

Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов.

Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением.

После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.

 Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца.

Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП.

Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов.

Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%.

Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

 В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора».

Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах.

В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты.

В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

Статья добавлена 4 июля 2016 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1485

Кардиоверсия при мерцательной аритмии

Плановая кардиоверсия при фибрилляции предсердий

Обратные

ссылки

Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция остаются самыми надежными способами купирования тахиаритмий. Одновременная деполяризация всего миокарда (или значительной его части) прекращает реципрокные аритмии.

При обычной, наружной, кардиоверсии два электрода (по 12 см в диаметре) плотно прижимают к грудной клетке: один — по правому краю грудины на уровне второго ребра, другой — по левой передней подмышечной линии в пятом межреберье. Если больной в сознании, вводят короткодействующие барбитураты или транквилизаторы (например, диазепам или мидазолам ).

Необходимо присутствие врача, способного интубировать трахею. Во всех случаях, кроме трепетания желудочков и фибрилляции желудочков. разряд синхронизируют с комплексом QRS (метка, служащая индикатором синхронизации, должна совпадать с вершиной зубца R ), поскольку асинхронный разряд может вызвать фибрилляцию желудочков.

Энергия разряда определяется видом аритмии.

Если первая попытка оказывается неудачной, все последующие проводят разрядами максимальной энергии, на которую способен дефибриллятор (320-400 Дж).

Показания к кардиоверсии определяются клинической ситуацией и общим состоянием больного.

При любой тахикардии (кроме синусовой тахикардии ), если она сопровождается артериальной гипотонией. ишемией миокарда или сердечной недостаточностью. показана экстренная электрическая кардиоверсия. Тахиаритмии, которые не купируются медикаментозным лечением, служат показанием к плановой электрической кардиоверсии.

Обычные последствия кардиоверсии — преходящая брадикардия. предсердная экстрасистолия и желудочковая экстрасистолия — как правило, проходят самостоятельно и лечения не требуют.

Кардиоверсия

Синхронизированная кардиоверсия — это метод выбора при тахиаритмиях, сопровождающихся снижением сердечного выброса, таких как мерцательная аритмия и другие виды наджелудочковой тахикардии, а также при мерцательной аритмии, рефрактерной к медикаментозному восстановлению ритма.

Обоснование терапии мерцательной аритмии и трепетания предсердий

Эти аритмии относятся к опасным нарушениям ритма. В дополнение к гемодинамическим нарушениям, следует также помнить о следующем:

• У 15% пациентов, которым не проводится антикоагулянтная терапия, в течение первых 48 часов после начала пароксизма мерцательной аритмии на ЧПЭхоКГ выявляются внутрисердечные тромбы (обычно в ушке левого предсердия).

• У 30% пациентов в течение первых 72 часов от начала пароксизма мерцательной аритмии можно обнаружить внутрисердечные тромбы.

• Трансторакальная эхокардиография значительно менее чувствительна к выявлению тромбов в левом предсердии, чем ЧПЭхоКГ.

• Тромбоэмболические явления развиваются при кардиоверсии у 5% пациентов, которым не проводилась антикоагулянтная терапия, и у 1% пациентов, которым такая терапия проводилась.

• Частота инсульта у пациентов с мерцательной аритмией младше 65 лет составляет примерно 1% в год и возрастает до 5% у пациентов старше 65 лет.

• Возникновение и дальнейшее развитие мерцательной аритмии после АКШ недостаточно изучено и документировано. Тем не менее, известно, что у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе, не получающих антикоагулянтной терапии, частота инсульта составляет 6-8% в год.

Риск внутричерепного кровоизлияния у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, составляет около 0,5% в год, а у пациентов старше 80 лет – около 1%.

Опросник для проведения плановой кардиоверсии

• Показана ли кардиоверсия? Сохраняется ли у пациента мерцательная аритмия? Запишите ЭКГ.

• Безопасна ли кардиоверсия? Кардиоверсия безопасна, если длительность пароксизма мерцательной аритмии менее 48 часов, или пациент в течение 6 недель до кардиоверсии получал стандартную антикоагулянтную терапию (варфарин до достижения МНО 2-2,5), или проведена ЧПЭхоКГ, исключающая наличие внутрисердечных тромбов.

• Готов ли пациент к проведению кардиоверсии? Уровень калия должен быть 4,5-5,0 ммоль/л. Проверьте электролитный состав крови.

• При проведении антикоагулянтной терапии МНО должно быть > 2,0.

• Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии.

• Пациент должен быть натощак (ничего не есть и не пить в течение 6 часов до процедуры).

Кардиоверсия примерцательной аритмииили других видах наджелудочковой тахикардии

Процедура проводится под внутривенной анестезией. Как правило, удается обойтись без интубации трахеи, при необходимости ИВЛ проводится мешком Амбу через лицевую маску. Можно использовать клейкие наружные электроды, которые прикрепляются к пациенту до окончания процедуры, или применять наружные «ложки» и гель.

• Закрепите на пациенте 3 электрода для регистрации ЭКГ и подсоедините отведения к дефибриллятору, чтобы на мониторе появилась кривая ЭКГ.

• Индуцируйте внутривенную анестезию.

• Расположите на грудной клетке пациента электроды, как показано на рисунке 17. Целью такого расположения электродов является направить ток именно через сердце.

• Выберите на дефибрилляторе необходимую энергию разряда (100, 200 или 360 Дж).

• Нажмите на кнопку « SYNC» и убедитесь, что монитор различает зубцы R на ЭКГ. Если это не так, то разряд может охватить миокард во время его реполяризации, что приведет к фибрилляции желудочков. Убедитесь, что функция SYNC включена перед каждым последующим разрядом при лечении мерцательной аритмии.

• Если используются ручные «ложки», то их следует крепко прижать к грудной клетке пациента, предварительно обильно смазав гелем.

• Окиньте взглядом окружающих и убедитесь, что никто не дотрагивается до пациента или до кровати.

• Нажмите на кнопку зарядки. Объявите: «Заряжается!» После того, как дефибриллятор зарядится, четко скомандуйте: «От кровати! Разряд!» — и нажмите на кнопку разряда.

• Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются все мышцы; если кто-то в этот момент прикасается к пациенту, он получит сильный электрический удар.

• Оцените ритм на мониторе или на экране дефибриллятора.

• Если МА сохраняется, нажмите на кнопку заряда и повторите последовательность действий. Рассмотрите необходимость применения разряда с большей энергией.

Осложнения кардиоверсии

• Осложнения общей анестезии

• Тромбоэмболия в системное кровообращение

• Неудача кардиоверсии

• Ожоги вследствие неправильного наложения «ложек».

• Мышечная боль вследствие непроизвольного сокращения мышц

• Аритмии, включая асистолию и фибрилляция желудочков.

Невозможно выполнить разряд

Убедитесь, что дефибриллятор включен и адекватно заряжен, что все контакты подсоединены правильно. Убедитесь, что выбраны правильные параметры энергии. Замените дефибриллятор.

Неудача кардиоверсии

Убедитесь, что последний уровень калия в крови находился в пределах 4,5-5,0 ммоль/л. Убедитесь, что выбраны правильные параметры энергии. Замените «ложки» на новые. Расположите пациента на боку, а «ложки» разместите так, как показано на втором рисунке, и выполните еще два разряда по 200 Дж.

Не начинайте с низкоэнергетических разрядов, потому что каждый разряд делает миокард менее чувствительным к последующим.

Получены доказательства, что применение одного разряда с энергией 360 Дж приводит к меньшему повреждению миокарда и характеризуется большей частотой конверсии по сравнению с несколькими разрядами с более низкой энергией.

Антиаритмическая терапия. Кардиоверсия

Основные направления лечения ФП – лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Кардиоверсия

Восстановление синусового ритма часто производят при персистирующей ФП в плановом порядке. Однако если аритмия является основным фактором острой СН, гипотензии или ухудшения симптоматики у больных с ИБС, восстановление синусового ритма следует проводить немедленно.

При кардиоверсии всегда существует риск тромбоэмболии, который существенно снижается при начале антикоагулянтной терапии до процедуры.

Риск тромбоэмболии повышается при наличии ФП более 48 часов.Основные направления лечения ФП – лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Фармакологическое восстановление ритма

Лекарственный подход проще, но менее эффективен. В некоторых случаях ФВР может быть выполнено даже дома. Главный риск – токсичность антиаритмических препаратов.

Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после начала приступа ФП. У большинства таких пациентов это первый приступ ФП. У большой части пациентов с недавно развившейся ФП в течение 24-48 часов происходит спонтанная кардиоверсия.

Спонтанное восстановление синусового ритма реже происходит у больных с длительностью ФП более 7 дней до начала лечения, а эффективность терапии у больных с постоянной формой ФП, также значительно ниже.

Рекомендации по применению фармакологических препаратов для восстановления синусового ритма при ФП представлены в таблицах 3-5. Алгоритмы фармакологического лечения ФП приведены на рисунках 5-8. В каждой категории препараты перечислены по алфавиту.

таблица 1 Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью менее 7 дней (включительно)

Лечение аритмии

Источник: https://heal-cardio.com/2015/05/27/kardioversija-pri-mercatelnoj-aritmii/

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий