Объективный статус при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь

Кодпо МКД –

Цельлекции – опираясьна полученные знания, уметь выявлятьартериальную гипертензию (АГ), поставитьдиагноз гипертонической болезни (ГБ),провести дифференциальный диагноз ссимптоматическими артериальнымигипертензиями, сформулировать диагнози определить индивидуальные рискиразвития сосудистых осложнений, назначитьперсонифицированную схему леченияконкретного больного гипертоническойболезнью.

Планлекции

• Клинический случай
• Определение гипертонической болезни
• Эпидемиология гипертонической болезни
• Этиология и патогенез ГБ
• Клиническая картина ГБ
• Лабораторная и инструментальная диагностика ГБ
• Дифференциальный диагноз ГБ
• Классификация ГБ
• Лечение ГБ
• Прогноз при ГБ

Клиническийслучай

БольнойП.,52 года, поступил в отделение с жалобамина давящие боли за грудиной с иррадиациейв левую руку, сильную головную боль взатылочной области, «мелькание мушек»перед глазами, дрожь во всем теле,слабость.

Anamnesismorbi.В течение последних 5 лет беспокоятголовные боли с локализацией в затылочнойи теменной области. Как правило, головныеболи возникают после напряженноготрудового дня, эмоциональных стрессов.

В течение последнего года по утрампоявилось ощущение «тяжелой» головы,нет бодрости после ночного сна, появиласьповышенная раздражительность,невозможность сосредоточиться в концедня.

Цифры АД держатся стабильноповышенными, на уровне 150-160/90 мм. рт. ст.

Обратилсяк врачу в поликлинику, но предложеннуюпрограмму обследования и лечения невыполнил. Рекомендованные гипотензивныепрепараты, эгилок и капотен, принималтолько при сильных головных болях.

Поступлению в стационар предшествовалэмоциональный стресс, после которогозафиксированы цифры артериальногодавления на уровне 220/110 мм. рт. ст.Появилась дрожь в теле, озноб, сильнаяголовная боль в затылочной области.

Вызвана бригада СМП и больной былдоставлен в стационар.

Изанамнеза жизни:всегда считал себя активным человеком,любившим плотно поесть, предпочтениеотдавал мясной калорийной пище, любитсоленую рыбу. Пациент отмечает минимальнуюфизическую активность с постояннымпсихоэмоциональным перенапряжениемна работе. Выкуривает 1 пачку сигарет всутки. Родители пациента страдаютгипертонической болезнью.

Объективныйстатус.Состояние средней тяжести, больнойвозбужден, кожные покровы лицагиперемированы. Гиперстеник, масса телаповышена,( ИМТ = 26) подкожно-жировой слой увеличенв области живота(толщина складки ~7см). Отеков нет. AД200/100 мм. рт. ст., одинаковое на обеихруках. Пульс- 101 в 1 минуту ритмичный,напряженный.

При определении границ относительной сердечной тупости обращаловнимание расширение ее левой границына 1,5 см влево , увеличение зоныраспространенности верхушечного толчкадо 3 см, увеличение высоты и резистентностиверхушечного толчка. Тоны сердцанесколько приглушены, , акцент IIтона на аорте. В легких везикулярноедыхание.

Живот мягкий, печень – перкуторнопо краю реберной дуги, пальпировать неудается. Симптом поколачиванияотрицательный с обеих сторон.

НаЭКГ при поступлении.Ритм синусовый, ЧСС 102 в 1 минуту. Признакигипертрофии миокарда левого желудочка: отклонение электрической оси влево,увеличение амплитуды комплекса QRS,депрессия сегмента ST,снижение амплитуды зубца Tв отведениях V5,V6AVL.

УЗИорганов брюшной полости. Печень:Контуры, ровные, четкие. Эхоструктуране изменена. Эхогенность обычная,однородна. Н/крайострый, не выступает из-под рёбернойдуги. КВР – 12,9 см.

Толщина правой долипечени – 11,2 см; толщина левой доли – 6,6см. Сосудистая система не изменена.Диаметр печёночных вен – 1,0 см; диаметрворотной вены – 0,9 см. Очаговые образованияв печени отсутствуют.

Почки:Контуры ровные.

ЧЛСкомпактна с обеих сторон.

Заключение:Эхо изменений не выявлено.

Источник: https://studfile.net/preview/6459759/

4. Общий объективный статус больного

1. Ф.И.О.

   :

2. Возраст: 52 года
3. Пол: Мужской
4. Национальность: русский
5. Место работы: пенсионер, инвалид II группы
6. Место жительства: г.

   Мичуринск

7. Семейное положение: женат
8. Дата и час поступления: 14 сентября 2010
9. Диагноз:

а) направившего лечебного учреждения: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадияб) при поступлении: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадияв) заключительный, клинический: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия

2. Анамнез болезни

Больной поступил в ГК ЖДБ 14 сентября 2010 года, направлен из Мичуринской ЦРБ. На момент поступления в МЦРБ (2 сентября 2010) предъявлял жалобы на острую, резкую, постоянную боль в области эпигастрия и левого подреберья, вплоть до затруднения дыхания. Боль впервые возникла 30 августа 2010 года, пациент отмечает ее появление после прыжка ребенка ему на живот. Боли усиливались после физической нагрузки и приема пищи. Также наблюдалась тошнота, рвота и повышение температуры с 7 по 12 сентября 38,9 – 37,2оС.На момент направления: состояние относительно стабильное. Жалобы на боли в эпигастральной области умеренного характера.

3. Анамнез жизни

Родился 2 августа 1958 года в городе Мичуринск. Возраст родителей на момент рождения больного: матери – 22 года, отцу – 24 года.Пошел в школу в 7 лет, рос и развивался соответственно возрасту (физически и умственно). В детстве болел простудными заболеваниями и перенес бронхит.Работал в локомотивном депо, машинистом.

Условия режима труда: работа с умеренной физической нагрузкой. Профессиональные вредности отсутствуют.Женат, имеет 2 детей (1976 и 1982 г.р.).Живет в четырехкомнатной квартире с женой. Питание регулярное, полноценное (горячая пища), сейчас соблюдает диету. Нет пристрастий к определенной пище.Был перелом VII правого ребра в 1985 году и левой ключицы в 1999 году.

Перенес операции по поводу удаления позвоночных грыж в шейном и пояснично-крестцовом отделе. Гемотрансфузии ранее не проводились. С 2005 года – гипертоническая болезнь. Сейчас ГБ 2 стадии, риск 3. Аллергических реакций не наблюдается. Наследственные и онкологические заболевания у родственников отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, остальные вредные привычки отрицает.

4. Общий объективный статус больного

Состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Положение активное, телосложение правильное, нормостеническое, походка медленная. Рост – 182 см, вес – 84 кг. ИМТ=24, что соответствует норме.Цвет кожи – бледный, влажность умеренная. Температура на ощупь теплая, тургор сохранен.

Высыпания, трофические изменения (язвы, пролежни) на коже отсутствуют. Оволосенение по мужскому типу. Волосы седые. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета.Состояние видимых слизистых – чистые, влажные, розового цвета. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Места наибольшего отложения жира – живот. Отеки не наблюдаются.

Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен, сила достаточна, пальпация безболезненна.Костная система без особенностей, деформации в области сращения переломов. Форма костей обычная, поверхность ровная.

Конфигурация суставов обычная, симметричны, болезненны при ощупывании и при активных движениях. Кожа над суставами не изменена.Размер и форма головы обычные. Следов повреждений не выявлено. Зрение, слух, обоняние в норме.Десны красного цвета, кровоточат. Неполный зубной ряд, имеются кариозные полости.

Язык бледно – розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, имеется беловатый налет. Миндалины розовые, не увеличены, плотной консистенции.Форма шеи обычная. Щитовидная железа не пальпируется.

5. Система органов дыхания

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, ое дрожание обычной интенсивности.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.Аускультация легких: дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.

1. Сердечно-сосудистая система

Исследование артерий и вен

При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний – 72 в минуту, дефицита пульса нет.

Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется – они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.

Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 160/90 мм ртутного столба.

Границы относительной тупости сердца:правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудинылевая – в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линииверхняя – верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.Поперечник сердца 13 см.

.

Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений – 66 в минуту. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка – подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.

В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

При перкуссии определяется притупление в отлогих областях живота за счет скопления выпота, появляются признаки пастозности и отека тканей в поясничной области. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

1. Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется.

1. Нервно-психическое состояние

Сознание ясное. Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени. Настроение хорошее. Сон хороший, засыпание не нарушено.

При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

1. Лабораторные и специальные методы исследования

Лабораторные исследования

1. клинический и биохимический анализ крови2. анализ мочи3. химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

1. фиброгастроскопия2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости Клинический диагноз ставится на основании:

жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, постоянные, тошноту, сухость во рту;

данных объективного обследования: при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Притупление перкуссии за счет скопления выпота. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

данных дополнительных методов исследования: лейкоцитоз до 19,9х109/л, УЗИ-признаки острого панкреатита;

поставлен клинический диагноз: острый панкреатит в фазе отека.

1) Режим – постельный2) Диета – голод на 2-3 дня, в последующем диета №53) Локальная гипотермия4) Спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпа) в/м 2 раза в день5) Анальгетики (50 % анальгин) в/м 2 мл при болях6) Инфузионная терапия (0,9 % NaCl, полиглюкин) – в/в капельно 400 мл7) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) 1 т 2 р в день8) Ингибиторы ферментов – трасилол 100 000 ЕД/сут в/в капельно в 400 мл 0,9 % NaCl

1. Список используемой литературы

1. Схема написания истории болезни
2. С.В. Петров “Общая хирургия” М, 2005
3. Л.Н. Бисенкова и В. М. Трофимова “Госпитальная хирургия” М, 2005

Источник: http://mir.zavantag.com/pravo/767283/index.html