кардиомиопатия после химиотерапии и лучевой

Кардиотоксичность противоопухолевой химиотерапии: и.а.королева самарский областной клинический онкологический

кардиомиопатия после химиотерапии и лучевой

И.А.Королева Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара

Побочные реакции на введение лекарственных средств занимают весьма значимое место в структуре заболеваемости и смертности.

В США ежегодно осложнения лекарственной терапии развиваются более чем у 1 миллиона госпитализированных больных и являются причиной смерти около 180 тыс. человек [1]. Экономические расходы, связанные с заболеваемостью и смертностью, обусловленными лекарственной терапией, составляют в США $136-177,4 млрд. в год [2, 3]. Осложнения лекарственной терапии наиболее часто регистрируют при применении антибиотиков, противоопухолевых средств, антикоагулянтов и анальгетиков, что связано не только с их потенциальной токсичностью, но и с широким использованием в медицинской практике. Антибиотики и противоопухолевые химиотерапевтические средства вызывают примерно 30% всех побочных реакций, антикоагулянты и сердечнососудистые препараты – 20% [1]. Большинство онкологов связывают развитие кардиотоксичности с антрациклинами, но данный вид токсичности может быть вызван целым рядом других цитостатических агентов. Антрациклины (докосрубицин, даунорубицин, эпирубицин) – всесторонне изученная группа противоопухолевых препаратов. Антрациклины могут вызывать острую и/или позднюю кардиотоксичность, которая получила название адриамициновой кардиотоксичности (АКТ). Острая токсичность проявляется неспецифическими изменениями ЭКГ и различными симптомами, доклинические проявления могут быть диагностированы при гистологическом, биохимическом и ультразвуковом исследованиях.

Поздняя кардиотоксичность кумулятивна, дозозависима и выражается левожелудочковой систолической дисфункцией.

Кардиомиопатия проявляется существенным снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), симптомами застойной сердечной недостаточности (ЗСН), бессимптомным снижением ФВЛЖ ?10% при уровне ФВЛЖ В основе повреждающего действия антрациклинов на миокард лежит прямое повреждение миоцита, лизис миофибрилл [5; 6].

Исследования in vitro показали, что доксорубицин способен связываться с сократительными белками миоцитов, что снижает сократимость миокарда [7]. Основным механизмом развития кардиотоксичности считают повреждение антрациклинами митохондрии, приводящее к нарушению энергетических обменов в клетке [8; 9].

Для специфического токсического действия антрациклинов характерно одновременное разрушение эндотелиальных клеток и апоптоз кардиомиоцитов [10]. Антрациклины также обладают непрямым повреждающим действием, за счет образования свободных радикалов [11; 12].

Имеются данные о том, что наибольшее повреждающее действие оказывают не сами антрациклины, а их вторичные алкогольные метаболиты (доксорубицинол и даунорубицинол) [13; 14].

К метаболитам доксорубицина относятся также так называемые реактивные оксигенные образования (ROS), способные повреждать мембраны кардиомиоцитов [15; 16]. Метаболиты антрациклинов нарушают гомеостаз железа, приводящий к прямому повреждению миокарда, так и через индукцию оксидантного стресса [17]. Достаточно важную роль в развитии кардиомиопатии, обусловленной лечением антрациклинами, некоторые исследователи отводят ангиотензину II [18].

Кардиальные эффекты могут развиваться непосредственно после введения антрациклинового антибиотика, а могут проявляться через месяцы и годы после лечения [19]. В клинической практике прием докорубицина прекращается по достижении дозы 550 мг/м2 [20]. При этом пациенты, прошедшие лучевую терапии на область средостения, и пациенты с факторами риска сердечных заболеваний даже при низких кумулятивных дозах антрациклинов уже относятся к группе повышенного риска кардиального поражения. Компенсированный характер сердечных нарушений может сохраняться годами, пока повышенная нагрузка (острые вирусные инфекции, кардиоваскулярные стрессовые факторы, такие как изменения веса, беременность, операции) не приведет к нарушению хрупкого равновесия [21; 22]. Установлен ряд факторов, способствующих появлению ранней хронической кардиотоксичности: возраст менее 4 лет или более 65 лет, лучевая терапия на область грудной клетки, комбинированная терапия с другими цитостатиками – в частности, высокие дозы циклофосфамида, наличие в анамнезе клинически не проявляющейся гипертрофии левого желудочка или компенсированных рубцовых изменений миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца [20]. Попытки снижения разовой и, в особенности, кумулятивной дозы антрациклинов, от которой явно зависит частота развития кардиотоксичности, привели к такому несоразмерному снижению частоты объективного ответа на лечение, что были сочтены неудачными. Интенсивность химиотерапии (дозы препаратов, получаемые в пересчете на одну неделю), являющаяся важнейшим фактором лечебного эффекта, привела к идее снижения концентрации антрациклинов в крови в единицу времени за счет пролонгированного введения. Действительно, разделение дозы, планируемой на весь трехнедельный цикл, на 3 введения уменьшает частоту острой, но не поздней кардиотоксичности. Более длительные инфузии (в течение суток и более) препаратов привели к резкому возрастанию других видов токсичности и, в частности, мукозитов, что оказалось неприемлемым. Перспективным направлением минимизации кардиотоксичности антрациклинов явилось создание пегилированного липосомального доксорубицина, показавшего в клинических исследованиях сравнимую с обычным доксорубицином эффективность при существенно меньшей кардиотоксичности [23]. В ретроспективных, и в проспективных исследованиях не удалось определить максимальную безопасную дозы пегилированного липосомального доксорубицина, (Доксила), но у ряда пациентов доза Доксила превосходила 2000 мг/м2 [24]. Перспективным направлением является разработка кардиопротективных веществ. Цель – выявление субстанций, чье защитное действие не влияет на противоопухолевую эффективность антрациклинов. Эта стратегия основана на знании того, что противоопухолевая активность и кардиотоксичность имеют различные механизмы реализации. Среди большого количества исследованных субстанций успешно применяется дексразоксан (Кардиоксан) в качестве протективного препарата для снижения риска кардиальных осложнений в рамках антрациклинсодержащей химиотерапии [25]. Механизм действия дексразоксана связан с удалением железа из комплекса Fe-доксорубицин, что ведет к обрыву цепи реакций, приводящих к образованию свободных радикалов и, соответственно, предупреждению их повреждающего действия на миокард. В обзор Cohrane были включены рандомизированные контролируемые исследования применения различных кардиопротективных веществ при терапии антрациклинами [26]. Выделено семь лекарственных препаратов, используемых с этой целью: 1. N-ацетилцистеин, 2. Фенитиламины, 3. Коэнзим Q10, 4. Комбинация витаминов E и C и N-ацетилцистеина, 5. L-карнитин, 6. Карведилол 7. Декстразоксан. Для первых шести агентов кардиопротективный эффект доказан не был. Девять исследований по изучению кардиопротективного эффекта декстразоксана включали 1403 пациентов. Мета-анализ эффективности декстразоксана показал статистически значимое преимущество препарата в профилактике сердечной недостаточности (ОР 0,29; 95%-ный ДИ 0,2-0,41). При этом препарат не влиял на выживаемость [26]. В настоящее время пристально изучается кардиотоксичность трастузумаба. Это связано, прежде всего, с тем, что нормальное функционирование рецепторов ErbB2 – необходимое условие нормального функционирования кардиомиоцитов. Подавление активности рецепторов ErbB2 приводит к апоптозу кардиомиоцитов за счет активации митохондриальных сигнальных путей. Подавление активности рецепторов ErbB2 усиливает кардиотоксический эффект доксорубицина, возможно, за счёт замедления темпов восстановления миокарда после его доксорубицинового поражения. Факторы риска развития кардиотоксичности при назначении трастузумаба [4]: – исходный уровень ФВЛЖ менее 55%, – снижение ФВЛЖ менее 55% после терапии антрациклинами, – возраст старше 50 лет, – артериальная гипертензия. В исследовании NSABP B-31 для адъювантной химиотерапии при HER2+ РМЖ назначался адъювантый режим АС (доксорубицин + циклофосфамид), а затем паклитаксел в сочетании с трастузумабом (n=850) или без него (n=814), срок наблюдения составил 3 года. Частота развития кардиотоксичности у больных, получавших трастузумаб, составила 4,1% против 0,8% в группе без трастузумаба. Трастузумаб был отменен в процессе терапии у 28% больных, причем у 14% пациенток из-за бессимптомного снижения ФВЛЖ. Если у пациенток выявлялось снижение ФВЛЖ на момент окончания терапии доксорубицином, то у них с большей частотой развивалась сердечная недостаточность на фоне лечения трастузумабом [4]. В исследовании HERA больные после проведения радикального лечения РМЖ были рандомизированы на 3 группы: наблюдение (n=1694), адъвантная терапия трастузумабом в течение 1 года (n=1694), адъвантная терапия трастузумабом в течение двух лет (n=1694). Частота развития хронической сердечной недостаточности 3-4 степени составил 0,6%, значительно снижение ФВЛЖ составило 7,08% в группе получавших трастузумаб [27]. Было показано, что кардиотоксичность трастузумаба носит обратимый характер и наиболее вероятно ее развитие у пожилых больных и больных с пограничным значением ФВЛЖ. Для снижения риска кардиотоксичности трастузумаба целесообразно назначение его после окончания химиотерапии и применение безантрациклиновых режимов [4]. Стандартная терапия ЗСН (ингибиторы АПФ, ?–блокаторы) способствует устранению кардиотоксического эффекта трастузумаба и обеспечивает необходимую поддержку работы сердца при возобновлении терапии трастузумаба. При повторном возникновении сердечной дисфункции трастузумаб следует отменить [28]. Многие противоопухолевые препараты, не считаются кардиотоксичными, но являются таковыми. Алкилирующие препараты (циклофосфамид, цисплатин, митомицин С) могут вызывать сердечную недостаточность, миокардит, перикардит [29]. Разовая индивидуальная доза алкилирущего цитостатика в большей степени, чем кумулятивная доза, оказалась предиктором кардиотоксичности циклофосфамида, что особенно важно при проведении высокодозной химиотерапии [30]. Цисплатин вызывает развитие поздней кардиотоксичности, прежде всего артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, даже через 10-20 лет после проведения химиотерапии. В исследовании Meinardi M.T. et al. проводилась оценка сердечной функции и риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных, завершивших химиотерапию рака яичка более 10 лет назад. При этом возраст больных не должен был превышать 50 лет. В исследовании было показано, что пациенты данной группы имеют более высокий риск смерти от сердечно-сосудистой патологии [31]. В настоящее время проводятся исследования по выявлению доклинических изменений сердечной функции и предикторов развития поздней кардиотоксичности при терапии цисплатином [32]. Антиметаболиты (5-фторурацил, капецитабин) могут вызывать ишемический синдром (стенокардию, инфаркт миокарда), аритмию и кардиомиопатию. В основе механизма развития кардиотоксичности 5-фторурацила, лежит его способность индуцировать острый спазм коронарных сосудов [33]. Если у больного наблюдается ишемический синдром на введение 5-фторурацила, терапия капецитабином с большой степенью вероятности также приведет к развитию ишемического синдрома [34]. Препараты, действующие на микротрубочки (таксаны, винкаалколоиды), могут вызывать аритмию, тромбозы и ишемию миокарда [35]. Высокие дозы цитокинов (интерлейкин-2, интерферон-?) могут приводить к развитию артериальной гипотензии, аритмии, кардиомиопатии и тромбозам [36]. Бевацизумаб может вызывать артериальную гипертензию, аритмии. В связи с успехами химиотерапии, увеличением продолжительности жизни больных после проведения комплексного противоопухолевого лечения, необходимо более тщательно прогнозировать последствия терапии кардиотоксичными препаратами и прежде всего антрациклинами. Безантрациклиновые режимы могут назначаться в ряде случаев: у пожилых больных с высоким риском развития кардиотоксичности, больным с исходной сердечной патологией, при планировании облучения левой половины грудной клетки, необходимость назначения других кардиотоксичных препаратов (в первую очередь трастузумаба). При развитии сердечной недостаточности на фоне приема трастузумаба возможна его отмена и возобновление после успешной терапии сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, ?-блокаторы).

Целый ряд цитостатиков и МКА обладают кардиотоксичностью.

Мониторинг сердечной функции при проведении химиотерапии и своевременное назначение терапии позволяет во многих случаях снизить выраженность острой кардиотоксичности.

Регулярное проведение обследования сердечной мышцы после окончания химиотерапии (прежде всего, неоадъювантной и адъювантной) позволяет своевременно выявить развитие кардиомиопатии и назначить соответствующее лечение.

Источник: Лекции. Материалы XIV Российского онкологического конгресса. 2010

Источник: https://med-books.info/onkologiya_763/kardiotoksichnost-protivoopuholevoy-himioterapi.html

Химиотерапия и сердце: как защитить сердце при химиотерапии? Проблемы с сердцем после химиотерапии

кардиомиопатия после химиотерапии и лучевой

Химиотерапия — один из основных методов лечения рака. Химиопрепараты помогают замедлить рост опухоли и уменьшить ее в размерах, продлить жизнь больного, снизить риск рецидива после операции. Они незаменимы, но любой противоопухолевый препарат — обоюдоострый меч, он способен поражать не только раковые, но и здоровые клетки. Из-за этого есть риск возникновения многих побочных эффектов.

Способность химиопрепаратов вызывать нарушения со стороны сердца называется кардиотоксичностью. Ее проявления могут возникать непосредственно во время курса лечения, или спустя дни, месяцы и даже годы. Возникают осложнения, из-за которых ухудшается состояние пациента и может возникнуть опасность для жизни.

Для врача-онколога важно правильно оценить сердечно-сосудистый риск до начала терапии, учесть его при составлении плана лечения.

В дальнейшем нужно тщательно контролировать состояние больного и своевременно принимать меры при возникновении тех или иных осложнений. В Европейской онкологической клинике для этого есть все необходимое.

Наши врачи знают, как найти золотую середину между максимальной эффективностью противоопухолевой терапии и минимальными рисками побочных эффектов со стороны сердца, других органов.

У кого повышены риски?

В первую очередь опасна химиотерапия при слабом сердце, то есть для людей, которые изначально страдают теми или иными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Зачастую сам рак еще больше усугубляет их состояние. С осторожностью нужно назначать противоопухолевые препараты людям, у которых сердце в целом здорово, но имеются повышенные риски заболеваний, например, из-за наследственности.

Химиопрепараты могут взаимодействовать с некоторыми лекарствами, которые применяются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Некоторые противоопухолевые средства ослабляют эффект варфарина.

Иногда в качестве побочного эффекта химиотерапии развивается тромбоцитопения.

В сочетании с антикоагулянтами (препараты, снижающие свертываемость крови) это грозит серьезными кровотечениями.

Некоторые таргетные препараты из группы блокаторов VEGF (ингибиторы ангиогенеза — подавляют образование в опухолевой ткани новых кровеносных сосудов) снижают эффективность клопидогрела (плавикса).

Статины (препараты для снижения уровня холестерина в крови) способны усиливать эффекты химиопрепаратов и делать их более токсичными.

Все эти взаимодействия нужно учитывать при назначении противоопухолевой терапии.

В группе повышенного риска по кардиотоксичности химиотерапии находятся люди старше 65 лет, лица, перенесшие в детстве лечение по поводу лимфомы Ходжкина.

Риски растут параллельно с увеличением дозы химиопрепаратов.

Конечно же, вероятность побочных эффектов со стороны сердца зависит и от вида химиопрепарата. Наиболее опасными в этом плане являются:

  • доксорубицин;
  • эпирубицин;
  • даунорубицин;
  • циклофосфамид;
  • трастузумаб;
  • осимертиниб.

Какие проблемы с сердцем могут вызывать химиопрепараты?

В целом проблемы с сердцем — редкое осложнение химиотерапии. Проявления кардиотоксичности зависят от того, какие структуры сердца оказываются поражены химиопрепаратами:

  • При поражении миокарда (сердечной мышцы) развивается кардиомиопатия. Нарушаются сердечные сокращения, функция желудочков.
  • Иногда возникает перикардит — воспаление оболочки из соединительной ткани, окружающей сердце. Если после воспалительного процесса остается рубец, такое состояние называется фиброзом перикарда.
  • Химиопрепараты могут нарушить функцию сердечных клапанов. Возникает их стеноз или недостаточность. Кардиомиопатия, перикардит и поражения клапанов приводят к застойной сердечной недостаточности — состоянию, при котором сердце неспособно адекватно перекачивать кровь.
  • Если страдают узлы, пучки и волокна, через которые в сердечной мышце распространяются электрические импульсы, развиваются разные виды аритмий.
  • Артериальная гипертензия развивается как симптом сердечной недостаточности или как самостоятельное состояние. Часто к такому побочному эффекту приводят таргетные препараты из группы ингибиторов ангиогенеза: бевацизумаб (Авастин), сорафениб (Нексавар), сунитиниб (Сутент).
  • При поражении сосудов, обеспечивающих кровью сердечную мышцу, у пациента возникают симптомы ишемической болезни сердца (ИБС). Иногда на фоне курса химиотерапии возникают инфаркты, инсульты.

Какие симптомами проявляются осложнения со стороны сердца?

Симптомы осложнений со стороны сердца во время химиотерапии бывают разной степени тяжести и по-разному влияют на состояние онкологических больных. Нужно немедленно сообщить врачу, если появились следующие жалобы:

  • головокружения;
  • нарушение сознания;
  • тошнота, рвота;
  • боли в груди;
  • одышка;
  • усиленное сердцебиение;
  • ощущение, как будто сердце «переворачивается», «пытается выпрыгнуть из груди»;
  • сильная боль в месте, где находится сердце, которая усиливается во время вдоха;
  • боли за грудиной;
  • выраженные отеки на ногах;
  • упорный длительный кашель.

ВАЖНО! Побочные эффекты химиопрепаратов могут возникать не только во время лечения, но и спустя годы после его завершения. Если после химиотерапии беспокоят боли в сердце или другие симптомы, то при обращении к кардиологу нужно обязательно рассказать о том, что пациент получал те или иные противоопухолевые препараты, взять на прием выписку из онкологического центра.

Как защитить сердце во время курса химиотерапии и после него?

Оценить риски помогает обследование перед началом курса химиотерапии. Врач может назначить ЭКГ, ЭХО-кардиографию, анализы крови, при необходимости — другие исследования.

Обычно с пациентами из группы повышенного риска, помимо онколога, работает кардиолог. Больного регулярно обследуют, контролируют состояние его сердечно-сосудистой системы.

Если начинают развиваться те или иные побочные эффекты, в первую очередь кардиолог пытается с ними справиться с помощью поддерживающей терапии. Если это не удается, онколог снижает дозы химиопрепаратов или заменяет их другими, менее токсичными.

Это вынужденная, крайняя мера, потому что она приводит к снижению эффективности противоопухолевого лечения.

В одних случаях сердечно-сосудистые патологии, вызванные химиопрепаратами, обратимы, в других являются стойкими и требуют постоянного наблюдения у кардиолога, медикаментозной коррекции.

Как я могу поддержать свое сердце во время химиотерапии?

До начала курса стоит поговорить с лечащим врачом. Спросите, насколько высок риск развития побочных эффектов в вашем случае, что планируется сделать, чтобы его снизить, что можете сделать вы самостоятельно.

Во время лечения ведите здоровый образ жизни и исключите все зависящие от вас риски:

  • откажитесь от курения и алкоголя;
  • ешьте здоровую пищу;
  • поддерживайте физическую активность (спросите врача, какие нагрузки разрешены в вашем случае);
  • избегайте стрессов, при необходимости обратитесь к психологу;
  • ежедневно измеряйте артериальное давление.

Как только появились симптомы со стороны сердца — немедленно обратитесь к врачу!

Проблемы с сердцем — редкое осложнение химиотерапии. Мы в Европейской онкологической клинике делаем все для того, чтобы свести риски к минимуму. Наши врачи регулярно тщательно контролируют состояние больных, проводят противоопухолевое лечение «под прикрытием» поддерживающей терапии.

Источник: https://www.euroonco.ru/patcientam/himioterapiya-i-serdtse

PlumX

кардиомиопатия после химиотерапии и лучевой

Очевидно, что для успешного лечения пациента с онкологическим заболеванием и минимизации побочных эффектов кардиотоксической терапии требуется совместная работа кардиолога и онколога.

Относительно недавно появилась новая интегральная специальность — кардиоонкология, цель которой — предупредить и своевременно лечить сердечно-сосудистые осложнения, возникающие при химио- и лучевой терапии онкологического заболевания [1].

Одной из важных задач кардиоонкологии является определение пациентов с высоким риском кардиотоксичности.

Кардиотоксичностью принято считать снижение насосной функции сердца при применении препаратов противоопухолевого действия и/или ионизирующего излучения [2]. При этом другие причины, отрицательно влияющие на сократительную функцию сердца, должны быть исключены.

Согласно документу Европейского общества кардиологов, кардиотоксичность определяется как снижение сократительной функции сердца, характеризуемое уменьшением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) более чем на 10% до уровня менее 53%.

Снижение должно быть подтверждено повторным исследованием ФВ ЛЖ спустя 3 нед [3].

Важно отметить, что частота возникновения, время клинической манифестации и тяжесть проявлений кардиотоксичности могут различаться в зависимости от выбранного противоопухолевого лечения, кумулятивной дозы препарата, а также наличия сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их факторов риска (табл. 1).

Некоторые виды лечения приводят к развитию кардиотоксичности на ранних этапах, другие — только годы спустя. Она может быть обратимой (так называемая кардиотоксичность II типа) или вызывать прогрессирующее необратимое повреждение миокарда (так называемая кардитоксичность I типа).

Кроме того, комбинация препаратов или их сочетание с лучевой терапией могут усиливать кардиотоксический эффект [3].

До начала терапии всем без исключения пациентам следует провести тщательную клиническую оценку, собрать анамнез, оценить наличие сердечно-сосудистых факторов риска или ССЗ, провести объективный осмотр, оценить электрокардиограмму (ЭКГ), в том числе интервал QT. Необходимо определить вероятную кардио-васкулярную токсичность выбранной терапии, ожидаемое преимущество противоопухолевого лечения и прогноз [4].

Исходно следует оценить размеры и сократительную функцию сердца (по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), в том числе speckle-tracking-ЭхоКГ, радионуклидной диагностики или магнитно-резонансной томографии), определить уровень сердечных биомаркеров, таких как тропонин и предсердный натрийуретический пептид [5].

Существуют различные модели по оценке риска кардиотоксичности, однако ни одна из них не изучена в проспективных исследованиях. Поэтому в настоящее время предпочтителен комплексный индивидуальный подход с учетом всех факторов риска. Согласно предложенной модели (табл. 2), риск зависит не только от факторов, связанных с пациентом, но и от выбранного противоопухолевого лечения [4].

Если риск кардиотоксичности умеренный, высокий или очень высокий, то больной до начала химиотерапии должен быть обследован кардиологом. Больным низкого и очень низкого риска достаточно собрать анамнез, провести объективный осмотр, оценить ЭКГ до и после химиотерапии.

Больным умеренного риска до и после химиотерапии дополнительно проводят ЭхоКГ, определяют уровень биомаркеров — тропонина и предсердного натрийуретического пептида, при наличии показаний проводят нагрузочные пробы, мониторирование ЭКГ и артериального давления.

Больным высокого и очень высокого риска кроме вышеперечисленного может понадобиться инвазивная или неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца, поражений аорты, периферических артерий, оценка состояния перикарда и др.

В случае высокого сердечно-сосудистого риска при планируемой кардиотоксичной терапии или при осложнениях противоопухолевой терапии консультация кардионколога становится необходимой [4].

Профилактика кардиотоксичности

Сроки и объем кардиопротекции (табл. 3) зависят от полученных клинических и лабораторно-инструментальных данных. Если исходно на скрининге выявлены ССЗ или неконтролируемые сердечно-сосудистые факторы риска, следует добиться их коррекции и компенсации заболевания [3].

С онкологом также обсуждают возможность модификации или изменения схемы лечения основного заболевания, в том числе выбор менее кардиотоксичной терапии. Коррекция схем введения химиотерапевтических препаратов или снижение дозировок, минимизация лучевой нагрузки, где это возможно, — также зона профессиональной ответственности онколога.

Так, например, для профилактики кардиотоксичности на фоне антрациклинов, особенно у пациентов с умеренным/высоким риском, следует рассмотреть вопрос об уменьшении кумулятивной дозы препарата, использовании непрерывных инфузий (до 48–96 ч) с целью снижения пиковых уровней в плазме, применении аналогов (эпирубицин, пиксантрон), а также липосомального доксорубицина [3].

Среди нефармакологических методов профилактики особое место занимают регулярные упражнения и физические нагрузки, которые особенно на фоне приема антрациклинов позволяют снизить количество и тяжесть побочных эффектов химиотерапии, сократить продолжительность госпитализации, увеличить толерантность к нагрузкам, обеспечить адекватную работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем [6].

В ряде случаев необходимо рассмотреть вопрос о превентивном назначении кардиотропной терапии, если у пациента до начала лечения:

1) определяется высокий или очень высокий риск кардиотоксичности и/или;

2) повышен уровень тропонина или натрийуретического пептида и/или;

3) отмечено снижение ФВ ЛЖ 6 баллов — очень высокий риск

5–6 баллов — высокий риск

3–4 балла — умеренный риск

1–2 балла — низкий риск

0 баллов — очень низкий риск

Таблица 3.Кардиопротективные меры [3]

Химиотерапевтические препаратыКардиопротективные меры
Все химиотерапевтические препаратыВыявление и коррекция сердечно-сосудистыхфакторов риска
Лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ, ХСН,периферического атеросклероза)
Оценка интервала QTс, профилактика тахикардии типа «Пируэт»:• избегать назначения препаратов, удлиняющих интервал QT• контроль электролитов в крови
Минимизировать лучевую нагрузку
Антрациклины и их аналогиОграничение кумулятивной дозы (мг/м2):• Даунорубицин

Источник: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/10980

кардиомиопатия после химиотерапии и лучевой

кардиомиопатия после химиотерапии и лучевой

Наиболее часто кардиомиопатия развивается при приеме антрациклинов и трастузумаба. Различают 3 типа кардиотоксического действия антрациклинов, которые заметно разнятся как по клинической картине, так и по прогнозу: острое, хроническое и отсроченное. При острой токсической реакции сердечная недостаточность развивается редко.

Хроническое кардиотоксическое действие наблюдается в 0,4-23% случаев через несколько недель или месяцев после курса химиотерапии.

Летальность при этом виде антрациклиновой кардиомиопатии, несмотря на активное медикаментозное лечение, колеблется от 27 до 61%.

Поздняя кардиотоксическая реакция развивается спустя годы после применения антрациклинов (примерно в 5% случаев в течение 10 лет) и проявляется симптомами сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Первичным фактором риска антрациклиновой кардиомиопатии является кумулятивная доза препарата. При использовании низких кумулятивных доз (менее 400 мг/м2) кардиотоксическое действие проявляется редко (менее чем в 3% случаев).

Другими факторами риска является возраст и наличие сопутствующих заболеваний сердца. В выявлении пациентов, у которых после курса химиотерапии может развиться кардиомиопатия, может помочь определение уровня сердечного тропонина и МНУП.

Антрациклины не должны назначаться пациентам, имеющим исходно низкую ФВ ЛЖ (30% и менее).

Повторную оценку функции ЛЖ необходимо проводить перед назначением каждой последующей дозы препарата или, если исходная ФВ ЛЖ более 50%, при достижении кумулятивной дозы 350-500 мг/м2.

При снижении ФВ ЛЖ на 10% и более или при ее снижении до 30% (или ниже 50% у пациентов с исходно нормальной сократительной функцией) лечение антрациклином следует прекратить. В отдельных случаях показана возможность регрессирования признаков кардиомиопатии.

Наиболее эффективным профилактическим средством, позволяющим снизить риск развития антрациклиновой кардиомиопатии в 2-3 раза, является дексразоксан (комплексон железа).

Трастузумаб — это моноклональные антитела, способные избирательно связываться с рецепторами 2-го типа человеческого эпидермального фактора роста, которые активируются у 25% больных раком молочной железы. В ходе предпринятых ранее исследований развитие СН, ассоциированной с применением трастузумаба, наблюдалось до 27% случаев).

Однако большая часть этих больных получали терапию и высокими кумулятивными дозами антрациклинов, а также имели сопутствующую кардиальную патологию. Факторами риска развития трастузумаб-ассоциированной кардиомиопатии является возраст, исходно низкая ФВ ЛЖ и применение большой кумулятивной дозы антрациклина.

Этот вид лекарственной кардиопатии имеет более благоприятный прогноз, чем антрациклиновая, и при стандартном медикаментозном лечении ХСН можно достичь ее регрессирования с полной ликвидацией клинических признаков в течение 6 мес. после отмены трастузумаба.

Почему химиотерапия и радиотерапия вызывают осложнения?

В классической западной медицине существуют научно доказанные, подтвержденные на практике методы лечения онкологических заболеваний, которым должны следовать все врачи-онкологи.

На сегодняшний день основным путем лечения злокачественной опухоли является оперативное вмешательство, вторичными – радиотерапия, химиотерапия, употребление биодобавок и особые системы питания.

К сожалению, радиотерапия, химиотерапия и хирургический метод вызывают серьезные осложнения. Кроме того ни для кого не секрет что на данный момент не существует метода, полностью вылечивающего злокачественную опухоль.

Главным минусом современных цитостатических препаратов является то, что они вызывают некроз как раковых, так и здоровых клеток.

Кроме того, цитостатики нарушают процесс гемопоэза, создают дисбаланс кишечной микрофлоры, ослабляют иммунитет, активируют процесс перекисного окисления липидов и энзимов, в результате чего высвобождается большое количество канцерогенов и свободных радикалов, усугубляющих состояние здоровья пациента.

Большая часть используемых в онкологии цитостатических средств отличаются крайне негативным, и при этом долгосрочным воздействием на процессы кроветворения, особенно на образование элементов крови в костном мозге.

Это воздействие длится еще около недели после завершения программы приема цитостатических препаратов. В итоге развивается синдром низкого содержания тромбоцитов и лейкоцитов (особенно за счет дефицита зернистых лейкоцитов); кроме того падает уровень гемоглобина в крови.

Такие осложнения могут воспрепятствовать повторному курсу приема цитостатиков.

Противораковые цитостатические препараты, особенно созданные на основе платины и хлорэтиламина, вызывают нарушение пищеварения и рвоту, которые нередко наблюдаются по завершению программы приема препаратов.

По мере роста и развития злокачественной опухоли, количество свободных радикалов непрерывно растет.

Под действием цитостатических препаратов количество свободных радикалов увеличивается еще интенсивнее, при этом процесс свободнорадикального окисления ускоряется. В итоге опухолевое отравление организма усиливается.

По этим причинам организму онкобольного необходимо большое количество антиокислителей. Для этого необходимо принимать препараты, содержащие антиоксиданты.

На здоровье и силу иммунитета влияет не только раковое заболевание, но и основные терапевтические методы: химиотерапия и радиотерапия. Более всего под ударом стоят естественные киллеры – большие гранулярные лимфоциты, уничтожающие злокачественные клетки. Однако активация клеточного иммунитета может спровоцировать активацию роста новых мутировавших злокачественных клеток.

В наши дни для лечения иммунодепрессии у раковых больных используются биомодуляторы иммунитета.

Радиотерапия, дополнительная химиотерапия и оперативное вмешательство провоцируют целый ряд морфологических и физиологических нарушений органов и тканей.

Основные патологии, возникающие во время и после химиотерапии

12) Остеопороз (гормональный).

Основные патологии, возникающие во время и после радиотерапии

1. Патологии нервной системы: воспаление спинного мозга, атрофия зрительного нерва, воспаление периферических нервов, психоневротическое расстройство личности.
2. Сердечные заболевания: поражение перикарда, миокардия, миокардиосклероз.
3. Сосудистая система: эндотелиальная дисфункция (в т.ч.

нарушение проницаемости эндотелия), атероматоз.
4. Патологии кроветворных органов: лейкоцитопения, тромбопения, панцитопения.
5. Патологии эндокринной системы: дисфункция щитовидной железы, дисфункция яичников.
6. Патологии эпителия: язвы, фиброз, морщины.
7.

Офтальмологические патологии: повышение внутриглазного давления, катаракта, хроническое раздражение слизистой глаза.
8. Ротовая полость: стоматит, грибок, дисфункция слюнных желез.
9. Стоматологические заболевания: воспаление зубного канала, кариес.
10.

Нарушения опорно-двигательного аппарата: отмирание клеток кости, нарушение движений.
11. Патологии легких: неинфекционные воспаления легких.
12. Патологии желудочно-кишечного тракта: синдром мальабсорбции, воспаление слизистой прямой кишки, эритематозные и эрозивно-язвенные поражения слизистой ЖКТ.
13.

Патологии мочевыделительной и половой систем: воспаления почек, нефрогенная гипертония, мужское бесплодие, преждевременная менопауза.
14. Нарушения иммунитета: иммунодепрессия, ухудшение защиты от инфекций.

Осложнения могут быть скоротечными, а могут быть хроническими. После стандартной программы химио- и радиотерапии может появиться целый комплекс тяжелых осложнений.

Осложнения минимизируются, если пациент придерживается специальной системы питания и ведет здоровый образ жизни.

Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара

Побочные реакции на введение лекарственных средств занимают весьма значимое место в структуре заболеваемости и смертности.

В США ежегодно осложнения лекарственной терапии развиваются более чем у 1 миллиона госпитализированных больных и являются причиной смерти около 180 тыс. человек [1]. Экономические расходы, связанные с заболеваемостью и смертностью, обусловленными лекарственной терапией, составляют в США $136-177,4 млрд. в год [2, 3].

Осложнения лекарственной терапии наиболее часто регистрируют при применении антибиотиков, противоопухолевых средств, антикоагулянтов и анальгетиков, что связано не только с их потенциальной токсичностью, но и с широким использованием в медицинской практике.

Антибиотики и противоопухолевые химиотерапевтические средства вызывают примерно 30% всех побочных реакций, антикоагулянты и сердечнососудистые препараты – 20% [1].

Большинство онкологов связывают развитие кардиотоксичности с антрациклинами, но данный вид токсичности может быть вызван целым рядом других цитостатических агентов. Антрациклины (докосрубицин, даунорубицин, эпирубицин) – всесторонне изученная группа противоопухолевых препаратов.

Антрациклины могут вызывать острую и/или позднюю кардиотоксичность, которая получила название адриамициновой кардиотоксичности (АКТ). Острая токсичность проявляется неспецифическими изменениями ЭКГ и различными симптомами, доклинические проявления могут быть диагностированы при гистологическом, биохимическом и ультразвуковом исследованиях.

Поздняя кардиотоксичность кумулятивна, дозозависима и выражается левожелудочковой систолической дисфункцией. Кардиомиопатия проявляется существенным снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), симптомами застойной сердечной недостаточности (ЗСН), бессимптомным снижением ФВЛЖ ?10% при уровне ФВЛЖ

Источник: https://serdce-moe.ru/zabolevaniya/kardiomiopatiya/kardiomiopatiya-posle-himioterapii-i-luchevoj

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий