Перикард после ушивания раны сердца

Методика ушивания ран сердца – техника

Перикард после ушивания раны сердца

Прежде чем приступить к изложению общепринятой хирургической техники при ранениях сердца, необходимо остановиться на дискуссионном вопросе о необходимости предоперационной пункции перикарда при явлениях тампонады сердца.

Установлено, что ведущим фактором для развития синдрома острой тампонады сердца является не объем патологического содержимого в полости сердечной сорочки (в данном случае — крови), а скорость его накопления.

Так, быстрое накопление 300-400 мл крови при ранениях левого желудочки вызывает острую тампонаду сердца и смерть. Медленное скопление крови (например, при колотых ранениях предсердий) не приводит к тампонаде при гораздо больших объемах. Одно из таких наблюдений приведено в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

Если же тампонада возникла при большой ране левого желудочка, то эвакуация 200-300 мл крови из полости перикарда путем пункции при нестабильной гемодинамике может изменить ситуацию на несколько минут, не более, так как кровотечение из раны сердца, замедлившееся вследствие уравнивания давления в левом желудочке и полости перикарда, мгновенно возобновляется и снова приводит к синдрому острой тампонады.

Вскрытие сердечной сорочки (а) и ушивание ран миокарда (б, в)

Мы полагаем, что попытки пункции перикардиальной полости в таких условиях приводят только к потере времени, затраченного на эту манипуляцию, которую надо проводить под предварительной местной анестезией. Кроме того, сама по себе пункция перикарда является небезопасной процедурой, особенно если хирург не очень часто ее выполнял.

Наконец, в большом проценте случаев в полости сердечной сорочки образуется множество крупных свертков крови, эвакуировать которые через иглу невозможно, а попытки продвигать иглу в поисках жидкой крови в конечном итоге приводят к ятрогенному повреждению миокарда. В то время как левосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье, занимая несколько минут, полностью обеспечивает весь объем хирургической помощи.

После вскрытия плевральной полости и разведения ранорасширителем торакотомной раны из плевральной полости электроотсосом эвакуируют жидкую кровь, которую затем используют для реинфузии, а также наиболее крупные свертки крови.

При наличии гемоперикарда полость сердечной сорочки приобретает форму шара, а кровь, просвечивающаяся сквозь тонкий листок перикарда, придает ему синюшный оттенок. Пульсация сердца при этом резко ослаблена либо совсем не определяется.

Дальнейшие действия хирурга, его ассистентов и анестезиологической бригады должны быть предельно четкими и согласованными.

При ранениях сердца, несмотря на драматичность ситуации, следует соблюдать осторожность, чтобы не пересечь ствол диафрагмального нерва.

При пересечении ствола диафрагмального нерва в результате ранения или оплошности хирурга, перед завершением операции целость нерва следует восстановить, если позволяет состояние пострадавшего.

Прием Бека при большой ране миокарда:
а — наложение держалок; б — перекрещивание держалок с их натяжением

Для того чтобы избежать такого осложнения, кпереди от диафрагмального нерва хирург накладывает на перикард 2 шва — держалки и на протяжении 15 см рассекает перикард в продольном направлении, держась от ствола диафрагмального нерва на расстоянии 1,5-2 см (рис. а).

Ассистент с помощью наложенных швов-держалок широко разводит рану перикарда, а хирург скользит пальцами по поверхности сердца, определяя локализацию раны. Ее находят по пульсирующей струе крови, хотя при небольших размерах раны и образовании тромба кровотечения на момент ревизии может и не быть.

Такие инородные тела, как отломки ножей, фиксированные в толще миокарда, тампонируют рану, и как только это инородное тело будет извлечено, наступает сильное кровотечение, к которому надо быть готовым.

Мелкие инородные тела, в том числе и пули, при нестабильной гемодинамике и угрозе жизни пострадавшего можно не удалять, так как они не наносят явного вреда, находясь в толще миокарда в фиксированном состоянии.

Мелкие инородные тела, свободно лежащие в камерах сердца, следует удалять в отсроченном порядке, под прикрытием искусственного кровообращения.

Небольшую рану сердца хирург прикрывает вторым пальцем левой кисти (рис. б), при размере раны более 1 см — первым пальцем левой кисти, заведя ладонь сзади сердца (рис. в). Хирургу необходимо следить за тем, чтобы палец, прикрывший рану сердца, не препятствовал сокращению миокарда, а следовал бы за движениями стенки сердца.

При любом, даже очень большом, размере раны сердца наиболее удобным и эффективным методом временного гемостаза является прием Бека; по обе стороны от раны миокард грубо прошивают двумя швами-держалками (рис.

я), перекрещивая и осторожно натягивая которые, легко добиваются остановки кровотечения (рис. б).

Этот прием, кроме того, облегчает наложение швов на рану сердца, в то время как при тампонаде раны пальцем накладывать швы приходится под пальцем.

Предложенный некоторое время назад такой способ временного гемостаза, как проведение в рану сердца катетера Фолея с раздуванием баллона в полости желудочка, распространения не получил, возможно, из-за проблемы наложения в таких случаях швов на миокард.

Наконец, в качестве крайней меры остановки кровотечения из обширной раны сердца предложено использовать быстрое пережатие обеих полых вен, однако для этого приема необходимо расширить доступ за счет поперечной стернотомии, а в некоторых случаях — и дополнительной торакотомии справа. Ясно, что такой обширный и сложный доступ выполнить быстро нереально.

Методика наложения швов на миокард:
а — использование прокладок; б — схема вертикального шва вблизи коронарной артерии

Рану миокарда ушивают узловыми или П-образными швами нерассасывающейся синтетической нитью 3/0 на круглой атравматической игле. Вкол и выкол делают на 0,6-0,8 см от края раны, прошивая миокард на всю толщу.

Лигатуры затягивают до прекращения просачивания крови, не допуская при этом прорезывания швов.

Некоторые хирурги рекомендуют при наложении первичного шва концы нитей не срезать, а использовать их как держалки, слегка за них потягивая в моменты последующих вколов и выколов иглы.

При наложении швов на рану предсердия следует использовать более тонкий шовный материал и лучше накладывать кисетный шов. Раны ушка предсердия не ушивают, а накладывают на ушко окончатый зажим Люера и нерассасывающейся лигатурой перевязывают ушко под зажимом.

Наличие дряблой стенки миокарда (что хорошо видно на операционном столе) не является редкостью в настоящее время из-за распространеного алкоголизма, перенесенного миокардита и других факторов.

В таких случаях велика опасность прорезывания швов, что создает громадные трудности для исправления ситуации.

Поэтому у такого рода пациентов лучше сразу идти на применение прокладок под швы, чаше всего — кусочков, аккуратно вырезанных из перикарда.

Используя прием Бека, сделать это можно вполне спокойно (рис. а). Некоторые хирурги рекомендуют для этих целей использовать кусочки большой грудной мышцы, межреберных мышц, диафрагмы.

В любом случае этот материал не должен быть синтетическим, так как при этом возрастает риск возникновения гнойно-воспалительного процесса в стенке миокарда с последующим аррозионным смертельным кровотечением. К сожалению, мы располагаем одним наблюдением такого рода.

Накладывать узловые швы на такие тонкостенные структуры, как правый желудочек и тем более предсердия, спокойнее при использовании прокладок.

Для того чтобы избежать развития инфаркта миокарда при опасной близости раны к ветвям коронарных артерий, необходимо использовать специальную методику наложения швов с обходом коронарной артерии (рис. б).

Иногда во время операции возникает ателектаз легкого (при нарушении проходимости левого главного бронха из-за смещения интубационной трубки в правый бронх или сознательного выключения левого легкого). Тогда сердце западает глубоко в рану и становится менее доступным. В таких случаях ситуацию можно исправить, осторожно подтягивая за держалки края вскрытого перикарда.

После наложения швов на передние отделы сердца в обязательном порядке следует осмотреть заднюю стенку миокарда. Для этого хирург осторожно приподнимает сердце на ладони, не допуская перегиба магистральных сосудов (в первую очередь полых вен), а анестезиолог следит за достаточно глубоким уровнем обезболивания, состоянием сердечной деятельности и центральной гемодинамики.

При обнаружении раны задней стенки миокарда (это встречается не так уж редко) хирург столь же осторожно ушивает эту рану, не допуская грубого вывихивания сердца, что может быстро привести к асистолии. Если это смертельное осложнение все же произошло, рекомендуется быстро закончить наложение швов, затем применить прямой массаж сердца, а при отсутствии эффекта — дефибрилляцию.

Однако чаще причиной нарушений ритма сердечных сокращений и остановки сердца является критическая степень кровопотери еще до операции. В таких случаях прямой массаж сердца может оказаться неэффективным из-за недостаточной наполненности полостей сердца. Поэтому анестезиологическая бригада должна приложить максимум усилий для восполнения дефицита ОЦК.

Методика прямого массажа сердца хорошо известна. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что беспорядочные и лихорадочные сжатия сердечной мышцы и толчки никогда не приводили к хорошему результату. В литературе известно наблюдение, когда хирург, массируя сердце, первым пальцем кисти перфорировал стенку дряблого миокарда.

В связи с этим следует согласиться с положительным опытом применения R. A. Read и соавт. прямого массажа сердца двумя ладонями.

Методика заключается в том, что хирург соединяет вместе запястья обеих рук и помещает остановившееся сердце между ладонями.

Схождение и расхождение ладоней обеспечивает сжатие желудочков от верхушки к основанию сердца, что эффективно восстанавливает сердечную деятельность и является атравматичной процедурой.

Если при прямом массаже сердца не удается поднять артериальное давление выше 70 мм рт. ст., для обеспечения коронарной перфузии необходимо применить последнее средство — пережатие грудной аорты зажимами Сатинского или Де Бейки. Легче и быстрее эту манипуляцию выполнить ниже уровня корня левого легкого.

Для этого легкое отодвигают ретрактором вверх и вперед, медиастинальную плевру длинными ножницами вскрывают в продольном направлении и хирург тупым путем быстро, резким движением пальцев обходит вокруг аорту, отделяя ее от стенки пищевода и предпозвоночной фасции. По проделанному тоннелю быстро проводится аортальный зажим и перекрывается просвет аорты. Манипуляция занимает несколько секунд.

При восстановлении деятельности сердца зажим с аорты снимают и занимаются гемостазом в тех случаях, если при этих реанимационных мероприятиях были повреждены межреберные артерии. Однако эта эффективная и, казалось бы, простая манипуляция порождает ряд проблем, которые, если их не решить, могут привести к катастрофе.

Во-первых, зажим с аорты необходимо снять немедленно после возобновления работы сердца и появления системного артериального давления. При пережатой аорте появление объемной нагрузки приведет к острому расширению левого желудочка и повторной, уже окончательной, остановке сердца.

Во-вторых, снятие зажима с аорты включает механизм реперфузии. Вымывание продуктов метаболизма, и в первую очередь окислительных радикалов, приводит к вторичной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что требует интенсивной инотропной поддержки.

В редких случаях ранение сердца и крупных венозных стволов осложняется воздушной эмболией в полости сердца и в коронарные сосуды.

Если это произошло, для прекращения дальнейшего поступления воздуха необходимо быстро наложить сосудистый зажим на полую вену или корень легкого и удалить воздух из правого желудочка путем пункции его верхушки толстой иглой, соединенной со шприцем емкостью 20 мл.

На заключительном этапе хирургического лечения ранения сердца полость перикарда промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия и осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции прежде всего мелких сосудов перикарда, кровотечение из которых из-за высокого в них давления спонтанно не останавливается. Затем на задней стенке перикарда иссекают участок диаметром 2-2,5 см, формируя так называемое окно, которое открывается в левую плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы викрилом для предупреждения вывихивания сердца и ущемления его в широкой ране перикарда.

Полноценность гемостаза оценивают только после нормализации артериального давления. При достижении гемостаза и нормализации сердечной деятельности приступают к ревизии прилежащих магистральных сосудов, в особенности при наличии в области их расположения гематом.

Предложенная J. К. Trinkle субксифоидная фенестрация перикарда (см. рис. б) заключается в использовании субксифоидного доступа. Выполняют вертикальный разрез по средней линии от мечевидного отростка до середины расстояния от этого отростка до пупка.

Мечевидный отросток приподнимают острым крючком или резецируют, обеспечивая визуализацию перикардо-диафрагмальной связки, на которую накладывают два боковых шва-держалки.

Потягивая за них, рассекают на протяжении 2 см стенку перикарда и эвакуируют жидкую кровь и сгустки из полости сердечной сорочки.

При необходимости доступ может быть расширен путем продольной стернотомии для наложения швов на рану сердца в тех случаях, когда хирург убежден в отсутствии других повреждений груди.

Этот миниинвазивный метод как диагностический в течение нескольких десятилетий был широко распространен среди американских хирургов, пока в последние годы не был вытеснен эхокардиографией.

Операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

В нашей стране этот вид операций может быть использован в отдаленных регионах, когда возникают сложности с немедленной доставкой раненого в ЦРБ.

Это вмешательство продляет жизнь, ликвидируя острую тампонаду сердца, но не решает основной проблемы — окончательного гемостаза.

– Также рекомендуем “Методика ушивания ранений аорты и ее ветвей – техника”

Оглавление темы “Тактика при ранения органов грудной клетки”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/texnika_ushivania_ran_serdca.html

Ранения сердца

Перикард после ушивания раны сердца

Ранения сердца — группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций).

Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии.

Лечение только хирургическое — прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.

Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби — 3%) от всех проникающих травм грудной клетки.

На ранения левого желудочка приходится 43%, правого — 35%, правого предсердия — 6%, левого — 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) — до 25%.

Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.

Ранения сердца

Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:

  • Физические факторы. Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях. Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины, ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
  • Ятрогенные причины. Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.

Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда.

Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии.

Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани.

Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола — в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности.

Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка.

Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки.

Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции.

При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери, гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:

  • Изолированные повреждения сердца. Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
  • Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности. Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.

Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут.

В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца.

Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.

При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда.

Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания. При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель.

По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности, падает артериальное давление.

Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада, сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе – до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту.

Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз.

Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.

Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» — в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен.

Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса».

Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:

  • Ультразвуковое исследование. Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
  • Электрокардиография. Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
  • Перикардиоцентез. Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите, ревматизме. Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
  • Рентгенография грудной клетки. Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.

При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии.

Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты.

В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом, плевритом и пневмонией с поражением листков перикарда. Необходимо исключить состояния с возможной иррадиацией боли в грудную клетку: почечную колику, приступ острого панкреатита, прободение язвы желудка.

При подозрении на кардиальную травму с возможной тампонадой требуется экстренная госпитализация. Во время транспортировки оповещаются хирургические бригады, готовится все необходимое для торакотомии.

Непосредственно в машине скорой помощи больному дают кислород, при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, переливание плазмы, эритроцитарной массы, физиологического раствора.

При невозможности быстрой транспортировки для предупреждения остановки сердца осуществляют повторные пункции перикарда с интервалом 15-20 минут.

Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады.

В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов.

Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.

Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой.

На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию.

На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.

Выживаемость пациентов, своевременно доставленных в клинику с невыраженной или начинающейся тампонадой, составляет около 70%, при значительном субперикардиальном кровотечении, наличии сообщения с грудной клеткой и внешней средой — 10%. Ранения нескольких камер сердца ухудшают прогноз.

Специфическая профилактика отсутствует. Необходимо соблюдать правила дорожного движения, техники безопасности на производстве, при обращении с огнестрельным, холодным оружием.

Инвазивные медицинские манипуляции должны производиться квалифицированным персоналом в соответствии с установленными алгоритмами.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/heart-wound

Ушивание ран сердца

Перикард после ушивания раны сердца

Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:

– внутригрудным кровотечением;

– тампонадой перикарда;

– нарушением сердечной деятельности.

Рис. 8 Ушивание раны сердца

а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение, б – швы на мышцу сердца без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи неё; П-образные швы проходят под венечной артерией. (Из: Де Бейки М.Е., Петровский Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов. — М., 1980.)

Наиболее часто происходит повреждение правого желудочка, прилегающего большей своей поверхностью к передней грудной стенке. При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия:

· введение 1—3 л жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально;

· пункцию перикарда и удаление 100—400 мл крови;

· немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Впервые рану правого желудочка сердца, нанесённую ножом, удачно зашил немецкий хирург Рен в 1886 г.

Техника. Ушивание раны сердца (рис. 8), произведённое в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных. В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева.

Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины.

Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты.

Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко связано со значительными трудностями.

При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение.

Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка.

Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кро­вотечения.

При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью.

При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.

Значительную трудность иногда представляет наложение швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому натяжению и перегибу сосудов с последующей фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца. Поэтому вывихивание сердца допустимо только на очень короткое время.

В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кардиографии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца.

Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках.

С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца.

В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию.

Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота.

Важное условие успешного исхода хирургического вмешательства по поводу ранения сердца — своевременное и адекватное возмещение кровопотери.

Предыдущая12345678Следующая

Дата добавления: 2016-04-14; просмотров: 1329; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/7-84139.html

Читать онлайн Топографическая анатомия и оперативная хирургия страница 13. Большая и бесплатная библиотека

Перикард после ушивания раны сердца

Техника:

1. заднебоковой доступ;

2. пневмолиз (выделение из сращений);

3. вскрытие медиастинальной плевры;

4. обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх);

5. удаление легкого;

6. проверка герметичности культи бронха (физ. раствор в плевральную полость – смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании);

7. дренаж в плевральную полость;

8. ушивание раны.

Оперативные доступы к сердцу

1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на “сухом” сердце со вскрытием его полости).

2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Ушивание раны сердца

1. оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала);

2. продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва;

3. наложение узловых или П-образных швов на рану;

4. освобождение полости перикарда от сгустков крови;

5. ушивание перикарда редкими швами.

Операции при пороках сердца

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.

К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

1. радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);

2. паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.

Незаращенный артериальный (Боталлов) проток– рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

1. Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий.

2. Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия.

Этапы аортокоронарного шунтирования:

1. оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия);

2. забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена);

3. подключение АПК (при необходимости);

4. наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями;

5. отключение АИК;

6. ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.

Пересадка сердца

Производится при кардиомиопатиях – группе заболеваний различного генеза, характеризующихся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом.

Время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце в идеале должно быть менее 4 ч.

Важен подбор сердца по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов.

Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.

Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную.

Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают.

Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой.

Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма.

Контроль реакции отторжения трансплантата осуществляется путем эндомиокардиальных биопсий правого желудочка, выполняемых не реже 1 раза в неделю в течение 1-го месяца.

Результаты. Однолетняя выживаемость в настоящее время У больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9–10%.

В США в 2004 году создано искусственное сердце (CardioWest). Аппарат предназначен для временной установки, пока больной ожидает своей очереди на пересадку органа. Он позволяет выжить абсолютному большинству пациентов: из 81 человека 79 дождались пересадки.

В одном из случаев больной был подключен к устройству в течение 414дней. Насосный агрегат достаточно тяжел и занимает столько же места, как стиральная машина. Поэтому больным приходится лежать до тех пор, пока им не будет произведена пересадка.

Временное сердце может быть установлено одной – двум тысячам американцев ежегодно.

Пересадка легких и комплекса “сердце-легкие”

Пересадка легкого показана больным с финальной стадией поражения легких (хроническая эмфизема, кистозный фиброз легких и др.).

Первая пересадка одного легкого, выполненная в 1963г. Харди, закончилась летально в раннем послеоперационном периоде.

В последующие 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого (летальность в первые 18 дней составила более 80%), средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов.

Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса “сердце-легкие”, и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет).

Однолетняя выживаемость после пересадки комплекса “сердце-легкие” составляет 64%, а при всех вариантах пересадки легких – 68%. Пересадка комплекса “сердце-легкие” продолжает рассматриваться как резерв у больных с не подлежащей коррекции патологией сердца.

Аномалии развития грудной клетки

Врожденные деформации грудной клетки зависят от пороков развития позвоночника, ребер, грудины.

1. Отсутствие или несращение грудины объясняется остановкой развития грудины: валики, из которых образуете) грудина, заложенные симметрично у медиальных концов ребер, не срастаются друг с другом. Ребра в таких случаях соединены между собой фиброзной пластинкой.

Груди может отсутствовать полностью, но чаще наблюдаете) частичное недоразвитие ее нижнего конца или рукоятка Фиброзная пластинка на месте грудины при этой аномалии следует за дыхательными движениями, резко втягиваясь при вдохе и выпячиваясь при выдохе. С возрастом фиброзная пластинка становится плотнее, ее колебания уменьшаются.

Дети с расщелинами и полным дефектом грудины могут развиваться нормально.

2. Воронкообразная грудь, при которой часть грудной и верхней части брюшной стенок воронкообразно углублены. Такая деформация носила название “грудь сапожника”.

3. Килевидная грудь, при которой, наоборот, происходит выступание кпереди грудины.

Пороки развития молочной железы

1. Амастия – полное отсутствие молочных желез.

2. Полимастия – избыточное количество молочных желез.

3. Полителлия – избыточное количество сосков. Дополнительные молочные железы или соски обычно располагаются по “молочной линии”, которая проходит от подмышечной ямки, вдоль переднебоковой поверхности груди и живота, к внутренней поверхности бедер.

4. Геникомастия – одностороннее или двухстороннее увеличение молочной железы. У мужчин эта патология встречается редко, она связана с гормональными нарушениями половых желез, гипофиза или коры надпочечников.

Источник: https://dom-knig.com/read_224511-13

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий