Клинический диагноз и его обоснование артериальная гипертензия

История болезни – гипертоническая болезнь, ИБС – кардиология

Клинический диагноз и его обоснование артериальная гипертензия

Подробности

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Паспортная часть

1. ФИО Пол женский

3. Год рождения 1954, возраст 56 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия: заведующая регистратурой

5. Дата поступления 13.11.2010

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл).

Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.

Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

Перенесенные заболевания

В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентирыПравое лёгкоеЛевое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзадиОстистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линияVI ребро
Срединно-ключичная линияVI ребро
Передняя подмышечная линияVII реброVII ребро
Средняя подмышечная линияVIII реброVIII ребро
Задняя подмышечная линияIX реброIX ребро
Лопаточная линияX реброX ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XI груд. позвонкаОстистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

ЛинииВерхняя границаНижняя граница
Правая срединно-ключичная линияVI реброНа уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линияНа 2 см выше пупка
Левая рёберная дугаЛевая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:ЭКГЭхо-КГОбщий анализ кровиБиохимический анализ кровиКлинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N

ммоль/л

3,40-5,50

Триглицериды4,44>ммоль/л0,68-1,72ЛПВП0,88 <ммоль/л1,45-3,12ЛПНП3,47 >ммоль/л0,00-3,00Индекс атерогенности7,0 >0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Клиническое наблюдение за больным

22\11\10 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

23\11\10 вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

24\11\10 ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,8оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

25\11\10 чт

Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.

Температура 36,4оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:

1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.

3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.

4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:

1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/165-istoriya-bolezni-gipertonicheskaya-bolezn-ibs-kardiologiya.html

Клинический диагноз

Клинический диагноз и его обоснование артериальная гипертензия

Основное заболевание:

Гипертоническая болезнь II стадия, II cтепень, 4 риск.

Сопутствующие заболевания: Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма.

Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза.

Недостаточность митрального клапана умеренная, недостаточность трикуспидального клапана – тяжёлая. Гипертрофия правого желудочка с лёгочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, лёгочной артерии. Очаговый кардиосклероз. Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

Осложнения:

Гипертонический криз от 16.11.2015г., купированный. Гипертрофия левого желудочка сердца.

Диагноз Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, 4 риск ставится на основании:

Жалоб больной на головокружение, головную боль, ощущение пелены перед глазами, подъем артериального давления до 160/100 мм рт ст.

Анамнеза. Начались симптомы с 2010, когда впервые почувствовала головную боль, головокружение, и заметила подъем артериального давления в среднем до 160/100 мм рт ст.,

Данных физикальных методов исследования. Смещение левой границы относительной сердечной тупости и левожелудочкового толчка кнаружи (в 5 межреберье по среднеключичной линии). При аускультации акцент II тона над аортой.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ-признаки, ЭхоКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

II стадия ставится на основании поражения органов-мишени – гипертрофия левого желудочка (данные ЭКГ, Эхо-КГ);

При исследовании органа зрения выявлено: Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки, что подтверждает поражение сетчатки как органа-мишени.

На Эхо-КГ выявлено: Гипертрофия правого желудочка с лёгочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, лёгочной артерии. Очаговый кардиосклероз, что подтверждает поражение сердца как органа-мишени.

II степень ставится на основании степени повышения артериального давления- 160/100 мм рт ст.

4 риск ставится на основании наличия следующих факторов риска: общий холестерин выше нормы, гипертрофия левого желудочка, поражение сетчатки, сердца. Возраст 65 лет, наследственная предрасположенность.

Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма поставлен на основании:

Жалоб – перебои в работе сердца, головокружение, усталость.

Данных физических и инструментальных методов — на ЭКГ ритм несинусовый, ЧСС 112 ударов в минуту, отсутствие волн P и появление нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f, интервалы RR разные.

При аускультации ритм неправильный, частота сердечных сокращений 112 ударов в минуту. Пульс на правой руке: 108, на левой 106.

Дефицит пульса.

Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза ставится на основании:

  • Данных физикальных методов исследования: При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация наблюдается на общих сонных артериях («пляска каротид»). Симптом Мюссе положительный.
  • объективных и инструментальных исследования: ослабление II тона аорты, выслушивается грубый систолический шум. Шум чётко проводится на сонные артерии.

Недостаточность митрального клапанаумеренная ставится на основании: – жалоб пациентки на одышку в покое.

объективных и инструментальных исследования: Сердечное дрожание определяется в 1 точке аскультации. Ослабление 1 тона на верхушке левого желудочка, пансистолический шум в 1 точке аускультации. Шум проводится в левую аксилярную область.

Недостаточность трикуспидального клапана – тяжёлая ставится на основании:

  • жалоб пациентки на одышку в покое.
  • объективных и инструментальных исследования: в IV точке аускультации выслушивается 3 тон. Прослушивается высокочастотный шум. Признак лёгочной гипертензии – акцент II тона.
  • данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Эхо-КГ признаки недостаточности трикуспидального клапана.

Гипертрофия правого желудочка с лёгочной гипертензией ставится на основании:

  • объективных и инструментальных исследования: пальпация правожелудочкого толчка в 4 межреберье справа от грудины.Признак лёгочной гипертензии – акцент II тона.
  • данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ имеет вид rS R

Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, лёгочной артерии. Очаговый кардиосклероз ставится на основании

– данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Эхо-КГ признаки присутствуют.

Диагноз Гипертонический криз от 16.11.2015 ставится на основании:

  • Жалоб пациентки на резкое ухудшение самочувствия, усиление головной боли, головокружения, головокружение сопровождающиеся нарушением зрения в виде «пелены» перед глазами.
  • Данных физикальных методов исследования: Повышение АД до 160/100 мм рт ст.

Диагноз: Гипертрофия левого желудочка сердца поставлен

  • На основании объективных и инструментальных исследований. При объективном осмотре выявлено, что левая граница относительной тупости сердца расположена в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.
  • – высокие зубцы RV5, RV6 (больше RV4) – признак гипертрофии левого желудочка);
  • – глубокие зубцы SV1, SV2 на ЭКГ.

На ЭхоКГ выявлена небольшая гипертрофия левого желудочка.

18.11.15

Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль в затылочной и височной области давящего характера.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное.

ЧСС 112 в мин, АД 140/85 мм рт ст., тоны сердца тихие, ритм неправильный.

ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное.

Живот мягкий, безболезненный.

Стул регулярный, не изменен.

Диурез безболезненный, не изменен

Источник: https://vuzlit.ru/159462/klinicheskiy_diagnoz

Клинический диагноз и его обоснование. гипертоническая болезнь – заболевание, при котором повышается артериальное давление, что приводит к различным изменениям органов и систем

Клинический диагноз и его обоснование артериальная гипертензия

Гипертоническая болезнь – заболевание, при котором повышается артериальное давление, что приводит к различным изменениям органов и систем. Причиной гипертонической болезни является нарушение регуляции сосудистого тонуса. Имеет 3 стадии:

1) Первая стадия. Заболевание проявляется только артериальной гипертензией. Поражения органов мишеней нет. Появляются периодические головные боли, шум в ушах, нарушение сна. Снижается умственная работоспособность, отмечаются головокружения, носовые кровотечения. Возможна кардиалгия.

2) Вторая стадия. Имеются отдельные признаки поражения органов мишеней. Появляются частые головные боли, головокружение, одышка при физических нагрузках, иногда приступы стенокардии. Возможна никтурия, развитие гипертен-зионных кризов.

3) Третья стадия. Поражения органов мишеней значительны: возникают инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, инфаркт мозга, аневризматические изменения сосудов, отек соска зрительного нерва.

Дисциркуляторной энцефалопатией называют недостаточность кровообращения в сосудах мозга, которая ведет к постепенному нарушению его функций и диффузным нарушениям в его структуре. Это состояние прогрессирует медленно, чаще в течение многих лет, и характеризуется многоочаговым нарушением функций мозга. Возникла из-за артериальной гипертензии.

Хронический бронхит – это хроническое диффузное воспаление бронхов, сопровождающееся кашлем (с мокротой или без) не менее 3 месяцев, со склонностью к рецидивам не менее 2 лет подряд и не связанное с локальным поражением органов дыхания туберкулезом, пневмонией, опухолью или другим подобным процессом.

Развитию хронического бронхита способствуют табакокурение, поллютанты воздуха и жилых помещений, профессиональные вредности, наследственность, рецидивирующие вирусно-бактериальные инфекции.

Классификация:

1. простой и слизисто-гнойный;

2. неуточненный.

Клинические признаки хронического бронхита при обострении больные могут предъявлять жалобы, характерные для гипертермического (лихорадочного) и интоксикационного синдромов: на субфебрильную температуру, общую слабость, снижение работоспособности, потливость, сердцебиение.

Для необструктивного бронхита характерен кашель с отделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 100-150 мл в сутки), чаще утром, при выходе из теплого помещения на холодный, сырой воздух.

Пояснично-крестцовый остеохондроз — тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с локализацией процесса в пояснично-крестцовом отделе.

1) 1 стадия. Главным симптомом является дискомфорт и невыраженные боли в области поясницы, усиливающиеся при физических нагрузках. Так проявляются начальные нарушения межпозвоночных дисков. Больные могут обращать внимание на тупые боли малой интенсивности в спине и ягодицах после поднятия тяжестей, резкого движения. В остальное время боль их может не беспокоить.

2) 2 стадия. Во второй стадии происходит разрушение фиброзного кольца, уменьшаются расстояние между позвонками. В это время возможно защемление нервных окончаний.

Именно на второй стадии симптомы пояснично-крестцового остеохондроза приобретают свою яркую окраску — наблюдаются резкие боли в области поясницы, отдающие в ягодицу и наружную поверхность бедра и голени на стороне поражения. Реактивный артрит и его лечение

3) 3 стадия. В этой стадии остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника разрушает фиброзные кольца, обуславливая появление межпозвоночных грыж. На этом этапе позвоночник существенно деформируется, боли приобретают постоянный интенсивный характер.

4) 4 стадия. Позвоночник сильно деформирован. Больным трудно передвигаться. Боли имеют свойство ненадолго стихать, но это лишь свидетельствует о значительных костных разрастаниях. На этой стадии пояснично-крестцовый остеохондроз приводит к инвалидизации пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Синдром артериальной гипертензии синдром, обусловленный вторичным повышением артериального давления при некоторых заболеваниях.

Артериальная гипертензия — один из ведущих симптомов заболеваний почек (почечная или нефрогенная гипертензия), желез внутренней секреции (эндокринная гипертензия), сердца и крупных сосудов (гемодинамическая и ангиогенные гипертензия), вследствие интоксикации лекарственными препаратами (лекарственная гипертензия).

ДНЕВНИК

Источник: https://lektsii.org/14-73869.html

Обоснование предварительного диагноза

Клинический диагноз и его обоснование артериальная гипертензия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

КАЗАХСТАН

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТЕТ

Им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4.

Сопутствующие заболевания:Гипертоническая болезнь III степени, риск 4.

Куратор:ст-ка IV курса Ерғонысова Балжан

.

Алматы, 2017 г.

Паспортная часть

1 .Ф.И.О.: Айтбекова С.Е 2. Пол: жен 3. Возраст: (70) 4. Национальность: казашка 5. Профессия: пенсионерка 6. Домашний адрес:Алматинская область,Карасайский район,г.Каскелен,ул.Молдагулова Д 28 7. Дата поступления: 14.11.2017, в 11.15 8. Дата выписки: 9. Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия ФК III,

АГ III степени, риск IV

Жалобы при поступлении на:

Приступообразные боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в эпигастальной области, давящего, жгучего, ноющего характера; продолжительностью 10 минут; которая иррадиирует в левое плечо, левую руку, в спину;купируется после приема нитроглицерина. На одышку инспираторного, экспираторного характера, возникающую при ходьбе на 100-200 метров или подъеме на первый этаж.

Anamnesis morbi:Больной себя считает в течение 2 лет, когда впервые появились боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, в эпигастральной области, давящего, жгучего, ноющего характера; Боли проходили в покое.

С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику.

На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Также с 2015 года отмечала повышение артериального давления (максимально до 200/100 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью.

Боли проходили после приема анальгина. Врач диагностировал гипертоническую болезнь III стадии, риск 4. Назначенные врачом лекарственные средства (каптоприл) принимала регулярно. Обострению и прогрессированию болезни способствовали избыточные психоэмоциональные стрессы.

Также больная отмечает появление одышки, возникающей при незначительной физической нагрузке, появление незначительных отеков на ногах – развитие сердечной недостаточности (осложнение АГ).

Заболела внезапно, заболевание обнаружено при осмотрах.Принимает постоянно эгилок 12,5 мгх2 р., кардикет 20 мг х 2 р., эналаприл 5 мг х 2 р.

Последнее ухудшение наступило 14 ноября 2017 года: повышение давления, усилились боли в сердце загрудинной локализации

Факторы риска развития ишемической болезни сердца: 1. возраст (старше 55 лет) 2. гиподинамия (малая подвижность) 3. психоэмоциональный стресс

4. артериальная гипертензия ( АД «рабочее» – 130-/80 мм.рт.ст; max – до 200/100 и прием гипотензивных препаратов)

Аnamnes vitae: Росла и развивалась нормально.Замужем с 20 лет.Беременность 6,родов 6.Выкидешей и абортов нет.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает. Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.

В контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.Переливаний крови не осуществлялось.

Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективно:Сознание ясное; состояние удовлетворительное; телосложение правильное астеническое,питание в норме.

Кожные покровы бледноватые,сухие; на ощупь обычной температуры.Тургор кожи снижен.

Видимые слизистые обычной окраски, бледно-розового цвета,обычной влажности

Акроцианоз.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределение ее равномерное.Тонус мышц снижен, гипотония, атрофия.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются.

Отеки:пастозность стоп, голеней, выраженные отеки.

Костно-суставная система: суставы не изменены; активные движения свободные

Органы дыхания:Осмотр: форма грудной клетки не изменена (цилиндрической формы), Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Ребра расположены обычно, горизонтально. Пальпация грудной клетки безболезненная

Перкуторно: ясный легочный звук

Дыхание везикулярное Хрипов нет

Сердечно – сосудистая система. Осмотр: область сердца не изменена

Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье, на 1см. кнутри, от среднеключичной линии, верхушечный толчок не определяется; Перкуссия: границы относительной сердечной тупости правая по правой парастернальной линии,
левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии,верхняя по переднему краю 3 ребра слева). Границы абсолютной сердечной тупости смещены влево

Аускультация: тоны сердца приглушены; шум систолический выслушивается на верхушке сердца ритм правильный.ЧСС 84уд. в мин, пульс 80уд. в мин. АД на левой руке 180/90мм,рт,ст., АД на правой руке175/90мм,рт,ст.,

Состояние других периферических сосудов нормальное

Желудочно-кишечный тракт. Язык розового цвета, чистый, не обложен налетом, отпечатки зубов. Живот при осмотре обычной формы не вздут; участвует в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка на животе не выражена.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний нет.

При перкуссии на всей поверхностью живота тимпанический звук,.

Печень, размеры по Курлову 8/7/6см, при пальпации печень не увеличена, поверхность ее гладкая; край закруглен; безболезненная.

Селезенка не увеличена; границы (длииник 8см, поперечник 4см.). Стул регулярный

Мочеполовая система.Область почек не изменена Почки не пальпируются, мочеточники безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Эндокринная система.Щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции; подвижная, безболезненная; глазные симптомы отрицательные, тремор рук отрицательный. На коже живота определяются стрии розового цвета

Обоснование предварительного диагноза

1)Диагноз: ИБС – т. к. имели место следующие её формы: Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Длительность заболевания – с 2015г. Диагноз поставлен с учетом факторов риска ИБС, а именно: 1.

Возраст, пол (женщина 70 лет) 2. Артериальная гипертония (Артериальное давление 170-160/90-100 мм. рт.ст. (максимально до 200/100 мм.рт.ст) и прием гипотензивных препаратов) 3. Гиподинамия

4.

Частые психоэмоциональные перенапряжения

2) Стенокардия напряжения– т. К.

имеет место синдром стенокардии (кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100-150 м, подъеме на 1-2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина ( 1 таб.

Сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки). То, что стенокардия является не стабильной, подтверждает: в течение года у больного: количество приступов увеличивалось; продолжительность приступа боли не более 15 мин.;

снижение толерантности к физической нагрузке;

3) III ФК – т. к. присутствуют характерные признаки: § выраженное ограничение физической активности; § приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-150 метров, при подъеме на 1-2 этажа;

§ возможны редкие приступы стенокардии покоя.

4) Диагноз: Гипертоническая болезнь – т. к. имеет место а) синдром артериальной гипертензии – повышение АД (до 200/100 мм.рт.ст., обычное АД 130/80 мм.рт.ст.

), головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях), головокружения, потемнение в глазах, шум в голове;

5) III степень – т. к. имеет место повышение АД >180/>110мм.рт. ст.

( максимально до 200/100 мм. рт. ст., «рабочее» АД 130/80 мм. рт. ст.)

6) риск 4: т. к. имеется наличие ассоциированных заболеваний (стенокардия, сердечная недостаточность), независимо от степени АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнении в ближайшие 10 лет превышает 30%.

§ Наличие фоновых заболеваний – АГ, ИБС, стенокардия III ФК. § Синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение, плохое самочувствие (астеновегетативные расстройства).

Беспокоит инспираторная одышка в покое и при ходьбе более 100-150 м, при физической нагрузке (при подъеме более чем на 1 этаж). § Синдром недостаточности кровообращения: o Наличие умеренного акроцианоза (левожелудочковая недостаточность).

o иногда отеки на ногах в конце дня,

o тяжесть в правом подреберье (правожелудочковая недостаточность).

На основании вышеперечисленных данных выставляется предварительный клинический диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4.

План обследования

Основные исследования: • ОАК (в динамике) • ОАМ • Кровь на ЭДС

• Глюкоза крови

Дополнительные исследования:

• Биохимия крови – АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, тропонины, КФК, ЛДГ (общ.), β-липопротеиды, холестерин, протромбин, время свертываемости.

Методы инструментальной диагностики:

• ЭКГ • Контроль АД (утром, вечером) • Суточное мониторирование (АД) • Коронарография • УЗИ органов брюшной полости • Консультация офтальмолога (глазное дно, внутриглазное давление)

• Консультация невропатолога.

IX Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

22.04.2006 показатель результаты исследования интерпретация в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,9*1012/л выше нормы гемоглобин 120 – 140г/л 150г/л выше нормы цвет. показатель.

0,8 – 1,0 0,79 норма тромбоциты 180 – 320 160*109 норма лейкоциты 4,0 – 8,8 4,2*109/л норма базофилы 0-1% 1% норма эозинофилы 0,5-5% 5% норма палочкоядерные 1 – 6% 5% норма сегментоядерные 47-72% 60% норма лимфоциты 19 – 37% 22% норма моноциты 3-11% 7% норма

СОЭ 2 – 15 12 мм/ч норма

Заключение:

Заключение: показатели (ЦПК, тромбоциты, лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ) от нормы не отличаются, увеличение Hb до 150 г/л, Er до 4,9*1012 /л.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/19_255319_obosnovanie-predvaritelnogo-diagnoza.html

Диагноз

Клинический диагноз и его обоснование артериальная гипертензия

Основной: Гипертоническая болезнь II ст. с преимущественным поражением сердца. Риск ССО 3

Сопутствующий: Язвенная болезнь желудка хронического течения

Осложнение: Анемия

Обоснование основного диагноза

Гипертоническая болезнь – генетически детерминированное заболевание, основным синдромом которого является артериальная гипертензия, приводящая со временем к необратимым поражениям внутренних органов.

Синдром артериальной гипертензии подтверждается наличием:

  • 1. Эпизода повышения АД до 160-180/100 мм рт ст с проявлением субъективной симптоматики: слабость, головокружение, головная боль. Субъективная симптоматика была купирована антигипертензивным средством (Конкор)
  • 2. Устойчивого повышения значений АД до 180/100 мм рт ст, фиксированного во время пребывания в стационаре НИИ Нефрологии в 2014 г.

Необходимо отметить, что постановка диагноза осложнена отсутствием выраженной субъективной симптоматики заболевания и тем, что пациент регулярно не измерял АД.

Артериальная гипертензия является первичной в связи с отсутствием клинических данных за вторичный генез: исключение почечной патологии по УЗИ и общему анализу мочи, исключение эндокринной, гемодинамической, церебральной природы гипертензии по анамнезу заболевания. В данной ситуации обоснованием диагноза могут быть следующие данные:

  • 3. Наличие факторов риска: обильное курение и потребление алкоголя
  • 4. Субъективная симптоматика:
    • · «Мышечные» головные боли, обусловленные напряжением мышц мягких покровов головы. Головные боли давящего, сжимающего характера, средней интенсивности, затылочной локализации и в «форме обруча» с частотой несколько раз в неделю преимущественно во второй половине дня.
    • · Боли в области сердца функционального характера, отличные от типичных приступов стенокардии по ряду признаков: характер, длительность, возникают в покое, не провоцируются физической нагрузкой
    • · Головокружение, шум в голове
  • 5. Данные физикального исследования:
    • · Расширение границ ОСТ в III-V межреберьях влево (концентр. гипертрофия левого желудочка)
    • · Сильный и высокий верхушечный толчок (концентр. гипертрофия ЛЖ)
    • · Акцент II тона на аорте
  • 6. Данные инструментальных исследований:
    • · ЭКГ: гипертрофия левого желудочка

Патогенез гипертонической болезни

Уровень АД определяется 3 основными гемодинамическими показателями:

ь Величина сердечного выброса, которая зависит от сократимости миокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов

ь Величина ОПСС, зависящая от тонуса сосудов мышечного типа, жесткости артерий эластического типа, вязкости крови и др.

ь ОЦК

Соотношение этих показателей определяет уровень системного АД. Неблагоприятными факторами, предрасполагающими к развитию ГБ, у пациента могли служить:

· Обильное употребление табака (курение)

Индекс курящего человека у пациента=120 («злостный курильщик»). Табак приводит к:

  • – повреждению эндотелия, как сдедствие – нарушению работы вазодилататорных механизмов (выработка NO, простациклина, брадикинина – основное звено депрессорных систем организма) и активации вазоконстрикторных эндотелиальных факторов (эндотелин, тканевой АII и др.)
  • – активации РААС
  • · Чрезмерное потребление алкоголя приводит к:
    • – уменьшению чувствительности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны (нарушение центральной регуляции АД)
    • – повышению активности САС (симпато-адреналовой системы)
  • · Возраст (>55 лет)

С возрастом снижается функциональная активность большинства регуляторных систем, обеспечивающих оптимальный уровень АД.

Повышение активности РААС за счет выработки ангиотензина-II приводит к :

  • § Системному повышению тонуса артерий мышечного типа (увеличение ОПСС)
  • § Повышению тонуса вен=> увеличению венозного возврата=> увеличению преднагрузки на сердце=> увеличению СВ
  • § Повышению сократимости сердца=> увеличение СВ
  • § Стимуляции пролиферации кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры сосудов
  • § Задержке Na и воды в организме=> повышение ОЦК

Повышение активности САС приводит к:

  • § Увеличению сократимости ЛЖ и увеличению ЧСС (повышение СВ)
  • § Повышению сосудистого тонуса (увеличению ОПСС) через стимуляцию альфа1-адренорецепторы
  • § Веноконстрикции (увеличение венозного возврата)
  • § Стимуляции через бета-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек и активации РААС

Эти патогенетические механизмы вызвали повышение АД у пациента.

Патогенез головных болей связан с напряжением мышц мягких покровов головы. Боль возникает на фоне выраженной активации САС (психоэмоциональное и физическое напряжение) и стихает в покое.

Боли в области сердца функционального характера (инструментальные исследования исключили ИБС) обусловлены процессами ремоделирования миокарда ЛЖ под действием САС и РААС и понижением порога восприятия афферентных импульсов, поступающих в ЦНС от интерорецепторов миокарда.

Головокружение и шум в голове могут быть связаны с гипоксией головного мозга вследствие поражения сосудов головного мозга (органы-мишени ГБ).

Концентрическая гипертрофия ЛЖ связана с увеличение постнагрузки на ЛЖ (увеличение ОПСС). Миокарду сложнее обеспечивать должный СВ и он компенсаторно гипертрофируется за счет гиперплазии миофибрилл. За счет того, что длина кардиомиоцитов существенно не меняется, дилатации ЛЖ не происходит.

Акцент II тона на аорте связан с повышением системного АД (за счет повышения разницы АД в аорте и ЛЖ увеличивается скорость захлопывания створок клапана аорты).

ГБ присвоена II стадия по классификации ВОЗ 1996, так как:

  • · АД >140/90
  • · Имеется поражение органов, без нарушения их функции: гипертрофия ЛЖ (по результатам ЭКГ и физикального осмотра)

Риск сердечно-сосудистых осложнений (по данным российских рекомендаций диагностики и лечения АГ 4 пересмотра) – высокий дополнительный (3) в связи с наличием 3 факторов риска (возраст, курение, злоупотребление алкоголем) и поражения органа-мишени (гипертрофии ЛЖ).

Степень артериальной гипертензии по JNC-VI 1997 – умеренная (2)

Таким образом, основной диагноз:

Гипертоническая болезнь 2 стадии. Степень АГ 2. Гипертрофия ЛЖ. Риск ССО – высокий дополнительный (3).

Сопутствующий диагноз

Язвенная болезнь желудка хронического течения. Впервые диагноз был поставлен в 1990 г. 2010 г. – резекция 2/3 желудка. На данный момент заболевание находится в стадии ремиссии, что подтверждается отсутствием соответствующей симптоматики и патологических изменений на УЗИ брюшной полости.

Осложнение

При отсутствии ярко выраженных факторов риска ГБ (ожирение, дислипидемия и т.д.), сопутствующих ГБ заболеваний (сахарный диабет, ИБС и т.д.) артериальная гипертензия пациента с меньшей вероятностью бы достигли такой высокой степени и быстрой прогрессии. ГБ была осложнена и обострена анемией.

Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов и, как следствие, нарушении оксигенации тканей. Сидеропенический синдром обусловлен снижением количества железа в тканях, в связи с чем нарушается работа ряда ферментов.

Анемический и сидеропенический синдром подтверждаются наличием:

  • 1. Субъективных симптомов: общая слабость, головокружения, повышенная утомляемость, шум в ушах. Патогенез данной симптоматики связан с развитием гипоксии головного мозга, ткань которого наиболее чувствительна к снижению перфузии.
  • 2. Данных осмотра: сглаженные сосочки языка, бледные и утолщенный ногтевые пластины. Следует отметить, что самый выраженный признак анемического синдрома – бледность кожных покровов и видимых слизистых не определяется в связи с естественной смуглостью пациента и, возможно, активным приемом антианемических препаратов в течение 6 дней на момент осмотра.
  • 3. Данные аускультации: Приглушенные тоны сердца и пансистолический шум на верхушке, обусловленный увеличением скорости кровотока и снижением вязкости крови.
  • 4. Данных лабораторных исследований:

Снижение количества эритроцитов, содержания гемоглобина, цветного показателя, гематокрита отражают снижение общего фонда железа в организме.

Снижение содержания витамина В12 и фолиевой кислоты отражают нарушение всасывания и метаболизма железа в организме.

Значительное снижение содержания ферритина отражают уменьшение фонда транспортного железа.

Снижение общего содержания железа на 75% от нижней границы норма является комплексным показателем анемии.

Этиология анемии. По данным анамнеза первые проявления анемического синдрома (шум в ушах, головокружение) были отмечены 3 года назад (2012-2013 г.). Следует отметить, что в 2010 г.

Была произведена резекция 2/3 желудка, в связи с чем в настоящий момент анемический синдром может быть обусловлен нарушением всасывания железа (в тонкой кишке).

При резекции желудка происходит выключение части двенадцатиперстной кишки и развитие энтеропатий.

Дифференциальная диагностика анемии требует более тщательного анализа лабораторных показателей.

Патогенез осложнения ГБ. Снижение содержания железа, гемоглобина и эритроцитов приводят к гипоксии и дистрофии тканей. Прежде всего, это влияет на ЦНС и миокард.

Компенсаторно через периферические и центральные хеморецепторы происходит увеличение ЧСС,СВ и силы сокращения сердца.

Увеличение ЧСС и увеличение ОЦК (как следствие увеличения СВ) приводят к нарастанию преднагрузки на сердце и прогрессированию гипертрофии левого желудочка. Увеличение СВ и нагрузки на сердце осложнили течение ГБ.

Источник: https://studwood.ru/1580348/meditsina/diagnoz

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий