Общий наркоз при ибс

Обезболивание у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. ЧАСТЬ 2

Общий наркоз при ибс

Клинически анестезия лидокаином с вазоконстриктором была эффективна у 37 (94,9%) больных. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 25-30 мин. Показатели гемодинамики пациентов второй группы представлены на рис. 4.

Ее проведение сопровождалось развитием значимых нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда с развитием неуправляемой тахикардии, АГ, резким возрастанием двойного произведения и общего периферического сопротивления. На высоте развития тахикардии отмечено снижение ударного индекса.

Данные гемодинамические изменения сопровождаются резким возрастанием его потребности в кислороде, что при нарушении доставки кислорода по коронарным артериям (у больных ИБС) может привести к развитию серьезных осложнений.

Клинически анестезия 4% раствором артикаина с адреналином 1:100000 была эффективна у всех (100,0%) больных данной группы.

Продолжительность полноценной анестезии составляла около 30 мин., к 40-й мин. анестезия сохранялась уже не в полном объеме. Показатели гемодинамики пациентов третьей группы представлены на рис. 5.

Проведение анестезии сопровождалось развитием умеренных нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда по гипердинамическому типу. Данный метод обезболивания может быть с успехом использован для анестезии при стоматологических вмешательствах продолжительностью до 40 мин.

Учитывая умеренный гипердинамический эффект на систему кровообращения, мы не рекомендуем проведение данного варианта обезболивания пациентам с выраженными нарушениями коронарного кровообращения (стенокардия III-IV класса CCS) и имеющим декомпенсацию кровообращения более II А стадии.

Клиническая эффективность анестезии у больных четвертой группы. Основным показанием к использованию данного вида обезболивания служили длительные (до 40-60 мин.

) стоматологические вмешательства у эмоционально лабильных пациентов со стенокардией I-III класса CCS; пациенты, имеющие рецидив стенокардии после перенесенных кардиохирургических процедур (аорто- или маммарокоронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий); пациенты, имеющие недостаточность кровообращения ПА-ПБ  стадии, пациенты с приобретенными пороками сердца, отнесенные к I-III классу NYHA; а также ранее оперированные пациенты (с имплантированными протезами сердечных клапанов) без признаков острой декомпенсации кровообращения.

Клинически комбинированная анестезия с проведением премедикации мидазоламом (Дормикумом) и местной анестезией 4% раствором артикаина с адреналином 1:100000 была эффективна у всех (100,0%) больных данной группы. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 30 мин., к 40-й мин. анестезия сохранялась уже не в полном объеме.На 5-й мин. после введения Дормикума большинство пациентов находились в сознании и реагировали только на команды врача, на 10-й мин. подавляющее большинство пациентов спали, однако живо реагировали на команды или громкий звук, степень седации значимо снижалась к 20-й мин. исследования, когда большинство пациентов были в сознании и требовали введения дополнительных доз препарата (Дормикума) при необходимости продолжения стоматологической процедуры. Общая доза Дормикума обычно не превышала 5 мг. Мы не отметили нарушения дыхания ни у одного пациента, а сатурация гемоглобина не опускалась ниже 96-98%.Показатели гемодинамики пациентов четвертой группы представлены на рис. 6. Проведение анестезии не сопровождалось развитием нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда. Данный метод обезболивания может быть с успехом использован для анестезии при стоматологических вмешательствах продолжительностью до 40 мин. Учитывая выраженный анксиолитический эффект мы можем рекомендовать проведение данного варианта обезболивания пациентам с неустойчивой психикой, а также с выраженными нарушениями коронарного кровообращения (стенокардия III-IV класса CCS), и имеющим декомпенсацию кровообращения более ПА стадии.

Клиническая эффективность анестезии у больных пятой группы. Основные показания были теми же, что и у больных 4-й группы. Клинически комбинированная анестезия с проведением премедикации Дормикумом и местной анестезией 4% раствором артикаина с адреналином 1:100000 с последующим введением Анексата была эффективна у всех (100,0%) больных данной группы.

Продолжительность полноценной анестезии составляла около 30 мин., к 40-й мин. анестезия сохранялась уже не в полном объеме. Степень седации не снижалась к 20-й мин. исследования, так как большинству пациентов были проведены инъекции дополнительных доз препарата (Дормикума). Общая доза Дормикума составляла от 5 до 15 мг. Показатели гемодинамики пациентов пятой группы представлены на рис.

7.

Проведение анестезии не сопровождалось развитием нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда.Введение Анексата не вызывало существенных сдвигов как гемодинамики, так и сократимости миокарда.

Основные показания к проведению различных видов местной и комбинированной анестезии у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (ИБС, приобретенные пороки сердца, ИЭ) представлены в табл. 6 и 7.

Оценка методов общей анестезии при стоматологических вмешательствах у пациентов с ердечно-сосудистыми заболеваниями.

Показания к проведению общего обезболивания были определены у 32 (12,7%) пациентов. Основной группой пациентов (19, или 7,5% от общего количества) были больные, которые при наличии серьезной соматической патологии выразили настойчивое желание провести стоматологическое лечение в условиях общей анестезии.

У большинства пациентов (16) проводили тотальную внутривенную анестезию Диприваном с дополнительным введением местного анестетика на травматичных этапах лечения.На втором месте (11 пациентов, или 4,4% от общего количества) были больные с известной аллергией в анамнезе на введение местноанестезирующих препаратов.

В данной группе больных проводили тотальную внутривенную анестезию на основе комбинации Дипривана и фентанила. Неэффективность местного обезболивания была показанием для проведения общей анестезии у 2 (0,8%) больных. У всех пациентов была использована методика ТВА с включением Дипривана и фентанила.

Анализируя результаты исследования гемодинамики и сократительной функции миокарда при тотальной внутривенной анестезии пропофолом (Диприваном), необходимо отметить, что препарат вызывал умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией.

Мы не отметили развития кардиодепрессии: на основании полученных данных сердечный индекс не имел существенных достоверных изменений по ходу

анестезии, а ударный индекс даже незначительно возрастал за счет развития умеренной брадикардии.

 Таблица 6. Основные показания к проведению различных видов анестезии у пациентов с ИБС
 Таблица 7. Основные показания к проведению различных видов анестезии у пациентов с приобретенными пороками сердца

+ — имеются показания для применения; – — нет показаний для применения; ± — возможные показания для применения.

При анализе результатов исследования гемодинамики и сократительной функции миокарда при тотальной внутривенной анестезии пропофолом (Диприваном) и фентанилом был отмечен аналогичный эффект (умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией). Фентанил не потенцировал данного гемодинамического эффекта и не вызывал существенной кардиодепрессии.

Введение фентанила осуществляли непосредственно перед болезненными этапами стоматологической процедуры, после введения в течение 1-3 мин. мы контролировали эффективность спонтанного дыхания при необходимости прибегая к вспомогательной ИВЛ через маску, и лишь после этого позволяли стоматологу произвести болезненный этап вмешательства.

Выводы:

1. Алгоритм диагностического обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями помимо стандартного физикального обследования должен включать дополнительное обследование (ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца с определением ФВ ЛЖ, велоэргометрию, по показаниям — СКГ) и коррекцию лекарственной терапии перед стоматологическим вмешательством.2.

97,4% больных с ИБС и 93,1% пациентов с клапанной патологией сердца имеют высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.3.

При выборе метода обезболивания необходима оценка характера стоматологической патологии и тяжести сердечно-сосудистого заболевания — класса стенокардии по Canadian Cardiovascular Society angina classification (для пациентов с ИБС) или класса (для пациентов с ИБС) или класса функционального состояния по Нью-Йоркской ассоциации сердца (для пациентов с приобретенными пороками сердца).4. Проведение комбинированного обезболивания с включением мидазолама (Дормикума) и 4% раствора артикаин-содержащего анестетика с вазоконстриктором 1:100000 сопровождается стабильностью основных гемодинамических показателей, обеспечивает хороший уровень седации и управляемости.5. Основными показаниями к проведению общего обезболивания являются: выраженная патология сердечно-сосудистой системы и неустойчивый психический статус пациента (7,5% больных), аллергия на местно-анестезирующие препараты (4,4% пациентов), неэффективность местной анестезии (0,8% больных).

6. Применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (Дипривана) или пропофола (Дипривана) в комбинации с фентанилом оказывает умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией, существенно не влияет на показатели сократимости миокарда и может с успехом использоваться для общей анестезии в стоматологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Статья предоставлена журналом “Обозрение. Стоматология”

Источник: https://StomPort.ru/articles/obezbolivanie-u-pacientov-s-serdechno-sosudistoy-patologiey.-chast-2.

Наркоз у больного с ишемической болезнью сердца

Общий наркоз при ибс

Ишемическая болезнь сердца.

Если срочная операция выполняется на фоне острой или хронической коронарной недостаточности, то анестезиологическое пособие должно включать в себя элементы профилактики и интенсивной терапии инфаркта миокарда, поскольку при хронической коронарной недостаточности летальность во время анестезии обусловливается в основном инфарктом миокарда. Поданным В. A. Briggs (1980), у 6,6% больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда, в течение 1-й недели после операции возник повторный инфаркт. Из числа тех, кто был оперирован в течение первых 3 мес от начала инфаркта, повторный инфаркт развился у 37%. Средняя летальность больных, у которых инфаркт миокарда возник во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, составила 54%, причем больные погибли в основном в первые 48 ч.

Следовательно, своевременное обнаружение, профилактика и устранение острых коронарных нарушений при операции у больных ИБС являются важной задачей анестезиологического пособия. В связи с этим у больных ИБС, подвергающихся операции, необходим мониторный контроль ЭКГ и ЦВД на всех этапах анестезиологического пособия.

Влияние медикаментозного фона. Необходимо учитывать влияние бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, препаратов нитрогруппы.

Бета-адреноблокатор анаприлин снижает возбудимость миокарда и при ИБС улучшает соотношение кровоснабжения миокарда с его потребностью в кислороде. В условиях операционного стресса, когда а-адреностимуляция (т.е.

сужение сосудов) сохранена, а бета-адреностимуляция блокирована, сердечный выброс может снизиться, не обеспечивая кровообращение По той же причине сердце не может адекватно реагировать на кровопотерю или гипертрансфузию.

Почти не применяемые в современной анестезиологии эфир и циклопропан дают кардиодепрессивный эффект, компенсируемый гиперкатехоламинемией.

При бета-адреноблокаде этот компенсаторный механизм неэффективен, следовательно, эфир и циклопропан не совместимы с применением бета-адреноблокаторов.

Фторотан и другие галогенсодержащие анестетики, барбитураты также оказывают кардиодепрессивное действие, и теоретически на фоне бета-адрено-блокады оно должно усилиться, однако клинические наблюдения этого не подтверждают.

Многолетняя дискуссия относительно предварительной отмены бета-адрено-блокаторов перед операцией закончилась тем, что была признана нецелесообразность такой отмены. Она приводит к опасному повышению чувствительности миокарда к катехоламинам, что является более опасным, чем теоретически возможное увеличение депрессии миокарда.

Если все же в ходе операции и анестезии бета-адреноблокада проявляется брадикардией и артериальной гипотензией, то можно ввести внутривенно бета-адреностимулятор изадрин (изупрел), атропин, кальция хлорид, эуфиллин.

Следует иметь в виду возможность брон-хоспастического эффекта бета-адреноблокаторов, облегчающих развитие бронхио-лоспазма во время операции и анестезии.

Эффект антагонистов кальция верапамила (изоптин, финоптин), фениги-дина (коринфар, нифедипин), дифрила (коронтин, фаликор), сензита и др. основан на уменьшении потребления кислорода миофибриллами миокарда и на расширении коронарных сосудов.

Эти препараты в разной степени уменьшают возбудимость, проводимость и сократимость миокарда, и хотя значительное угнетение миокарда при их сочетании с анестетиками не описано, такую возможность надо иметь в виду.

Кроме того, следует помнить о возможности усиления эффекта миорелаксантов, поскольку антагонисты кальция действуют на скелетные мышцы.

Данных об опасном влиянии нитратов (нитроглицерин, сустак, эринит, нитросорбид и др.) на течение операции и анестезии нет.

О роли антигипертензивных препаратов и сердечных гликозидов при анестезиологическом пособии у больных ИБС см. ниже.

Предоперационная подготовка. Необходима тщательная коррекция метаболизма, в первую очередь нормализация КОС (устранение метаболического ацидоза) и водно-электролитного баланса (создание клеточной и плазменной нормокалиемии). Больной должен получать обычные для него медикаменты в связи с патологией кровообращения. В премедикацию обязательно включать транквилизаторы.

Операционный период. Наилучшие результаты у больных ИБС наблюдаются при нейролептаналгезии и атаралгезии. Использование фторотана, барбитуратов допустимо, но дозы их должны быть снижены (концентрация фторотана не более 1,5%). Не рекомендуется применять кетамин. ИВЛ выполняют в режиме нормовентиляции. Мониторизация ЭКГ и ЦВД обязательна.

Небольшие операции, выполняемые под различными видами местной анестезии, требуют подавления психоэмоциональной сферы транквилизаторами, центральными анальгетиками. Необходимы ингаляция кислорода и такой же, как при общей анестезии, мониторный контроль.

Залогом успеха являются нормовентиляция, стабилизация пульса и артериального давления, предупреждение увеличения работы сердца. Важно следить, чтобы было достаточным диастолическое давление, так как кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы.

Послеоперационный период. Адекватная аналгезия и транквилизация — важный элемент ведения больных ИБС. Применяется обычная коро-нарорасширяющая терапия. Инфузионная терапия должна выполняться с тщательным контролем ЦВД и ЭКГ.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/14_21307_proizvodstvo-po-delam-ob-administrativnih-pravonarusheniyah.html

Ишемическая болезнь сердца

Общий наркоз при ибс

 

Сердечно-сосудистые заболевания имеют отношение к большинству периоперативных смертей. Выявление таких заболеваний перед операцией, исследование, лечение и оценка риска помогают минимизировать периоперационную летальность и осложнения.

Анамнез

  • Первым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) у 50% пациентов бывает инфаркт миокарда (ИМ).
  • Необходимо идентифицировать ранее недостаточно полно или полностью недиагностированные стенокардию, застойную сердечную недостаточность, аритмию или старый ИМ. При установленной ИБС следует обратить внимание на любые изменения симптомов.
  • Должны быть выявлены сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, СД, почечная недостаточность (ПН), заболевания периферических и мозговых сосудов, болезни легких).
  • Пациентов, перенесших коронарное шунтирование в пределах 5 лет перед планируемым вмешательством и не имеющих симптомов недостаточности, можно рассматривать как пациентов обычного риска.

Следует уточнить функциональные возможности пациента, так как было доказано, что они хорошо коррелируют с максимальным потреблением кислорода на бегущей дорожке и важны прогностически. Они могут быть рассчитаны в МЭК (метаболический эквивалент). Эту оценку могут ограничивать проблемы с подвижностью.

Пациентов, способных набрать 4 МЭК или более, рассматривают как имеющих низкий риск периоперационной смерти:

  • 1 МЭК — может есть и одеваться.
  • 3 МЭК — легкая работа по дому или способность пройти 100 м со скоростью 3,8- 4,2 км/ч (2-3 мин).
  • 4 МЭК — может подняться на один лестничный пролет.
  • 6-7 МЭК — затруднения при беге.

Предоперационное обследование

Цель — выявление ССН, заболевания клапанного аппарата, сопутствующих заболеваний легких.

  • ЭКГ должна быть выполнена всем пациентам старше 50 лет, которым планируется операция. Более молодым — при наличии факторов риска ИБС. Следует обратить внимание на изменения, появившиеся по сравнению с более ранней ЭКГ. Блокада ветвей пучка Гиса может предрасполагать к брадиаритмиям или фибрилляции желудочков, однако суточное ЭКГ-мониторирование необходимо только при сердцебиениях и обмороках в анамнезе.
  • Стресс-тест: для оценки риска может быть использована ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой (ФН). В случаях, когда пациент не может выполнять пробу, можно использовать фармакологический (дипиридамол, аденозин или добутамин) стресс-тест. Последний имеет высокую негативную прогностическую ценность, но низкую позитивную, трактовка результата может быть затруднена. Тестирование целесообразно для оценки пациентов среднего и высокого риска перед плановыми операциями по крайней мере среднего риска. Пациенты с блокадой ножек пучка Гиса или отклонениями на ЭКГ вряд ли подходят для тестирования такого рода — надежных ЭКГ-изменений может не быть.
  • Коронарная ангиография помогает выявить показания к реваскуляризации. Без привлечения других методов она редко становится основанием для выбора другого вида операции. Однако при этом обследовании у пациента с тяжелой, неконтролируемой ИБС, иногда выявляется необходимость в экстренном аортокоронарном шунтировании (АКШ). Предоперационная консультация кардиологов необходима.

Периоперационное ведение

  • Все пациенты должны быть информированы об опасностях операции.
  • Для этого, чтобы убедиться в оптимальности лечения или решения об АКШ, следует подумать о консультации кардиолога. Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали лучшую выживаемость в группе пациентов, получавших в периоперационный период бета-блокаторы. Об этом следует подумать при наличии у пациента факторов риска и отсутствии противопоказаний (Mangano с соавт.’ назначали 10 мг атенолола дробными дозами в/в за 30 мин до операции, повторяя после операции и затем ежедневно до 7-го дня, с переходом, при возможности, на пероральный прием по 50-100 мл).
  • При нарушениях абсорбции бета-блокаторы следует продолжать давать в/в.
  • Периоперационно можно назначить нитраты. У пациентов высокого риска при нарушениях абсорбции в кишечнике их следует давать в/в или трансдермально. У пациентов низкого риска их применение можно возобновить по стабилизации состояния после операции.
  • Антагонисты кальция следует назначать в периоперационный период и возобновлять их применение после операции. Препараты группы дигидропиридина (особенно коротко действующий нифедипин) могут повысить риск 0ИМ. Их следует заменить препаратами другого класса или перейти на адалат (NB: нифедипин SR длительно действующим не является).
  • Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) улучшают выживаемость пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) вследствие ИБС. Их следует давать перед операцией либо возобновлять, как только восстановится абсорбция из ЖКТ. Если их прием прекращен на несколько дней, разумно возобновить его с меньших доз, так как большинство препаратов этой группы обладают способностью вызывать гипотензию при приеме первой дозы. Назначение может сопровождаться заметной гипотензией в начале лечения.
  • Помимо стандартного мониторинга, у пациентов высокого/среднего риска при больших операциях следует подумать о дополнительных способах: инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления или транспищеводная допплерография. ЭКГ-мониторинг должен быть с 5 отведений.
  • Анестезиологическое пособие должно иметь минимальное ишемизирующее влияние на миокард (усиливается тахикардией, диастолической гипотензией, систолической гипертензией). Может быть полезным включение в премедикацию анксиолитиков. Анальгезия важна: региональный блок в некоторых случаях очень эффективен, но центральные нейроаксиальные блокады требуют осторожности и опыта.
  • Кровопотерю необходимо аккуратно возмещать, гемоглобин поддерживать, регулярно измеряя.
  • Ишемия миокарда часто возникает при пробуждении и экстубации. Предвидеть и избегать гипертензию и тахикардию. Следует подумать о «глубокой» экстубации (т. е. экстубации в глубоком наркозе) или применении короткодействующих бета-блокаторов,
  • После операции целесообразен перевод в ОРИТ, для пристального мониторинга и интенсивной терапии.
  • После больших операций все пациенты группы риска должны получать поддерживающую оксигенотерапию (в течение 3-4 дней), в частности ночью.
  • Противорвотные средства, такие как циклизин и гиосцин, могут вызвать тахикардию и, таким образом, усугубить ишемию.

Периоперативный острый инфаркт миокарда

  • Случается чаще всего на 3-4-й день после операции. Симптомы могут быть атипичны, до 20% случаев протекают бессимптомно. Летальность достигает 50%. Диагностические критерии разнообразны, наиболее информативна оценка КФК-МВ, позволяющая верифицировать диагноз, особенно у пациентов с ишемическими заболеваниями конечностей и после операции на аорте.
  • Лечебные возможности ограничены, так как тромболизис в основном противопоказан. Варианты лечения: аспирин (150 мг per os 1 раз в день) и бета-блокаторы (атенолол 5 мг в/в с последующим переходом на 50- 100 мг per os в день) следует применять как обычно.
  • Экстренная ангиопластика по поводу инфаркта миокарда, вероятно, не менее эффективна, чем тромболизис. Следует немедленно связаться с кардиологом для решения вопроса об ангиопластике или других методах хирургической реваскуляции.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/predoperacionnaya-ocenka-sostoyaniya-pacienta-i-ego-podgotovka-k-anestezii/ishemicheskaya-bolezn-serdca/

Ишемическая болезнь сердца | Университетская клиника г. Фрайбурга

Общий наркоз при ибс

Ишемическая болезнь сердца: описание

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)  является хроническим заболеванием,  обусловленным атеросклеротическими отложениями в коронарных артериях, которые  приводят к сужению просвета пораженных сосудов, так называемому коронарному стенозу. Коронарный стеноз, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения сердечной мышцы.

Атеросклеротические отложения могут поражать не только коронарные артерии, но и микрососуды,  делая их жесткими и  неэластичными, поэтому приток обогащенной кислородом крови к миокарду значительно уменьшается.

Нарушение кровоснабжения сердечной мыщцы может быть также обусловлено спазмом крупных  и закупоркой (микроваскуляцией) мелких кровеносных сосудов.

Стенозу (сужению)  одновременно могут быть подвержены один или несколько коронарных сосудов.

 Ишемическая болезнь сердца:  симптомы

ИБС может иногда начинаться бессимптомно, т.е. клинически «молчать».

В большинстве  же случаев, при наличии отдельных факторов риска, эта болезнь проявляется в виде таких характерных симптомов, как стенокардия – приступы  сжимающей или давящей боли в области сердца, жжение за грудиной, чувство страха, беспокойства, чрезмерное потоотделение.  Симптомы ИБС могут возникать спонтанно, т.е.  без видимых причин, а также при  физических нагрузках, психологических стрессах, переохлаждении или переедании.

Период  выраженного обострения ишемии называется  острым коронарным синдромом (ОКС), при котором зачастую возникает потенциальная угроза для жизни человека. Признаками ОКС являются:

 а) нестабильная стенокардия – без видимых типичных признаков инфаркта в результате ЭКГ–исследования, а также без заметного увеличения количества  кардиоспецифических ферментов в крови ( тропонина, креатинкиназы- МВ );

 в) острый инфаркт миокарда без типичных изменений показателей ЭКГ (без подъёма ST-сегмента), но с повышенным содержанием сердечных ферментов в крови;

 c) острый инфаркт миокарда  с типичными изменениями показателей ЭКГ ( подъем ST- сегмента) и увеличение содержания энзимов  сердца в крови.

Ишемическая болезнь сердца: причины и риски

К основным факторам риска заболевания ишемией сердца относятся: повышенный или пониженный уровень холестерина, высокое содержание триглицеридов, липопротеинов(а) в крови, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, наследственная предрасположенность.

Раннее развитие ИБС часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.

К другим   важным факторам риска можно отнести также возраст и пол (чаще мужской),  лишний вес, особенно абдоминальное  ожирение, отсутствие физической активности, психологические стрессы, неправильное питание ( употребление продуктов с высоким содержанием жиров, большого количества красного и жирного мяса, и недостаточного количества  овощей, фруктов, бобовых  и клетчатки).

Ишемическая болезнь сердца: обследование и диагноз

Диагностика ИБС представляет собой комплекс мероприятий, которые заключаются в проведении осмотра пациента и ряда исследований. Непосредственно перед осмотром  производится измерение роста, веса, окружности талии, индекса массы (ИМТ) тела пациента, проверяется  кровяное давление и пульс.

С помощью стетоскопа проводится выслушивание тонов сердца, обусловленных  возможностью атеросклеротических отложений в сонных артериях или крупных сосудах нижних конечностей. Прослушивание легких позволяет определить наличие или отсутствие  в них признаков воспалительного процесса или отёчности.

Посредством  пальпации при   заболеваниях миокарда врач может выявить  увеличенную печень или обнаружить отеки на ногах у пациента. Более полную картину  результатов исследования  при подозрении на ИБС можно получить путем лабораторного анализа.

Особенно это важно при наличии факторов  риска,  вызывающих болезнь, а также жирового и углеводного обмена веществ в организме пациента. Большое значение имеет также выявление  количества кардиоспецифических ферментов в крови при подозрении на острый коронарный синдром или  сердечную недостаточность.

Кроме того, необходимо провести биохимический анализ крови – это лабораторный диагностический метод, позволяющий оценить работу всех внутренних органов (печени,  почек, щитовидной железы и др.), получить информацию об обмене веществ в организме больного.

Диагностика ИБС с помощью инвазивных или неинвазивных процедур  направлена  на прямое или косвенное обнаружение  артериального стеноза или перфузии миокарда: неинвазивные – ЭКГ в состоянии покоя пациента, ЭКГ при нагрузках (эргометрия), Холтеровское или суточное мониторивание ЭКГ, стресс-эхокардиография , позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), сцинтиграфия перфузии миокарда, компьютерная томография сердца, кардио-МРТ, выявление уровня кальция в крови и его отложений  в коронарных артериях путем многодетекторной компьютерной томографии (МДКТ) 

К методам инвазивной диагностики относятся: коронарная ангиография, внутрисосудистое УЗИ, коронарная ангиоскопия , внутрикоронарное допплеровское исследование.

Ишемическая болезнь сердца: лечение

Основными задачами лечения ИБС являются: уменьшение выраженности  симптомов заболевания и улучшение качества жизни пациента. Большое внимание при этом уделяется изменению образа жизни больного, нейтрализации факторов риска, приему лекарственных препаратов и другим мерам, направленным на нормализацию кровоснабжения коронарных артерий.

Клинически доказана эффективность  лечения ИБС такими препаратами, как антиагреганты (аспирин,клопидогрель), статины (для снижения уровня холестерина) , ингибиторы АПФ и,  в некоторых случаях,  бета-блокаторы.

Следует обратить внимание на медикаменты, которые можно  использовать как для лечения стенокардии, так  и для уменьшения симптомов ИБС.

К ним относятся нитраты, блокаторы кальциевых каналов,  бета-блокаторы и новые препараты, такие как ранолазин и ивабрадин..

К реваскуляризационным методам лечения – восстановлению просвета артерии- относятся:  стентирование или чрескожная коронаропластика и аортокоронарное шунтирование(«обходной путь»), которые обеспечивают более быстрый и эффективный результат устранения симптомов болезни по сравнению с медикаментозной терапией.

Суть аортокоронарного шунтирования заключается в создании шунта (обходного пути или байпаса), по которому кровь проникает в сердце, минуя пораженный участок артерии.

Создавать шунт (байпас) или так называемый «обходной путь» можно в различных участках тела в зависимости от контекста заболеваний, например, при тромбозе периферических артерий – в бедренных артериях, при ишемической болезни сердца – в коронарных артериях.  Наиболее частой процедурой является создание шунта в обход коронарной артерии.

При этом хирурги используют вены нижних или верхних конечностей пациента. Иногда в кровоснабжении  миокарда участвует грудная артерия,   конец которой пришивается к коронарному сосуду.(Arteria-mammaria-interna-Bypass).

Как вариант байпаса   может быть задействован также кровеносный сосуд предплечья – лучевая артерия  (Arteria-radialis-Bypass).

Такая операция проводится под общим наркозом на открытом сердце и зачастую требует подключения аппарата искусственного сердца и  легких.

При этом берут  отрезки кровеносных сосудов, используемые для создания шунтов, например, вены или артерии, и подшивают их к пораженной аорте ниже места её сужения (стеноза) и таким образом обеспечивают нормальный кровоток сердца. Наиболее чаще и предпочтительнее для шунтирования используются внутренняя грудная и лучевая артерии.

Это обеспечивает более полноценное функционирование шунта. Иногда  прокладываются три-четыре байпаса, в зависимости от  количества пораженных стенозом участков артерий. После того, как кардиохирург установит, нормально ли осуществляется кровоток на обработанных участках, кровь вновь направляется через сердечную мыщцу.

  Как только сердце начинает   плавно выполнять свою функцию, врач  удаляет аппарат искусственного кровообращения и завершает операцию на  грудной клетке. Вся хирургическая процедура продолжается, в среднем, два-три часа.

На сегодняшний день при удобной локализации пораженных участков коронарных сосудов  операция возможна при работающем сердце и без применения аппарата искусственного сердца и легких, поддерживающего кровообращение.

  К важнейшим достижениям медицинской науки последних лет относится использование в кардиохирургии метода малоинвазивного вмешательства, так называемой «хирургии замочной скважины» – операции при помощи эндоскопа и очень маленьких инструментов, которые вводятся внутрь тела пациента через минимальные разрезы между ребрами, что позволяет избежать вскрытия грудной клетки больного. Общий наркоз при этом также обязателен.

Ишемическая болезнь сердца: течение и прогноз

Любой, кто подвержен риску сердечнососудистых заболеваний или страдает ишемической болезнью сердца, должен пересмотреть свои жизненные привычки и постараться их изменить, чтобы улучшить качество своей жизни и минимизировать проявление симптомов  заболевания. Но перемену своего привычного образа жизни желательно предварительно обсудить с лечащим  врачом.

Если Вы хотите, например, отказаться от курения, регулярно заниматься спортом, правильно и сбалансировано питаться, употребляя богатые клетчаткой цельнозерновые продукты, снижать свой вес, то этого надо добиваться не с помощью быстрых и строгих диет, а  основываясь на правильном питании , при этом много двигаясь.

Тогда Вы научитесь избегать стресса, вместо того, чтобы с ним справляться.

Ишемическая болезнь сердца: особые комментарии

Источник: https://ims.uniklinik-freiburg.de/ru/leksikon-boleznei/kardiologija/ishemicheskaja-bolezn-serdca.html

Общий наркоз при ибс

Общий наркоз при ибс

Тема: Анестезия у больных ишемической болезнью сердца

1. Мониторный контроль во время операции

2. Электрокардиографический контроль

3. Мониторный контроль за гемодинамикой

4. Анестезиологические концепции

5. Анестезия в периоде ИК

Во время анестезии у больных ишемической болезнью сердца снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребление кислорода не должно повышаться. Гипотензия, гипоксемия, анемия, тахикардия, увеличение вязкости крови ведут к уменьшению снабжения миокарда кислородом.

Основные факторы, обусловливающие повышение потребления кислорода миокардом:

1) гипертензия (увеличение постнагрузки);

2) увеличение объема сердца (увеличение преднагрузки),

4) усиление сократительной способности миокарда.

Такая предельно упрощенная схема зависимости между потреблением энергии и механикой сокращений миокарда имеет сугубо прикладное, практическое значение и не отражает сложных взаимоотношений сопряжения биохимических, электрофизиологических и механических явлений, происходящих в миокарде при его сокращении. Однако она позволяет достаточно четко ориентироваться в клинической ситуации, подчиняя тактику общей анестезии задаче стабилизации баланса между доставкой и потреблением кислорода в миокарде.

Таким образом, при операциях реваскуляризации миокарда анестезиолог должен не только обеспечить выполнение сложного хирургического вмешательства, но также сохранить и поддержать баланс снабжение — потребление кислорода миокардом. При использовании современной техники мониторинга и фармакологического оснащения решение этих задач становится достаточно реальным.

Основными факторами, определяющими снабжение миокарда кислородом, являются интенсивность коронарного кровотока и содержание кислорода в артериальной крови.

Величина коронарного кровотока регулируется сопротивлением коронарного русла и перфузионным давлением (диастолическое давление в аорте).

На резистентность коронарных сосудов влияют состояние их проходимости, экстравазальное сдавливание внутримиокардиальных сосудов, вязкость крови, метаболические и нейрогуморальные факторы, фармакологические средства [Gorhn R, Herman M, 1978] В нормальном сердце регионарный кровоток миокарда регулируется по механизму обратной связи таким образом, что дилатация мелких ветвей коронарных артерий возникает в ответ на минимальное хменьшение напряжения кислорода в артериальной крови. Этот механизм сохраняется и при поражении коронарных артерий, однако эффективность его снижается при возникновении и постепенном развитии обструкции проксимального отдела коронарных сосудов. Степень сужения влияет на механиш регуляции, и при снижении РО2, восстановление адекватного коронарного кровотока может не происходить. В связи с этим во время операции такие факторы, как снижение концентрации гемоглобина в крови и гипоксемия, способствуют прогрессированию ишемии миокарда.

Вторым фактором является перфузионное давление.

Искусственное повышение давления в аорте за счет увеличения внутрисосудистого объема крови (преднагрузка) или системного сосудистого сопротивления (постнагрузка) увеличивает перфузионное давление в коронарных сосудах и, следовательно, интенсивность коронарного кровотока. Однако нагрузка как объемом, так и сопротивлением сопровождается увеличением работы сердца и потребления кислорода миокардом. При обструкции коронарных артерий это также может усугублять ишемию миокарда.

Другим аспектом проблемы является учет факторов, от которых зависит работа сердца, так как интенсивность работы миокарда определяет общий уровень потребления кислорода. Следует выделить три основных фактора, характеризующих механику сокращения миокарда и влияющих на потребление кислорода миокардом.

Во-первых, это напряжение стенки желудочка, которое определяется систолическим давлением в желудочке и конечным диастолическим объемом, во-вторых, частота сердечных сокращений и, в-третьих, сократимость миокарда [Braunwald E., 1971].

Если суммировать основные сведения о соотношении указанных показателей механики сердечного сокращения с потреблением кислорода, то конспективно это можно представить следующим образом:

1. Потребление кислорода миокардом при изометрическом сокращении прямо пропорционально развиваемому напряжению [Monroe R.G., French G.W., 1961].

3. На потребление кислорода миокардом оказывает влияние уровень сократимости миокарда.

Так, при положительных инотропных воздействиях потребление миокардом кислорода увеличивается даже при неизмененном значении суммарного времени развития давления [Katz L., Feinberg H., 1958; Gregg D., George E.

, 1963; Krasnow N. et al., 1964; Ross G. et al., 1966]. Отрицательные инотропные влияния приводят к уменьшению потребления кислорода миокардом.

По данным различных авторов, летальность при периоперационном инфаркте миокарда может достигать 40–70%. Провоцирующими факторами развития периоперационных осложнений при ИБС являются гипотензия, гипоксемия или анемия, тахикардия (особенно при гипертрофии левого желудочка), выраженная гипертензия.

Выделяют три группы риска возникновения осложнений у таких больных. Группу умеренного риска составляют пожилые люди с наличием изменений на ЭКГ в виде гипертрофии левого желудочка, блокады левой ножки пучка Гиса, мерцательной аритмии, экстрасистолии невысоких градаций по классификации B.

Lown (редкие или частые монотопные экстрасистолы — до 30 в ч.).

Группа высокого риска – пациенты со стенокардией I или II класса (стенокардия при интенсивной или быстро выполняемой, а также длительной нагрузке, незначительное ограничение обычной активности – ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более чем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях), инфарктом миокарда в анамнезе (более 6 мес.), дисфункцией левого желудочка (застойная сердечная недостаточность, хрипы, ритм галопа, набухание яремных вен). Группа очень высокого риска определяется наличием свежего инфаркта миокарда, стенокардией III или IV класса, прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Следует учитывать, что традиционное ЭКГ-исследование не представляет диагностической ценности в 25-30% случаев, поэтому при обследовании пациентов с ИБС (особенно в группах высокого и очень высокого риска) прибегают к дополнительным методикам. В частности, им рекомендуется проводить нагрузочные тесты с регистрацией ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое обследование, стресс-эхокардиографию с применением фармакологических препаратов.

Для предоперационной оценки состояния сердечно-сосудистой системы могут быть использованы различные индексы, в частности индекс L.Goldman (см. гл. 21.1).

Нередко, прием кардиоселективных препаратов пациенты с ИБС продолжают до момента операции. Надо помнить, что блокаторы кальциевых каналов потенцируют действие ингаляционных анестетиков, миорелаксантов, а также могут усиливать кардиодепрессивное и вазоплегическое влияние препаратов, применяемых при общей анестезии.

В плане предоперационной подготовки большинству больных с ИБС за несколько дней до операции рекомендуется назначать кардиоселективные ?-блокаторы, которые снижают потребность миокарда в кислороде, улучшают переносимость им ишемии, уменьшают риск развития аритмий.

Исключением являются пациенты с признаками застойной сердечной недостаточности, A-V блокадой III степени, явлениями бронхоспазма, брадикардией (ЧСС

Сама по себе, тахикардия не является абсолютным противопоказанием к применению такого вида обезболивания при операции. Перед тем, как давать больному такой вид обезболивания больному с тахикардией, анестезиолог проведет премедикацию, с помощью которой отрегулирует сердечный ритм пациента.

Кроме того, прежде чем давать анестетик, врач проверит результаты электрокардиограммы, УЗИ сердца, холтеровского мониторирования. В случае, если органические заболевания сердца отсутствуют, общий наркоз можно применять.

Если результатов таких исследований в карте пациента нет, врач попросит их пройти.

Брадикардией называется медленная работа сердца, когда частота сокращений составляет менее 60 сокращений в минуту. Но анестезия (наркоз) при брадикардии противопоказан при количестве сокращений менее сорока. Таким образом, пациенту перед операцией необходимо пройти ЭКГ-исследования, чтобы определить частоту сердечных сокращений более точно.

В том случае, если частота ниже нормы, кардиолог выясняет причину заболевания и назначает лечение, после которого, при стабилизации показателей, уже можно проводить операцию с полным отключением сознания.

Возможность проведения операции под общим обезболиванием у пациента с таким заболеванием, как пролапс митрального клапана определяется по совокупности разнообразных медицинских показателей.

В первую очередь, это, конечно же, результаты ЭКГ и ЭХО, которые покажут степень болезни, также врач смотрит на общее состояние организма, и на сопутствующие заболевания.

В результате и принимается решение по конкретному пациенту.

Противопоказаний к применению такого вида обезболивания при низком давлении нет. Пациент может смело ложиться на операцию, так как низкое артериальное давление успешно регулируется инфузионной терапией, а врач-анестезиолог будет контролировать показатели на протяжении всего хирургического вмешательства.

Не является абсолютным противопоказанием. Анестезиолог, в зависимости от длительности и сложности операции, оценит все риски и примет решение. Как правило, плановые операции с полным отключением сознания при высоком артериальном давлении не проводятся.

Перед хирургическим вмешательством пациент приводит свои показатели в норму с помощью специальной терапии.

В случае, если операция срочная, специалист будет постоянно контролировать уровень АД, применяя регулирующие медикаменты при малейшем отклонении от нормы.

Если больной перенес острый инфаркт миокарда менее шести месяцев назад, то, по вопросу о полной потере чувствительности при плановой операции, решение врача будет отрицательным. Однако, если требуется срочное хирургическое вмешательство, а главное, существует значимый риск для жизни человека, такой вид обезболивания все же возможен.

Что касается инсульта, то здесь дело обстоит ровно так же, как и с инфарктом. Перенесенный менее, чем шесть месяцев назад инсульт является абсолютным противопоказанием к применению такого вида обезболивания. Однако же, как и в предыдущем случае, если риск для жизни пациента достаточно высок, операция будет проведена при полном отключении сознания.

Риск инсульта после общего наркоза существует у пациентов в пожилом возрасте, особенно, если поражение головного мозга уже случалось. Опасность существует, если операция экстренная и длительная, если она проводится на мозге, шее, сердце или сонной артерии, а также, если пациент имеет заболевания сердца и легких.

Источник: https://serdce-moe.ru/zabolevaniya/ibs/obshhij-narkoz-pri-ibs

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий