Образец осмотра терапевта при гипертонии

I. Медицинская карта амбулаторного больного

Образец осмотра терапевта при гипертонии

Предыдущая9101112131415161718192021222324Следующая

Форма №025/у-04

утверждена приказом Минзравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. №255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

___________________ МУ ГКБ № 14__________________

(наименование медицинского учреждения)

________пер. Суворовский, 5______

(адрес)

Код ОГРН 1026605627256

Медицинская карта амбулаторного больного №__1027____________

1. Страховая медицинская организация ___Мединком______________________________________

2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | |

_________1111222 1502-07_______________________________________________________________

3. Код льготы | | | |

4. СНИЛС | 0|1 |1 |- |3 |4 |5 |- |3 |7 |8 |- |6 |2 | | | | | | |

5. Фамилия ___Петров ____________________________________________________________________

6. Имя ______Петр________________________________________________________________________

7. Отчество ____Петрович_________________________________________________________________

8. Пол: М Ж

9. Дата рождения ____12.06.1962___________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места жительства: область Свердловская____, район ___________________

населённый пункт _Екатеринбург__, улица Юности__, дом 12_, корпус ______, квартира _28__

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_ Свердловская __, район _________________

населённый пункт Екатеринбург ___, улица Юности _, дом 12_, корпус ______, квартира _28__

12. Телефон домашний _332-22-33________ служебный ______________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________

14. Инвалидность______________________________

15. Место работы _ООО «ИНСИС»___________________________________________________

(наименование и характер производства)

профессия _инженер______, должность _системный администратор_, иждивенец ___________

16. Перемена адреса и места работы

Дата Новый адрес (новое место работы)

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

№ п/п Наименование заболевания Код по МКБ10 Дата постановки на диспансерное наблюдение Врач Дата снятия с диспансерного наблюдения врач
должность подпись должность подпись
1.Артериальная гипертонияI 1010.10.2007терапевтМудров Д.Д.

18. Группа крови, Rh _III (Rh+)____________________________________________________________

19. Лекарственная непереносимость_новокаин – отек Квинке___________________________

20.1_____________________________________________________________________________________

20.2_____________________________________________________________________________________

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Месяц, число и год обращения Заключительные (уточненные) диагнозы Впервые установленные диагнозы (отметить +) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
20.02.05 г. Артериальная гипертония II стадия, II степень ХСН ФК 0 (NYHA). ОРВИ о. назофарингит + Мудров

Источник: https://mylektsii.ru/2-111460.html

Клинический пример: ведение пациентки с гипертонической болезнью в амбулаторных условиях

Образец осмотра терапевта при гипертонии

О.Д.Алёхина, В.Т.Бурлачук
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

В статье приводится успешный опыт использования олмесартана (Кардосал®) у пациентки с артериальной гипертензией, получавшей предшествующую неэффективную комбинированную терапию, включавшую другие сартаны.
Ключевые слова: олмесартан (Кардосал®), артериальная гипертензия, случай из практики.

Case report: successful treating of female patient with hypertension in the outpatient settingO.D.Alyokhina, V.T.Burlachuk

N.N.Burdenko Voronezh SMA

The article presents the successful case of olmesartan (Cardosal®) prescription in arterial hypertension female patient with previous ineffective combination therapy including another drug of sartans group.
Keywords: olmesartan (Cardosal®), arterial hypertension, case report.

Сведения об авторе:
Алехина О.Д. – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко” МЗ РФ

Больная Т., 53 лет, жалуется на головные боли, шум в голове, тяжесть в затылке, в области сердца, общую слабость при повышении артериального давления (АД) >150/95 мм рт. ст.Анамнез заболевания: первое повышение АД до 150/90 в 49 лет на фоне стресса, после чего эпизодически принимала эналаприл, атенолол или адельфан.

В течение последних 2 лет отмечает почти постоянное повышение АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии, сопровождающееся перечисленными выше жалобами. Стала замечать ухудшение памяти, внимания, общего самочувствия.В настоящее время регулярно принимает валсартан (160 мг/сут), индапамид ретард (1,5 мг/сут), аторвастатин (10 мг/сут) и ацетилсалициловую кислоту (АСК) (150 мг/сут).

Анамнез жизни: Образование – высшее (инженер), в настоящее время – индивидуальный предприниматель. Климакс с 50 лет, без особенностей.Факторы риска: не курит, алкоголь употребляет редко, не более 150 мл сухого вина на праздники. Физически активна: много работает на приусадебном участке, 2 раза в неделю посещает бассейн, в зимнее время ходит на лыжах.

Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям: и мать, и отец страдали гипертонической болезнью. Мать умерла от инфаркта миокарда в 53 года.Перенесенные заболевания: желчно-каменная болезнь, эндоскопическая холецистэктомия в 2010 г.; хронический панкреатит.

Данные физикального исследования больной: состояние удовлетворительное, рост – 162 см, масса тела – 85 кг; ИМТ 28,6 кг/м2; объем талии – 88 см. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. Периферических отеков нет.Число дыхательных движений – 16 в 1 мин, дыхание везикулярное, хрипов нет.Пульс – 64 уд/мин. АД пр. – 160/98 мм рт. ст.,АД лев. – 162/100 мм рт. ст.

Пульсация на периферических артериях сохранена, шумы не выслушиваются. Перкуторные границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте.Язык – влажный, чистый. Живот – мягкий безболезненный, печень и селезенка – не увеличены. Поколачивание в области почек безболезненно с обеих сторон.

Результаты лабораторного и функционального исследования приведены в таблице и на рис. 1.Эхокардиографическое исследование: уплотнение аорты, створок аортального клапана. Гемодинамически незначимая митральная регургитация 0–I ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ТМЖП – 13 мм, ТЗСЛЖ – 12 мм), ИММЛЖ – 123 г/м2.

Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий: стеноз 20–25% в бифуркации брахиоцефального ствола за счет гетерогенной атеросклеротической бляшки (АСБ) с переходом на устье правой подключичной артерии, где стеноз 20–25%; стеноз 20–25% в бифуркации правой ОСА за счет гетерогенной АСБ, переходящей на устье ВСА, где по передней стенке лоцируется локальная АСБ с кальцинозом; утолщение стенки в дистальной трети левой ОСА (ТИМ – 1,1 см), пролонгированный стеноз 20–25% в дистальной трети левой ОСА за счет гетерогенной АСБ, расположенной по передней стенке с переходом на область бифуркации, где стеноз 20–25%, стеноз до 20% в устье левой ВСА за счет локальной плоской АСБ.В результате проведенных исследований у пациентки выявлены:А. Модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений:1. Артериальная гипертензия, соответствующая 2-й степени.2. Дислипидемия: повышение общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, снижение холестерина липопротеидов высокой плотности.3. Избыточная масса тела и увеличение объема талии >80 см.Следовательно, имеет место метаболический синдром.Б. Немодифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений:– отягощенный наследственный анамнез.В. Поражение органов мишеней.1. Гипертрофия миокарда левого желудочка.2. Субклинический атеросклероз сонных артерий.3. Увеличение толщины интимы–медиа (ТИМ) сонной артерии.4. Поражение почек: снижение показателей скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и клиренс креатинина (КК) (соответствует 3-й степени хронической болезни почек – ХБП).

Наличие поражения органов мишеней у пациентки с гипертонической болезнью соответствует 2-й стадии заболевания и определяет риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) как высокий. Однако снижение СКФ Таким образом, на основании проведенного анализа был поставлен клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2-й стадии, достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных, сонных артерий (гемодинамически незначимый). Дислипидемия IIB. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ХБП 3-й степени. Ожирение 1-й степени. Риск ССО – 4 (очень высокий).Целью лечения больных гипертонической болезнью является снижение риска развития ССО. Для этого необходимо контролировать все определяющие его параметры: уровень АД, другие факторы риска, поражение органов мишеней и ассоциированные заболевания и синдромы.На момент первого осмотра пациентка регулярно принимала: валсартан – 160 мг/сут, индапамид ретард – 1,5 мг/сут, аторвастатин – 10 мг/сут и АСК – 150 мг/сут.На фоне рекомендаций по соблюдению низкокалорийной антихолестериновой диеты пациентке была изменена медикаментозная терапия. В настоящее время препаратами первого ряда в лечении пациентов с гипертонической болезнью являются средства, влияющие на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), так как помимо надежного контроля АД они обладают наиболее благоприятными метаболическими эффектами, ограничивают прогрессирование атеросклероза и способствуют обратному ремоделированию органов мишеней. Поскольку валсартан в полной терапевтической дозе в комбинации с индапамидом не привел к достижению целевого АД, решено было заменить эту терапию комбинацией блокатора рецепторов ангиотензина II (олмесартана) и дигидропиридинового антагониста кальция (лерканидипина). В данной клинической ситуации на выбор терапии повлияли доказанные эффекты олмесартана нормализовывать показатель толщины интимы и медии (ТИМ) сосудов [Smith et al. J Am Soc Hyper 2008; 2: 165–72], уменьшать объем атеросклеротических бляшек [Miyazaki M, Takai S 2002; Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007; 1: 97–106], МАУ и улучшать функциональное состояние почек, повышая СКФ и КК [ROADMAP], в том числе у пациентов с метаболическим синдромом. По сравнению с валсартаном преимуществом олмесартана является способность прочно блокировать ангиотензиновые рецепторы1-го типа на протяжении 24 ч, что может ускорить достижение стабилизации АД пациентки на целевом уровне, а также нормализовать циркадный индекс, уменьшить скорость утреннего подъема АД.В сочетании с лерканидипином, обладающим помимо хорошей антигипертензивной активности минимальным влиянием на симпатоадреналовую систему и меньшей частотой побочных эффектов, чем другие представители дигидропиридиновых антагонистов кальция, олмесартан должен обеспечить надежный контроль уровня АД. Одновременно была увеличена доза аторвастатина до 20 мг, так как липидные показатели не соответствовали целевым для нашей больной.Через 2 нед лечения олмесартаном (20 мг/сут), лерканидипном (10 мг/сут), аторвастатином(20 мг/сут), и аспирином (150 мг/сут) АД стабилизировалось на целевом уровне (125–130/70 мм рт. ст.), а на фоне выполнения диетических рекомендаций и проводимой терапии через 6 месяцев были зафиксированы существенные положительные сдвиги некоторых метаболических и морфофункциональных показателей: уменьшилась гипертрофия левого желудочка, нормализовались показатели СКФ и КК; снизилась на 3 кг масса тела. При этом нежелательных побочных явлений не отмечено. На рис. 2, 3 приводятся данные через 6 месяцев терапии.

Таким образом, индивидуально подобранное лечение, учитывающее все особенности клинического портрета пациентки и возможности современных фармакологических препаратов и их комбинаций, позволяет достичь основной цели – снижения риска сердечно-сосудистых осложнений благодаря удержанию АД на целевом уровне, обратному ремоделированию органов мишеней и положительному влиянию на другие факторы риска (липидный спектр).

Источник: http://t-pacient.ru/articles/160/

Бланк осмотра терапевта

Образец осмотра терапевта при гипертонии

                                        ОСМОТР ТЕРАПЕВТА                                        

Дата ________________________ Жалобы ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________________

Лимфатические узлы: _______________________________________________________________________

Суставы: (не) изменены______________________________________________________________________

Зев: чистый, гипермированный.    Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены

Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ______________ многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные,  ______________, звонкие) Притупление перкуторного звука в области ____________________________________________________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные; I,II акцент II т. на аорте: шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV  тоны на верхушке.

АД сидя ______________ лежа _____________ Пульс __________ ударов в мин _____________ ритмичный,

Наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен ________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом. Живот мягкий, вздут; при пальпации – разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней части трети живота (справа, слева по средней линии) в правом подреберье, в зоне Шоффара _________________________________________

                                                      ОСМОТР ТЕРАПЕВТА                                        

Дата ________________________ Жалобы ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________________

Лимфатические узлы: _______________________________________________________________________

Суставы: (не) изменены______________________________________________________________________

Зев: чистый, гипермированный.    Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены

Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ______________ многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные,  ______________, звонкие) Притупление перкуторного звука в области ____________________________________________________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные; I,II акцент II т. на аорте: шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV  тоны на верхушке.

АД сидя ______________ лежа _____________ Пульс __________ ударов в мин _____________ ритмичный,

Наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен ________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом. Живот мягкий, вздут; при пальпации – разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней части трети живота (справа, слева по средней линии) в правом подреберье, в зоне Шоффара _________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на _______ см.  Край уплотненный, _________________ болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый.                                   Запоры:  спастический, атонический.

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное.

Отеки ____________________________________________________________________________________

Дополнительные данные ____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________   Лечение________________________________________

___________________________________________       _____________________________________________

___________________________________________       _____________________________________________

___________________________________________      _____________________________________________

___________________________________________     ______________________________________________

___________________________________________      _____________________________________________

                                                                                            _____________________________________________

Режим постельный, домашний, амбулаторный

Больничный лист № _______ с ____________________________ по _____________________ 20 ___ г.

Активное посещение, явка в поликлинику_____________

.                                                                                                                                                       Врач ___________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на _______ см.  Край уплотненный, _________________ болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый.                                   Запоры:  спастический, атонический.

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное.

Отеки ____________________________________________________________________________________

Дополнительные данные ____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________   Лечение________________________________________

___________________________________________       _____________________________________________

___________________________________________       _____________________________________________

___________________________________________      _____________________________________________

___________________________________________     ______________________________________________

___________________________________________      _____________________________________________

                                                                                            _____________________________________________

Режим постельный, домашний, амбулаторный

Больничный лист № _______ с ____________________________ по _____________________ 20 ___ г.

Активное посещение, явка в поликлинику_____________

.                                                                                                                                                       Врач ___________

Источник: https://izdatel.ucoz.ru/publ/medicina/blank_osmotra_terapevta/15-1-0-47

Бланк осмотра терапевтом: пример

Образец осмотра терапевта при гипертонии

Коллеги, это бланк. который я использую в работе. У всех нас считанные минуты на осмотр пациента и такие «бумажки» порой сокращают время и позволяют не упустить какую-то деталь.
Возможно. кому-то пригодится.

Врач-терапевт (врач внутренней медицины)
Симанова К. П.

Скачать

Осмотр терапевта

Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О.

пациента:________________________________________________________
Дата рождения:____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Анамнез заболевания: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о заболеваниях, травмах, операциях
(ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): ___________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:  не отягощён, отягощён ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Положение тела активное, пассивное, вынужденное Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)

Температура тела: ________°С

Кожные покровы: окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение, гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Кожа влажная, сухая ___________________________________________________________________

Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность ___________________________________________________________________

Слизистая ротовой полости: розовая, гиперемия ___________________________________________________________________

Конъюнктива: бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,

поверхность гладкая, разрыхлена

Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.

Подкожные лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены, увеличены
___________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система. Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.

Дыхательная система. Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная, возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту.

Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Мокрота_____________________________________.

Пищеварительная система. Запах изо рта ________________________________.

Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________ Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________________ при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный ___________________________________________________________________ Симптом раздражения брюшины есть, нет ___________________________________________________________________ увеличена ___________________________________________, ___________________________________________________________________ болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Селезёнка ____ увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена ___________________________________. Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Мочевыделительная система. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон.

Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Диагноз:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

План лечения:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________Подпись_______________________Ф.И.О

Скачать

Источник: https://medprosvita.com.ua/blank-osmotra-terapevtom-primer/

Образец осмотра терапевта при гипертонии

Образец осмотра терапевта при гипертонии

Дата осмотра: ___/________________/201______год. Время __ час.___ мин.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра или на момент поступления в стационар):__________

ANAMNESIS MORBI (ЗАБОЛЕВАНИЯ): ____________________________________

ANAMNESIS VITAE (ЖИЗНИ): Условия жизни (материально – бытовые), труда (характер трудовой деятельности, профессиональные вредности):______________

Аллергоанамнез (не отягощен; отягощен): ____________________________________

Наследственность: (не отягощена; отягощена): ________________________________

Наличие инвалидности, группа, по какому заболеванию:________________

Прием медикаментов по основному заболеванию, сопутствующим заболеваниям: (не принимает; принимает; сколько и какие, кратность приема):

Перенесенные инфекции, прививки: отрицает; да (какое заболевание и когда перенесено): _______________________________________________________________

Туберкулез; Кожно-Венерические заболевания; Вирусные гепатиты; и др.

Контакт с инфекционными больными: отрицает; да (какие):____________________

Гинекологический анамнез (для женщин): ___________________________________

Состоит на диспансерном учете: нет да, с каким заболеванием: _________________

Госпитализации и перенесённые операции:не было да (указать последние: год, причина): _________________________________________________________________

Проводилась ли гемотрансфузия: да нет; Если да, была ли трансфузионная реакция: нет; да (какая): _____________________________________________________________

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS (ОБЪЕКТИВНО):

Состояние: удовлетворительное; средней степени; тяжелое; крайне – тяжелое, терминальное, за счет: ______________________________________________________

Сознание: ясное; ступор, сопор, кома, пр.: _____________________________________

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое)__________________________

Конституция: астеник, гиперстеник, нормостеник_____________________________

Речь: внятная, спутанная, отсутствует и др.: ____________________________________

Слух: не беспокоит; снижен, значительно снижен_______________________________

Зрение:не беспокоит; нарушено______________________________________________

Эмоциональный статус: нормальный; лабильный; возбуждён; подавлен и др. ______

Сон: нормальный; нарушен (уточнить): ________________________________________

Аппетит: нормальный; повышен; снижен, (с каких пор) в течение (указать период)___

Рост________ см. Вес ___________ кг. Индекс массы тела ________________ кг/м 2 .

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ. Температура______ С 0 . Видимые слизистые: цвет (бледные, желтушные, с цианотичным оттенком, наличие сыпи); влажные; сухие __________________________________________________________________________

Зев: в норме; гиперемирован; гиперемия дужек миндалин ________________________

Кожа: цвет (телесный, серый, серо – бледный, бледный, бледно – розовый, эктеричный, цианоз, акроцианоз) __________________________________________

Тургор кожи: в норме; снижен, повышен. Влажность: в норме, гипергидроз, сухая.

Подкожно – жировая клетчатка развита:избыточная, нормально развита, пониженная. Тип питания: гипотрофик, нормотрофик, паратрофик.

Грудные (молочные) железы: развиты правильно; наличие уплотнений в квадранте: _____________________________________ безболезненны; болезненны.

Лимфатические узлы: не увеличены до размера: ______________ увеличены группы:_________________ болезненны, безболезненны.

МЫШЕЧНАЯ И КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Костно-суставная система: без деформаций иное: ______________________________________________

Осанка:правильная; сутулая, перегибистая, сколиоз, кифоз и др.__________________

Мышечная система: без патологий; гипотония; гипертония (групп мышц)

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Область шеи не изменена, изменена. Щитовидная железа: ___________________________________________________________________

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Форма грудной клетки:коническая, цилиндрическая, бочкообразная и др._____________________.Симметрична, не симметрична (отставание половины в акте дыхания) __________________________________________________________________________

При пальпации:безболезненна, болезненность (на участках): ________________________________________________________________________

Дыхание:грудное; брюшное; смешанное. Частота дыхания: _______ в мин.

Участие вспомогательной мускулатуры:да; нет.

Голосовое дрожание: по передней, боковой, задней поверхности грудной клетки, проводится одинаково; ослаблено, усилено (локализация) _________________________ Бронхофония:усиление, ослаблением (по каким полям) __________________________________________________________________________

Сравнительная перкуссия лёгких: по всем полям ясный легочной звук, притупление, тимпанит в области ____________________________________________ Топографическая перкуссия верхушки лёгких спереди: справа ______ см. слева______

см. Нижняя граница легких на уровне рёбер.

Топографическая линиясправаслева
окологрудиннаяV
средне — ключичнаяVI
передне – подмышечнаяVIIVII
средне – подмышечнаяVIIIVIII
задне – подмышечнаяIXIX
лопаточнаяXX
околопозвоночнаяXIXI

Аускультативно дыхание:везикулярное; жесткое; ослабление; хрипы (сухие, влажные; мелко пузырчатые; средне – пузырчатые; крупно – пузырчатые); (указать отделы легких):____________________________________________________________

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. АДправая рука _________ мм. рт. ст. и левая рука_________мм.рт.ст.Пульс: _____в мин.

Характеристика: синхронный,ритмичный; аритмичный, дефицит пульса; наполнение (удовлетворительное, слабое); напряжение (напряжен; не напряжен).Частота сердечных сокращений: ___ в мин. Тоны сердца:ясные; приглушенные; глухие.

Ритм:ритмичные (брадикардия; тахикадия); неритмичные (тахиаритмия; брадиаритмия).Шумы сердца:нет; да (какие) локализация по точкам аускультации.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. Язык:влажный; сухой; чистый: обложен (белым, желтым, серым налётом); язвенные элементы (локализация, характер) _________________________________________________________________

Живот (форма) ______________не увеличен; увеличен; (за счёт асцита, кишечных газов, развитой ПЖК).При пальпации:в норме; вздут; напряжен др.: __________________________________________________________________________

Печень:не увеличена; увеличена ____ см. из — под края реберной дуги; уменьшена ____ см. от края реберной дуги. Размеры по Курлову: первый размер_______ см; второй _____ см; третий ______ см.

При пальпации:безболезненна; болезненна; консистенция края печени (мягкий, уплотненный, плотный), поверхность: гладкая; бугристая;форма края: округлый; заострён. Селезёнка: длинник ______ см, на уровне ___ Ребра, поперечник ______ см., пальпируется (локализация, консистенция) _____________________, не пальпируется.

Стул:не нарушен (регулярный, один раз в сутки); диарея; запоры; и др.:_____________ Цвет стула:мелена, коричневый, обесцвеченный; дегтеобразный; и др.:_________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание:свободное; безболезненное; болезненное; дизурия_________________________________________

Недержание мочи:нет; есть; позывы императивные; позывы стрессовые. Симптом поколачивания:отрицательный; положительный справа слева с обеих сторон. Пальпация почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек:не пальпируются; безболезненна болезненна (локализация): ______________________________________

Периферические отёки:нет; есть (локализация): _______________________________

Основное заболевание (по основным синдромам):

Конкурирующее заболевание (если есть):

Осложнения основного заболевания:

· БАК: АЛТ; АСТ; билирубин прямой, не прямой, креатинин, мочевина, общий белок, альбумины крови, щелочная фосфотаза, СРБ, ревматоидный фактор, липидный спектр ( ОХ, ЛПНП; ЛПОНП; ЛПВП; коэффициент атерогенности).

· Холтеровское мониторирование ЭКГ

· УЗИ ОБП, ОМТ, ТРУЗИ

Режим I -III Диета № 0-15

Фамилия врача: ____________________________________ Подпись: __________

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, 1 ЭТАП

Перенесенные заболевания ___________________________________________________________

Отягощенная наследственность: ЗНО, ССЗ, Б-ням орг. дыхания, Сахарному диабету,

Объективно: Рост______ Вес______ ИМТ______ ОТ______

Кожные покровы: нормальной окраски (бледные, иктеричные, цианоз, акроцианоз, гиперемия) обычной влажности (влажные, сухие). Пастозность, отечность: нет, лица, голени, стоп.

Лимфатические узлы: ______________________ Зев: чистый, гиперемированный.

ЧДД ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное/жесткое/ослаблено ____________________________________________________________ Хрипы: нет/выслушиваются _____________________________________________________________________________________

Тоны сердца: ясные/глухие/приглушенные, шум нет/систолический/диастолический _____________________________________________________________________________________ АД мм. рт. ст.______________ ЧСС уд/мин ________ , ритмичный/аритмичный/тахи-/бради — кардия

Язык: чистый, влажный, обложен _____________ налетом. Живот мягкий/напряженный, увеличен в объеме за счет асцита/подкожно-жировой клетчатки; при пальпации без/болезненный _____________________________________________________________________________________

С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон/положительный___________________________

Анализ информации, содержащейся в базе, поможет юристу предусмотреть последствия принимаемых им юридических решений и не доводить дело до суда.

Помогает выстроить грамотную стратегию судебного процесса на основе изучения и анализа уже имеющихся в базе решений по аналогичным делам.

Самая полная база – более 7 000 000 документов

База содержит дела:

  • — гражданского судопроизводства
  • — административного производства
  • — уголовные дела открытого судебного производства

Простой и удобный поиск документов:

  • — по территории
  • — по суду
  • — по дате
  • — по типу
  • — по номеру дела
  • — по сторонам
  • — по судье

Мы разработали специальный вид поиска – ПОИСК ПО КОНТЕКСТУ, с помощью которого производится поиск в тексте судебных документов по заданным словам Все документы сгруппированы по отдельным делам, что экономит время при изучении конкретного судебного дела

К каждому делу прикреплена информационная карточка, которая содержит краткую информацию по делу – номер, дату, суд, судью, тип дела, стороны, историю процесса с указанием даты и произведенного действия.

Источник: https://serdce-moe.ru/zabolevaniya/davlenie/obrazets-osmotra-terapevta-pri-gipertonii

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий