Обоснование диагноза нестабильной стенокардии

История болезни по кардиологии – ИБС, нестабильная стенокардия || План обследования при стенокардии

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Обоснование диагноза

1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.

2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.

3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.

4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.

1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

https://www..com/watch?v=upload

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)

1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Дифференциальный диагноз

https://www..com/watch?v=cosamomglavnom

1) Инфарктом миокарда.

А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.

Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.

В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.

Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.

2) Стабильной стенокардией напряжения.

А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.

Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.

1) Вторичной гипертензией.

Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к.

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.

https://www..com/watch?v=ytaboutru

1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты – изосорбид динитрат.

2. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

3. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

4. Клопидогрел 75 мг/сутки – антиагрегантная терапия.

5. Аспирин 100 мг/сутки – НПВС, антиагрегантное действие.

6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.

7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.

Физиотерапия.

Источник: https://moeserdce.net.ru/plan-obsledovaniya-stenokardii/

История болезни по кардиологии – ИБС, нестабильная стенокардия

Подробности

Клинический диагноз:

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение

ОСН тип I по Killip

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.

Работа: водитель.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.

Перенесенные заболевания:

В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.

Наследственность

Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/171-istoriya-bolezni

Обоснование клинического диагноза

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения III функционального класса поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, иррадиирущие в правое плечо, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке, купирующиеся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки и смешанную одышку при ходьбе на 300 метров,

данных анамнеза – приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время, на основании выписок из истории болезни – при выполнении суточного мониторирования депрессия сегмента ST, соответствующая III функциональному классу ССН.

физикальных методов исследования – при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования – ишемические изменения на ЭКГ (высокий заостренный зубец Т в V3-5), нагрузочных проб – тредмил-тест (депрессия сегмента ST, положительный стесс-тест, типичный для ишемии), на основании коронарной ангиографии – окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке и смешанную одышку;

данных анамнеза – в 2006 году возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой, был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, больной был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2;

физикальных методов исследования – при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования – ЭКГ: сглаженный зубец Т в III стандартном отведении, расширенный комплекс QRS в III стандартном отведении и в aVF, на ЭхоКГ выявлена зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка, на основании коронарной ангиографии – окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, очень высокого риска поставлен на основании:

жалоб больного на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.;

данных анамнеза – ишемическая болезнь сердца с 2006 года

физикальных методов исследования – смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования – на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – увеличение зубца R в левых грудных отведениях V4-5 и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса – расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка и зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка;

III стадия – на основании анамнеза – отмечалось повышение артериального давления до 170 и 100) (2 степень), на основании физикальных методов исследования – при перкуссии – левая граница сердца незначительно смещена влево (на уровне срединно-ключичной линии в V межреберье – признак гипертрофии левого желудочка), ослабление I тона над верхушкой сердца, на основании инструментальных методов исследования – ЭхоКГ – умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз сосудов при триплексном сканировании, на основании лабораторных методов исследования – липидный спектр – умеренная гипертриглицеридемия. Таким образом, существуют признаки осложнений гипертонической болезни – поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз).

Очень высокий риск – в связи с III стадией артериальной гипертензии, наличием поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз), наличие сопутствующих заболеваний – стабильная стенокардия напряжения, факторов риска (мужчина, старше 55, курит).

Диагноз хроническая сердечная недостаточность I стадии поставлен на основании:

жалоб больного на одышку, длящуюся 5-7 минут, возникающую при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице), быстрая утомляемость;

данных анамнеза – умеренная физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору) с сопровождается одышкой, длящейся 5-7 минут после прекращения нагрузки; приступов удушья, проявлений экстрасистолии никогда не возникало;

физикальных методов исследования – смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии; признаков застойных явлений нет – печень не увеличена, асцита, периферических отеков, и набухания шейных вен нет, дыхание везикулярное, хрипов нет;

инструментальных методов исследования – на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – высокий зубец R в V5,6> R в V4, депрессия сегмента ST ниже изолинии более 1,5 см в V5,6, широкий, зазубренный зубец Р во II, III, aVF – признак гипертрофии левого предсердия, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Источник: https://studbooks.net/1915709/meditsina/obosnovanie_klinicheskogo_diagnoza