Неотложная помощь при гипертоническом кризе у больного с феохромоцитомой

Лечение феохромоцитомы. Неотложная помощь при феохромоцитоме

Неотложная помощь при гипертоническом кризе у больного с феохромоцитомой

Экстремальным неотложным состоянием при феохромоцитоме является криз. Основная задача экстренной терапии в этом случае состоит в максимально быстром снижении артериального давления.

Обычные гипотензивные и сосудорасширяющие средства, как правило, неэффективны.

Если диагноз феохромоцитомы известен или предполагается, то при начинающемся или уже развившемся кризе следует немедленно начать введение а-адреноблокаторов.

Рекомендуют ввести внутривенно 2—4 мг фентоламина или отечественного препарата тропафена в той же дозе (1—2 мл 2% раствора) на изотоническом растворе хлорида натрия.

Если артериальное давление не снижается в течение 5 мин, то повторяют введение препарата каждые 5 минут до снижения гипертензии.

При снижении и стабилизации артериального давления вводят а-адреноблока гор в указанной дозе внутримышечно каждые 2—4 часа, а впоследствии постепенно переходят на прием фентоламина (регетина) внутрь по 25—50 мг каждые 3—6 часов.

Когда артериальное давление стойко нормализуется или возвращается к исходному, постоянному уровню, а-адреноблокаторы постепенно отменяют. Длительное применение этих препаратов у больных, у которых возможно оперативное лечение, себя не оправдывает.

Прием а-блокаторов небезразличен, он чреват опасностью ортостатической гипотонии. При выраженной тахикардии, сочетающейся с аритмией, очень осторожно можно использовать b-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анапри-лин, тразикор).

В остром периоде их вводят внутривенно, медленно, в течение 5—10 мин.

Обычно сначала вливают 1—2 мг (1—2 мл 0,1% раствора), при необходимости введение такой дозы повторяют, суммарная доза составляет не более 5—10 мг (5—10 мл). Постепенно переходят на прием 10—40 мг индерала внутрь 3—4 раза в сутки в зависимости от эффекта и переносимости.

Больному необходимо обеспечить спокойную обстановку. Головной конец кровати надо поднять, что должно способствовать ортостатическому снижению артериального давления. Ш. Милку при продолжительных приступах рекомендует применение 0,2—0,25 г амитала натрия или 0,10—0,15 г нембутала.

Иногда после криза развиваются явления коллапса, особенно у пожилых больных с сердечнососудистыми поражениями, а также при преимущественной экскреции опухолью адреналина.

Для купирования сосудистого коллапса рекомендуют вводить внутривенно капельно норадреналин (2—4 мг, разведенные в 1000 мл 5% раствора глюкозы).

При установлении диагноза феохромоцитомы единственным способом радикального излечения является хирургическое удаление опухоли. Чем раньше производится операция, тем больше шансов на выздоровление и восстановление трудоспособности.

Неоправданные промедления с операцией чреваты развитием необратимых изменений в сердечно-сосудистой системе, почках. Без удаления опухоли больные рано или поздно умирают вследствие сердечно-сосудистых осложнений или нарушения функции почек.

Спонтанное излечение описано как казуистика, обычно оно наступает при кровоизлиянии в опухоль.

Оперативное вмешательство у данной группы больных связано С серьезными опасностями, обусловленными сосудисто-гормональными реакциями в виде гипертензивного пароксизма на первом этапе операции при удалении опухоли и резкого падения артериального давления после изоляции опухоли от кровообращения.

Это требует тщательной предоперационной подготовки больных и правильного обеспечения и ведения анестезиологами и хирургами самой операции и послеоперационного периода.

В предоперационном периоде больному обеспечивают физический и психический покой; определенную роль может играть назначение транквилизаторов и седативных средств.

Проводят максимально возможную коррекцию обменных нарушений и лечение сопутствующих заболеваний. При симптоматическом диабете назначают соответствующую диету, корригируют дозу инсулина или пероральных сахароснижающих средств для компенсации диабета. При сердечной недостаточности показаны сердечные глюкозиды.

Ряд авторов [Баранов В. Г., Сазонов А. М., Калинин Л. П. и др.] для предоперационной подготовки считают целесообразным профилактическое систематическое назначение всем больным а-адреноблокаторов с целью уменьшения воздействия катехоламинов на сердечнососудистую систему.

На основании своего клиническою опыта и наблюдений других клиницистов [Казеев К. Н. и др.] мы считаем, что рекомендация предоперационного приема а-адреноблокаторов абсолютно всем больным вряд ли правомерна. Подобная терапия не предупреждает гипертензивной реакции во время операции.

В последние годы мы стали применять а-адреноблокаторы в предоперационном периоде только для купирования начинающихся или уже наступивших кризов.

Непосредственно во время операции, на первом этапе удаления опухоли мы, как и большинство авторов, обязательно вводим а-адреноблокаторы (тропафен внутривенно, разовая доза 10—20 мг, суммарная в среднем 60—80 мг).

Доза препарата зависит от выраженности артериальной гипертензии, контролируемой каждые 30—60 секунд. При выраженной тахикардии (более 120 уд/мин), нарушениях сердечного ритма показано комбинированное введение а- и (З-адреноблокаторов.

Применение ганглиоблокаторов в сочетании с адреноблокаторами неоправданно и даже опасно в связи с возможностью тяжелой гипотонии.

Профилактика гипотонической реакции и сосудистого коллапса после изоляции от кровообращения и удаления опухоли заключается в струйном внутривенном переливании 200—400 мл полиглюкина, введении 10 мл 10% раствора хлорида кальция на 40% растворе глюкозы, возмещении кровопотери равным количеством крови. Применение стероидных препаратов целесообразно при одномоментном удалении опухолей из обоих надпочечников, при операциях удаления опухоли из второго надпочечника, при удалении всего надпочечника тогда, когда невозможно изолировать большую хромаффиному от коркового слоя надпочечника.

Автор – Татьяна Петрова.

– Читать далее “Обследование больной в гинекологии.”

Оглавление темы “Неотложная помощь эндокринологическим больным”:

Источник: https://medicalplanet.su/gormonalnie_narushenia/84.html

Выявленная феохромоцитома и криз как одно из ее проявлений

Неотложная помощь при гипертоническом кризе у больного с феохромоцитомой

У большинства пациентов при феохромоцитоме артериальное давление повышено. Но также встречаются и атипичные формы. В зависимости от уровня давления выделяют такие варианты течения болезни:

  • «немая» — нормальные показатели кровообращения и гормонов, но опухоль подтверждена при анализе ткани (гистологии);
  • скрытая – обнаружена феохромоцитома и высокие уровни катехоламинов, но давление остается в норме;
  • с постоянной гипертонией;
  • приступообразная – на фоне высокого или нормального АД возникают резкие кризы;
  • атипичная – у пациентов обнаруживается гипотония;

У взрослых с равной частотой встречается постоянное и кризовое течение артериальной гипертензии, а у детей – преимущественно (у 93%) возникают кризы.

По степени тяжести феохромоцитома бывает: легкой – симптомы отсутствую или кризы редкие; средней тяжести – частые резкие повышения давления, но без осложнений; тяжелой – криз вызывает отек легких, кровоизлияние в мозг, сетчатку, инфаркт миокарда, аневризму аорты, недостаточность почек, катехоламиновый шок – резкие перепады давления, нечувствительные к медикаментам.

В крови находится избыточное количество гормонов и сосудосуживающих веществ. Все эти факторы приводят к тяжелому течению гипертензии, которая плохо поддается медикаментозной терапии. При обнаружении опухоли большинство пациентов должны быть срочно прооперированы.

Типичное течение криза имеет такие признаки: страх, сильное беспокойство, приступ необъяснимой паники, тревоги; бледность кожи с мраморным оттенком, сменяющаяся покраснением; потливость, прилив жара, жажда, сухость во рту; дрожание рук, озноб; шум в ушах; боль в сердце, усиленное и учащенное сердцебиение, перебои ритма; тошнота, приступ рвоты, боль в животе; систолическое давление может достигать 200-250 мм рт. ст. и более; нарушение остроты зрения, двоение в глазах; одышка, приступы удушья.

Криз начинается внезапно и может так же резко окончиться самостоятельно, без применения медикаментов.

Факторы, которые могут спровоцировать криз: стресс, сильное волнение, отрицательные или положительные эмоции; физическое перенапряжение, резкое движение, подъем тяжести; перегревание или переохлаждение организма; прием алкоголя, особенно красного вина, пива, крепких напитков; обильная еда, употребление сыра, мясных консервов или голодание; прием некоторых антидепрессантов; наркоз, операция, стоматологические манипуляции.

В большинстве случаев криз продолжается 5-10 минут. Но встречаются случаи почти мгновенного завершения или длящиеся около суток. Частота их появления колеблется от одного за месяц до 10 в день. На протяжении суток и более больные теряют работоспособность.

Снизить давления при феохромоцитоме помогут альфа-адреноблокаторы. Наиболее эффективны: Фентоламин, Тропафен, Эбрантил. Длительное применение этих медикаментов нецелесообразно.

Больному также необходимо обеспечить спокойную обстановку, под голову и плечи подложить высокие подушки. Важно контролировать давление после его снижения на протяжении 2-3 часов, так как после криза нередко возникает коллаптоидные состояние.

Особенно опасно резкое падение показателей кровообращения у пожилых пациентов. При резкой гипотонии вводят внутривенно капельно Норадреналин или Мезатон.

Читайте подробнее о феохромоцитоме и кризе, методах его выявления и предотвращения.

Давление при феохромоцитоме

Феохромоцитома чаще всего (у 90% пациентов) находится в мозговом слое надпочечников. Реже она расположена в брюшной полости, по ходу аорты, почечных артерий, в мочевом пузыре.

Клетки, из которых она состоит, способны вырабатывать мощные сосудосуживающие вещества – адреналин и норадреналин. Они относятся к группе катехоламиновых гормонов. Поэтому у большинства пациентов артериальное давление повышено.

Но также встречаются и атипичные формы.

В зависимости от уровня давления выделяют такие варианты течения болезни:

  • «немая» — нормальные показатели кровообращения и гормонов, но опухоль подтверждена при анализе ткани (гистологии);
  • скрытая – обнаружена феохромоцитома и высокие уровни катехоламинов, но давление остается в норме;
  • с постоянной гипертонией;
  • приступообразная – на фоне высокого или нормального давления возникают резкие повышения (кризы);
  • атипичная – у пациентов обнаруживается гипотония;

У взрослых с равной частотой встречается постоянное и кризовое течение артериальной гипертензии, а у детей – преимущественно (у 93%) возникают кризы.

По степени тяжести феохромоцитома бывает:

  • легкой – симптомы отсутствую или кризы редкие;
  • средней тяжести – частые резкие повышения давления, но без осложнений;
  • тяжелой – криз вызывает отек легких, кровоизлияние в мозг, сетчатку, инфаркт миокарда, аневризму аорты, недостаточность почек, катехоламиновый шок – резкие перепады давления, нечувствительные к медикаментам.

Рекомендуем прочитать статью о диффузно-токсическом зобе. Из нее вы узнаете о причинах развития диффузного токсического зоба, симптомах болезни, степенях проявления, а также об анализах на гормоны и других методах диагностики.

А здесь подробнее об операции при диффузно-токсическом зобе.

Почему возникает гипертензия

Клетки феохромоцитомы работают аналогично основной ткани надпочечников. Но, помимо образования и выброса в кровь катехоламинов, им присущи способности вырабатывать и другие сосудосуживающие вещества.

Стимулом для их поступления в кровеносное русло может быть стресс, изменения скорости кровотока, температуры и другие раздражители.

В результате ответная реакция организма существенно выше, чем должна быть в норме.

В тканях находится много рецепторов к катехоламинам, они расположены практически во всех органах. В крови находится избыточное количество гормонов и сосудосуживающих веществ. Все эти факторы приводят к тяжелому течению гипертензии, которая плохо поддается медикаментозной терапии. При обнаружении опухли большинство пациентов должны быть срочно прооперированы.

Признаки и симптомы гипертонического криза

Повышение давления при феохромоцитоме в период криза сопровождается нарушениями работы сердца, вегетативными и психическими расстройствами. Типичное течение криза имеет такие признаки:

  • страх, сильное беспокойство, приступ необъяснимой паники, тревоги;
  • бледность кожи с мраморным оттенком, сменяющаяся покраснением;
  • потливость, прилив жара, жажда, сухость во рту;
  • дрожание рук, озноб;
  • шум в ушах;
  • боль в сердце, усиленное и учащенное сердцебиение, перебои ритма;
  • тошнота, приступ рвоты, боль в животе;
  • систолическое давление может достигать 200-250 мм рт. ст. и более;
  • нарушение остроты зрения, двоение в глазах;
  • одышка, приступы удушья.

Криз начинается внезапно и может так же резко окончиться самостоятельно, без применения медикаментов. У части больных известен фактор, который его провоцирует:

  • стресс, сильное волнение, отрицательные или положительные эмоции;
  • физическое перенапряжение, резкое движение, подъем тяжести;
  • перегревание или переохлаждение организма;
  • прием алкоголя, особенно красного вина, пива, крепких напитков;
  • обильная еда, употребление сыра, мясных консервов или голодание;
  • прием некоторых антидепрессантов;
  • наркоз, операция, стоматологические манипуляции.

Глубокая пальпация во время врачебного осмотра также способна привести к существенному повышению артериального давления. На ЭКГ при катехоламиновом кризе обнаруживают нарушения ритма (суправентрикулярную тахикардию, трепетание предсердий) и признаки нарушения кровообращения (ишемию) в сердечной мышце. В крови – лейкоцитоз, повышение содержания сахара.

Длительность при феохромоцитоме

В большинстве случаев криз продолжается 5-10 минут. Но встречаются случаи почти мгновенного завершения или длящиеся около суток. Частота их появления колеблется от одного за месяц до 10 в день.

После окончания приступа быстро снижается давление крови, при резкой смене положения тела в это время возможно обморочное состояние. Замеляется пульс, краснеет кожа лица, по телу разливается тепло и пациенты ощущают сильную слабость. На протяжении суток и более больные теряют работоспособность.

Купирование криза

Снизить давления при феохромоцитоме достаточно сложно, так как обычные препараты не дают эффекта, а некоторые (бета-блокаторы) могут провоцировать еще большую гипертензии. Препаратами выбора являются альфа-адреноблокаторы. Наиболее эффективны: Фентоламин, Тропафен, Эбрантил. Длительное применение этих медикаментов нецелесообразно.

Больному таже необходимо обеспечить спокойную обстановку, под голову и плечи подложить высокие подушки.

Важно контролировать давление после его снижения на протяжении 2-3 часов, так как после криза нередко возникает коллаптоидные состояние.

Особенно опасно резкое падение показателей кровообращения у пожилых пациентов. При резкой гипотонии вводят внутривенно капельно Норадреналин или Мезатон.

Лечение гипертонического криза при феохромоцитоме

Радикальная терапия при опухоли надпочечников состоит в ее удалении. Оптимальным вариантом является как можно ранее проведение операции, так как гипертонические кризы приводят к необратимым изменениям сосудов, сердечной мышцы, почек, голоного мозга. Без хирургического вмешательства больные обречены на смерть от осложнений феохромоцитомы.

Перед операцией важно провести подготовку, так как на первом этапе возможен резкий подъем, а после удаления – падение давления. Поэтому важно нормализовать работу сердца, провести коррекцию содержания сахара в крови, применять успокаивающие средства. При гипертензии внутривенно вводят альфа-адреноблокаторы, а гипотонию предупреждают инфузией Полиглюкина.

Если удаляют опухоли из обеих надпочечников или весь орган вместе с феохромоцитомой, то пациентам назначается заместительная терапия стероидными гормонами (Гидрокортизон, Преднизолон).

Профилактика

Предупреждение криза при помощи медикаментозной терапии показано только тем пациентам, у которых невозможно провести операцию. Также целесообразно назначать препараты в период предоперационной подготовки, если необходимо время для устранения нарушений работы сердца, почек, стабилизации сахара в крови.

Рекомендуются такие схемы лечения:

  • Кардура, Камирен по 1 мг в сутки, если давление выше 160/95 мм рт. ст. и возникают кризы, то по 1 мг в неделю дозу повышают;
  • Празозин – по 2-3 мг в сутки;
  • Пророксан, Вегетрокс – 30-60 мг в сутки.

С осторожностью (нужен мониторинг давления) к терапии могут быть добавлены бета-блокаторы (Конкор, Небивал, Беталок).

Рекомендуем прочитать статью о раке щитовидной железы. Из нее вы узнаете о статистике по заболеванию, основных симптомах рака щитовидной железы, а также о прогнозе для мужчин и женщин.

А здесь подробнее о тиреотоксикозе у женщин.

Источник: https://endokrinolog.online/feohromocitoma-kriz/

Феохромоцитомный криз. Поражение глаз при феохромоцитоме

Неотложная помощь при гипертоническом кризе у больного с феохромоцитомой

Особое место занимает феохромоцитома, развивающаяся в рамках множественного эндокринного аденоматоза — семейно-наследственного заболевания. При феохромоцитоме наблюдают выраженные сосудистые изменения на глазном дне в виде тяжелых ангиоретинопатий с нарушением зрительных функций вплоть до полной слепоты, по данным разных авторов, в 6,9—12 % случаев.

Феохромоцитома встречается довольно редко, в основном у лиц в возрасте 20—50 лет. Ведущим симптомом феохромоцитомы является повышение артериального давления приступообразно (пароксизмальная форма) или стабильно (стабильная форма). Иногда приступы отмечаются на фоне постоянно повышенного артериального давления. Феохромоцитомный криз является одним из наиболее тяжелых.

Он связан с быстрым выбросом в кровь массивных количеств катехоламинов. Причиной их выброса могут стать стресс, пальпация живота, мочеиспускание и даже наклон туловища.

Его могут спровоцировать симпатомиметики, глюкагон, инсулин, антагонисты амина, стимуляторы секреции пролактина, метоклопрамид, морфин, налоксон, психотропные препараты, гипервентиляция легких, употребление алкоголя и продуктов, содержащих тирамин. Нередко криз развивается во время проведения диагностических оксисупрарено- или ангиографических исследований.

Особо следует подчеркнуть возможную связь между развитием криза и фазой менструального цикла. Приступы учащаются во время беременности или могут возникнуть впервые во время родов.

Феохромоцитома чаще распознается не до родов, а после них, при наличии уже развившихся осложнений. При недиагностированной феохромоцитоме показатели материнской смертности и гибели плода очень высоки. Понятный интерес вызывает использование эхокардиографического исследования плода у женщин с диагнозом феохромоцитомы.

При этой экстрагенитальной патологии речь идет не столько о возможности развития плода с той или иной аномалией, сколько о появлении у него гемодинамических расстройств, поэтому важность изучения внутрисердечной динамики у плода очевидна (имеется в виду визуализация сердца плода с использованием двухмерного метода при перинатальном допплерографическом исследовании).

Возникая чаще внезапно, феохромоцитомные кризы нередко проходят через несколько минут самостоятельно, но обычно бывают более длительными.

Появляется резкая головная боль, могут произойти кровоизлияния в мозг (в ряде случаев являющиеся причиной смерти), развиваются боль в сердце, иногда в животе, тахикардия, обильное потоотделение (особенно у детей), бледность кожи (редко — ее покраснение), тремор, может нарушаться зрение (вплоть до временной или постоянной слепоты), иногда (обычно у детей) происходит кровоизлияние в сетчатку.

Особая тяжесть ангиопатий сетчатки и особая Чувствительность ее к гиперадреналинемии определяют выраженность офтальмопатии у детей, страдающих феохромоцитомой, поэтому специальные целенаправленные офтальмологические исследования у них обязательны.

Нередко развивается эритроцитоз, повышается СОЭ, определяется гипергликемия, гиперкальциемия, повышение фибринолитической активности крови и ее свертываемости.

В моче при феохромоцитомном кризе наблюдается преходящая протеинурия, нередко — глюкозурия, цилиндру-рия, высокое содержание адреналина, норадреналина и их метаболитов. Вне приступа в составе крови и мочи у больных с феохромоцитомой изменений чаще не отмечается, если не развиты вторичные изменения в почках.

С целью тактической диагностики используют пневмосупраренорентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ангиографические исследования.

Экстренная терапия феохромоцитомного криза заключается во внутривенном введении альфа-адреноблокаторов, блокирующих действие катохоламинов на периферии, благодаря чему периферические сосуды резко расширяются. Вводят 5 мг фентоламина (реджитина) или 20—40 мг тропафена.

Инъекции при необходимости повторяют каждые 5—10 мин до нормализации артериального давления. В ряде случаев можно ограничиваться внутримышечным введением этих препаратов, чем достигается более продолжительный эффект.

При наличии выраженной тахикардии или аритмии добавляют бета-адреноблокаторы — пропранолол (анаприлин, обзидан) после предварительного назначения альфа-адреноблокаторов.

Имеются сообщения об успешном применении у больных с верифицированной феохромоцитомой нитроглицерина, натрия нитропруссина. Эти препараты тем более показаны, если феохромоцитома фентоламинрезистентна.

Радикальное лечение при феохромоцитоме заключается в удалении опухоли. Успех хирургического лечения больных с феохромоцитомой в значительной степени определяется адекватностью операционного обезболивания, предупреждением подъемов артериального давления во время удаления опухоли и его резкого падения после ее удаления.

В последнее время появились сообщения об использовании эпидуральной анестезии в качестве основного обезболивающего компонента, позволяющего добиться более стабильной гемодинамики во время операции за счет уменьшения массивности выброса в кровоток адреналина, норадреналина и дофамина. Однако, по наблюдениям Р.Л.Богданова и соавт.

, эта методика обезболивания не оказывает сколько-нибудь заметного влияния на основные показатели гемодинамики и выброс катехоламинов.

С целью стабилизации гемодинамики после удаления опухоли, еще до ее удаления переливают кровь, внутривенно вводят плазмозамещающие растворы (полиглюкин и др. — 1,5—2,5 л) под контролем частоты пульса и величины артериального давления [Потемкин В.В., Калинин А.П.

, Калюжный И.Т., Нурманбетов Д.Н., Жуковский М.А., Ефремов А.В.].
Различные аспекты анестезии и интенсивной терапии в хирургии опухолей надпочечников, как и в хирургии других желез внутренней секреции, подробно рассмотрены в монографии М.И.Неймарка, А.П.Калинина.

После удаления феохромоцитомы, как правило, наступают регрессии изменений на глазном дне и полное или частичное восстановление зрения в зависимости от тяжести поражения зрительного анализатора [Калинин А.П., Можеренков В.П., Можеренков В.П., Калинин А.П., Прокофьева Г.Л.].

– Также рекомендуем “Аддисонический криз. Ретиномеланоз при аддисоновой болезни”

Оглавление темы “Поражение глаз при эндокринных заболеваниях”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/feoxromocitomnii_kriz.html

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий