Элевация сегмента st при перикардите

Электрокардиография – ЭКГ

Элевация сегмента st при перикардите

Cодержание темы “Электрокардиография – ЭКГ”:
-Введение.
-ЭКГ : Отведения.
-ЭКГ : Нормальное ЭКГ.
-ЭКГ: Патология предсердий и желудочков.

-Экг : признаки ИБС: инфаркта миокарда и стенокардии
-ЭКГ блокада : Нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокада пучков)
-ЭКГ блокада : левый гемиблок
-ЭКГ : При патологиях: миокардит, перикардит, кардиомиопатия.
-Рассылка “Изучаем ЭКГ шаг за шагом” – урок первый.

-Рассылка “Изучаем ЭКГ шаг за шагом” – урок второй.
-Рассылка “Изучаем ЭКГ шаг за шагом” – урок третий.
-Рассылка “Изучаем ЭКГ шаг за шагом” – урок четвертый.
-Рассылка “Изучаем ЭКГ шаг за шагом” – урок пятый. Рис. 178-14. Изменения ЭКГ при различных болезнях сердца.

а – острый перикардит, сопровождающийся элевацией сегмента ST во всех отведениях за исключением III, aVR и V1; б-миокардит: диффузные изменения сегмента ST и зубца Т, снижение вольтажа зубца Т в отведениях от конечностей и первичные изменения зубца Т в грудных отведениях; в – кардиомиопатия: значительная деформация комплекса QRS.

При остром перикардите во многих отведениях происходит элевация сегмента ST, не сопровождающаяся реципрокными изменениями, свойственными острому инфаркту миокарда (см. рис. 178-14, а). Элевация сегмента ST может быть обнаружена во всех отведениях за исключением aVR и, в редких случаях, в отведении Vi.

Спустя несколько дней диффузная элевация сегмента ST исчезает, он возвращается к изолинии, но может появиться инверсия зубца Т. При перикардите значительно реже, чем при инфаркте миокарда, элевация сегмента ST встречается одновременно с инверсией зубца Т (сравните рис. 178-11 и 178-14,а).

На рис. 178-11 представлена ЭКГ при остром инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка. В отведениях II, III и aVF, которые отражают состояние миокарда, находящегося перед нижней поверхностью левого желудочка (см. рис. 178-1, г), представлены прямые последствия инфаркта (патологический зубец Q), повреждения (элевация сегмента ST) и ишемии (инверсия зубца T). В отведении aVL при этом регистрируются реципрокные изменения: депрессия сегмента ST, высокий зубец Т. На рис. 178-12 видна эволюция электрокардиографических изменений при остром переднем инфаркте миокарда. Наиболее явные прямые изменения возникают в отведениях aVL, V2 и V3, реципрокные изменения – в отведениях II, III и aVF. На ЭКГ 4/11 элевация сегмента ST, наиболее заметная в отведениях aVL, V2 и V3, сочетается со “сверхострым” высоким зубцом Т в отведениях V2 и V3; 4/12- зубец Q в отведениях aVL и от V1 до V3 стал более глубоким, а зубец Т в отведениях aVL и от V2 и V5 – отрицательным. Сохраняется элевация сегмента ST, но она уже менее выражена; 4/25 – появились признаки заживления инфаркта – патологический зубец Q и ишемический зубец Т. Со временем зубец Т может частично или полностью нормализоваться, но патологические зубцы Q сохраняются. Инфаркт задней стенки левого желудочка вызывает изменения ЭКГ прямо противоположные тем, которые возникают при переднем инфаркте миокарда. Вместо патологического зубца Q, элевации сегмента ST и инверсии зубца Т, наблюдаемых в передних прекордиальных отведениях (V1 и V2) при изолированном заднем инфаркте в этих отведениях появляются характерные высокие зубцы R, депрессия сегмента ST и высокие зубцы Т. Однако инфаркт задней стенки обычно сочетается с инфарктом нижней стенки. Инфаркты правого желудочка встречаются редко и практически во всех случаях сочетаются с нижним и/или задним инфарктом левого желудочка. Инфаркт правого желудочка не отличается какими-либо специфическими признаками в стандартных 12 отведениях. ЭКГ, снятая в специальных правосторонних прекордиальных отведениях от V4R до V6R, позволяет выявить острый инфаркт правого желудочка.

Деформация зубца Т может сохраняться в течение нескольких недель или даже месяцев после острого приступа перикардита. Если перикардит сопровождается значительным выпотом, развиваются электрические альтернации.

Во время альтернирующих сокращений амплитуда зубцов искажается. Во всех отведениях снижается вольтаж комплекса QRS и зубца T.

И, в заключение, вовлечение в воспалительный процесс предсердий сопровождается транзиторной депрессией зубцов Тa [см. рис. 178-9,6(1)].

Рис. 178-9. Изменения сегмента ST и зубца Т (в каждой части стрелкой показана основная электрокардиографическая особенность). а -ранняя реполяризация (элевация точки j), вариант нормы; б-острый перикардит: 1 – депрессия зубца Та, 2 – элевация сегмента ST; 3 – нормальный зубец Т; в – ранняя фаза острого инфаркта миокарда (ОИМ): 1 -элевация зубца Т; 2-высокий острый зубец Т; крутой подьем между 1 и 2; г-ОИМ: 1 -маленький зубец Q; 2- элевация сегмента ST; 3-высокий острый зубец Т, между 2 и 3 крутой подъем; д- ОИМ: 1 – патологический зубец Q; 2 – элевация сегмента ST; е – ОИМ: 1 – зубец Q; 2 – элевация сегмента ST; 3 – терминальная инверсия зубца Т; ж – стенокардия (вариант Принцметала) с элевацией сегмента ST во время приступа болей; з, и – стенокардия (обычная форма) с горизонтальным или внизнаправленным снижением сегмента ST во время болей или при физической нагрузке; к – депрессия точки J в вверхнаправленное снижение сегмента ST при физической нагрузке (нормальная реакция); л – первичная инверсия зубца Т(2) при ишемии или первичном мышечном заболевании; м – инфаркт миокарда (стадия заживления): 1 – патологический зубец Q; 2 – сегмент ST вернулся к изолинии; 3 – симметричный инвертированный зубец Т; н – изменения под влиянием сердечных гликозидов: 1 – реверсия сегмента ST, сливающегося с (2) – вертикальным коленом зубца Т; о, р – неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, часто встречающиеся при хронической ишемической болезни сердца; с-феномен напряжения левого желудочка, характеризующийся 1 – реверсией сегмента ST; 2 – асимметрическим инвертированным (вторичным) зубцом Т; т-реверсированный сегмент ST, переходящий в глубокий инвертированный зубец Т при нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Электрокардиографические изменения при миокардите часто трудно бывает отличить от изменений, обусловленных поздней фазой перикардита, когда появляется симметричная инверсия зубца Т (гл. 192, см. рис. 178-14,6).

Однако миокардит сопровождает и другие заболевания.

Вот почему важна тщательная оценка зарегистрированных изменений ЭКГ. Почти все системные инфекционные заболевания могут сопровождаться хотя бы незначительным вовлечением в процесс миокарда.

Корь, эпидемический паротит, грипп, гепатит, инфекционный мононуклеоз, скарлатина – вот те самые распространенные примеры заболеваний, которые могут сочетаться с электрокардиографическими и гистопатологическими признаками воспаления миокарда. Если поражение миокарда протекает субклинически, то изменения ЭКГ минимальны и неспецифичны.

Они заключаются в незначительных изменениях зубца Т – его уплощении или, иногда, инверсии (рис. 178-9, п,р). В воспалительный процесс может вовлекаться проводящая система, приводя к удлинению интервала Р-R.

При бурном клиническом течении миокардита в большинстве стандартных отведений от конечностей и боковых грудных отведениях ЭКГ регистрируется симметричный инвертированный зубец Т (см. рис.

178-14,6).

Вовлечение в процесс специфической проводящей системы сопровождается признаками блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса) или неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Рис. 178-10. Гипертрофия желудочков. Гипертрофия и перегрузка левого желудочка проявляется повышением амплитуды зубца R более 2,0 мВ в отведениях от конечностей; более 2,5 мВ в грудных отведениях V5 и V6; глубоким зубцом S в отведении V1 более 2,5 мм. Сумма амплитуд зубца S в отведениях V5 или V6 превышает 3,5 мм. На напряжение миокарда указывает реверсированный сегмент ST и асимметрично инвертированные зубцы Т, особенно в боковых грудных отведениях. Угол вектора QRS – Т патологически широк. Признаками гипертрофии правого желудочка являются отклонение оси сердца вправо во фронтальной плоскости и возникновение патологических передних векторов сил в горизонтальной плоскости. На ЭКГ указанным изменениям соответствуют маленький зубец R и глубокий зубец 5 в I отведении, высокие зубцы R в отведениях V1 и V2 и глубокие зубцы S в отведениях V5 и V6. Угол QRS- Т также широк (напряжение миокарда).

ЭКГ может оказать определенную помощь при дифференциальной диагностике различных типов кардиомиопатий. При гипертрофической кардиомиопатии на ЭКГ чаще всего встречаются признаки гипертрофии левого желудочка и его напряжения (см. рис. 178-10).

При асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки ее патологическая деполяризация проявляется глубоким патологическим зубцом Q в отведениях I, aVL, V5 и/или V6, а также высоким начальным зубцом R в отведении Vi.

У больных с застойными кардиомиопатиями нередко встречаются неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости, о чем свидетельствуют широкие расщепленные комплексы QRS, не сочетающиеся с характерными признаками блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (см. рис. 178-14, в).

Практически у всех больных с застойными кардиомиопатиями можно зарегистрировать неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Для рестриктивных кардиомиопатий характерно появление на ЭКГ признаков нарушения внутрижелудочковой проводимости, комплексов QRS низкого вольтажа или отсутствие увеличения амплитуды зубца R в грудных отведениях справа налево.

->

Источник: https://meduniver.com/Medical/Therapy/117.html

Элевация сегмента ST и инфаркт миокарда — E-Cardio

Элевация сегмента st при перикардите

Я долго думал о том, как написать этот раздел для врачей не кардиологов и пришел к выводу, что самым важным будет научится не пропустить признаки инфаркта.

Считаю, что это будет большим достижением, чем забивать себе голову такими понятиями как: эндокардиальная, эпикардиальная ишемии и механизмами их развития, каким образом протекают стадии инфаркта различных стенок, какие артерии отвечают за тот или иной участок сердца и так далее. Оставим эти «фигуры высшего пилотажа» кардиологам, у нас цели более земные.

Итак начнем мы с самого главного — Инфаркт миокарда с элевацией ST. Такой инфаркт сопровождается очень высокой смертностью и требует срочного лечения, желательно открыть артерию в течение первых 60-90 минут.

Поэтому пропустить его является непростительной ошибкой. Любому врачу, во чтобы то ни стало, необходимо научиться находить элевацию ST на ЭКГ.

Вы может не знать как определять ритм и блокады, но инфаркт с элевацией ST нужно знать в лицо.

С этого момента мы познакомимся с «розовыми ЭКГ», которые вы привыкли видеть ежедневно. Как всегда, я постараюсь использовать ЭКГ высокого качества, но во время инфаркта и/или когда больной мечется в кровати от боли в груди «образцовые ЭКГ» получаются редко.

Элевация ST и инфаркт с элевацией ST

Для того чтобы правильно оценить степень элевации нужно знать в каком месте ее измерять.

Вот посмотрите на картинку! Где вы будете измерять тут элевацию? Если возьмете левее, то будет меньше, праве-больше.

Для того чтобы стандартизировать измерения в практику была введена методика определения точки j- junction, которая находится в месте где заканчивается зубец S (если нет S, то R) и начинается сегмент ST. Если от точки j отступить 0,04 с (то есть 2 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек), то в найдете точку i в которой и нужно измерять высоту элевации или депрессии.

В норме элевация не превышает 1 мм, но в отведениях V2-V3 может быть до 2 мм или даже 2,5 мм, у лиц моложе 40 лет.

Давайте посмотрим как это выглядит в жизни.

Вот так выглядят измерения. Вы можете увидеть элевацию не менее 2 мм в отведении III и почти 1,5 мм в отведении AVF

Наведите курсор чтобы увеличить рисунок

Теперь, что касается инфаркта с элевацией ST

Важнейшим критерием на ряду с элевацией являются реципрокные изменения — депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. То есть, если где-то есть элевация, то где-то рядом должна быть депрессия.

В редких случаях реципрокальные изменения возникают в тех участках, которые на обычных ЭКГ не видны, но давайте договоримся сразу — всех больных с элевацией ST и соответствующими жалобами вы отправляете на госпитализацию немедленно или представляете их кардиологу.

Ситуации в которых вы можете решать проблему самостоятельно ограничиваются случаями, когда у вас на руках имеется ЭКГ для сравнения. То есть, вы со 100% уверенность можете утверждать, что ЭКГ выглядела так и ранее, например: случаи с постинфарктыми изменениями или синдром ранней реполяризации — об этом поговорим далее.

Теперь давайте вернемся к предыдущей ЭКГ. Это — инфаркт.

Экг №1

Красным цветом выделена элевация, а зеленым депрессия являющаяся реципрокальной. Такая ЭКГ в 99,9999% случаев говорит об остром инфаркте в области нижней стенки (III, aVF). Запомните, чтобы говорить о наличии инфаркта, вам нужно выявить изменения в смежных отведениях. Например (III, aVF или I, aVL или два соседних грудных отведения).

Экг №2

Давайте рассмотрим еще одну ЭКГ с нижним инфарктом. Не обращайте внимание на мелкую дрожь в отведениях V1-V2 — это артефакты и они ничего не значат.

Красным выделена область элевации, зеленым — реципрокной депрессии. Желтый — это также реципрокные изменения, но из-за наличия полной блокады правой ножки пучка Гиса (надеюсь вы ее заметили) это утверждение можно оспорить.

Экг №3

Ну и еще одна ЭКГ уже с инфарктом боковой стенки (I, AVL, обычно есть и V5-V6 но не всегда) пояснения думаю излишние.

ЭКГ №4

И последняя ЭКГ с передне-боковым инфарктом. Здесь имеется некий дрейф изолинии, так что я выбрал для измерений наиболее «чистый» участок.

В целом, этого материала достаточно для наших скромных целей. Двигаемся дальше «Рубцовые изменения»

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Источник: https://e-cardio.ru/vvodnyj-kurs-ekg/urok-5/elevaciya-segmenta-st/

Разновидности подъема сегмента S-T на ЭКГ

Элевация сегмента st при перикардите

Введение. При анализе электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T.

С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T. И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T. Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений – инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.

Элевация сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. Для начала предлагаю вкратце вспомнить происхождение элевации сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. В конечный момент желудочковой деполяризации разность потенциалов отсутствует (желудочки полностью охвачены возбуждением) и сердечный диполь равняется нулю. На ЭКГ в это время регистрируется изоэлектричный сегмент S-T.

При повреждении субэпикардиального отдела миокарда он начинает нести более положительный заряд  по сравнению со смежным субэндокардиальным отделом. Это приводит к негомогенной реполяризации (эпикард “отстает”): вектор сердечного диполя направлен от эндокарда к эпикарду (от “-” к “+”).

И если вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения – регистрируется подъем сегмента S-T.   

рис.1

Теоретически любые воздействия на миокард желудочков или наличие аномалий проведения электрического возбуждения, сопровождающиеся гипополяризацией эпикардиальных участков в конце желудочковой деполяризации, могут иметь ЭКГ-проявления в виде подъема сегмента S-T.

Очевидно, что чем больше разность потенциалов между эпикардом и эндокардом, тем выше будет элевация.

Кроме того, необходимо помнить о феномене реципрокности, когда подъем сегмента S-T, является зеркальным отражением от депрессии сегмента S-T противоположного ЭКГ-отведения.

Нижеизложенный материал не претендует на научность по критерию статистической значимости. С позиций клинической эпидемиологии он представляет собой “случай” или “серию случаев”, обобщая врачебный опыт кардиологов инфарктного отделения.

Разновидности подъема сегмента S-T в зависимости от “внешнего вида” элевации.  

Безотносительно к клинической ситуации анализ элевации сегмента S-T может быть начат с изучения “внешнего вида” подъема. Различают: косонисходящую , косовосходящую и платообразную элевацию сегмента S-T.

Косонисходящая элевация S-T высокоспецифична для спазма коронарных артерий, который может наблюдаться в эксперименте (введение эргометрина), при далекозашедшем общем переохлаждении, кокаиновой интоксикации и, главное (!), при стенокардии Принцметала. Вот как она выглядит:

рис.2

“Невинный” приступ вазоспастической стенокардии может закончиться весьма драматично (стенокардия Принцметала всегда несет высокий риск внезапной сердечной смерти!):

рис.3

Косовосходящая элевация сегмента S-T встречается гораздо чаще. Впрочем, она и менее специфична. Такая элевация бывает с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант весьма характерен для острой стадии инфаркта миокарда:

рис.4

Элевацию S-T c выпуклостью вниз часто можно наблюдать, например, при гипертрофии миокарда левого желудочка и ваготонии:

рис.5   рис.6

Впрочем, значительный по величине косовосходящий подъем сегмента S-T с выпуклостью вниз нередко встречается и при  остром инфаркте миокарда:

рис.7

При платообразной элевации сегмент S-T на всем протяжении находится примерно на одном уровне. Его также можно ранжировать на платообразную элевацию с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант (“кошачья спинка”), прежде всего, характерен для динамики острого инфаркта миокарда или постинфарктной аневризмы левого желудочка:  

рис.8  рис.9

Вариант платообразной элевации сегмента S-T с выпуклостью вниз является весьма распространенным. Чаще всего он встречается при остром перикардите и синдроме ранней реполяризации желудочков:

рис.10

рис.11

Для дифдиагностики синдрома РРЖ и острого перикардита используют признак соотношения высоты S-T/T в отведение V6, изолинией считается интервал P-R. Величина данного соотношения от 0,25 и более – характерна для перикардита. Пример расчета:

Подводя промежуточный итог, следует подчеркнуть, что анализ характера элевации сегмента S-T не может служить надежным  диагностическим ЭКГ-критерием.

О внешних разновидностях форм подъема сегмента S-T необходимо помнить, однако высокоспецифической можно считать только косонисходящую элевацию сегмента S-T при стенокардии Принцметала.

Хотя бы потому, что иные причины коронарного вазоспазма встречаются крайне редко.

Наиболее клинически значимая причина подъема сегмента S-T на ЭКГ – инфаркт миокарда – может проявляться любым типом элевации. Поэтому вслед за анализом характера элевации сегмента S-T необходимо обратить внимание на другие вспомогательные ЭКГ-признаки, помогающие заподозрить или исключить инфаркт миокарда:

 – откуда берет начало элевация

 – формируется ли в динамике патологический зубец Q (или комплекс QS)

– “просел” ли зубец R в анализируемом отведение и (или) имеет ли место синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (при подозрении на инфаркт передней локализации).

При перикардите элевация S-T начинается от восходящего колена зубца S: . При инфаркте миокарда – от нисходящего колена зубца R: . Однако это касается только тех ЭКГ-отведений, где имеется зубец S или R.

рис.12         рис.13

Элевация сегмента S-T от восходящего колена зубца S при условии сохранения амплитуды зубца R практически исключает ее “инфарктное” происхождение.

Формирование в динамике патологического зубца Q или комплекса QS с высокой вероятностью указывают на произошедшее инфарцирование миокарда. Зачастую, кривая S-T остается “приподнятой” всю оставшуюся жизнь, что характерно для хронической аневризмы левого желудочка.

    рис.14             Впрочем, бывает и так:рис.15

Синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (величина R в V3 менее 3 мм) встречается не редко и может сочетаться с небольшой “приподнятостью” сегмента S-T. Обычно он указывает на одну из следующих ситуаций:

– инфаркт миокарда в “ходу” (в данном случае всегда будет сопутствующая элевация сегмента S-T в V1-V3) – рис.13

– рубцовые изменения, после перенесенного инфаркта миокарда – рис.15

– гипертрофия миокарда левого желудочка – рис.16

– некорректно наложенные грудные электроды (техническая погрешность при регистрации ЭКГ) – на межреберье выше – рис.17

– блокада ЛНПГ (полная или неполная), блокада передней ветви ЛНПГ – рис.18

– вариант нормы (чаще при гиперстенической конституции) – рис.20.

рис.16              рис.17

рис.18рис.19рис.20

Подъем сегмента S-T на ЭКГ может встретиться в самых разных клинических ситуациях. Поэтому “инфарктоподобная” ЭКГ часто является “поставщиком” ложных выводов и умозаключений.

Если перед нами амбулаторный пациент, то его могут направить в стационар для “исключение инфаркта”; если же пациент уже в стационаре, то гипердиагностика инфаркта чревата ненужными вмешательствами (в том числе инвазивными).  

Ниже представлены возможные причины элевации сегмента S-T, показывающие насколько неспецифичен данный ЭКГ-паттерн: 

1.Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ, как подозрение на инфаркт миокарда.

Постулат следующий: никакая величина элевации сегмента S-T в передних грудных отведениях не может служить прямым признаком острого повреждения миокарда.

Известны несколько клинических феноменов, которые на фоне блокады ЛНПГ, могут значительно “приподнять” сегмент S-T в отведениях V1-V3:

– выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ

– насыщение дигиталисом

– тахисистолия.

рис.21               рис.22

Инфаркт миокарда передне-септальной локализации на фоне полной блокады ЛНПГ может полностью маскироваться текущим нарушением внутрижелудочковой проводимости. Вместе с тем, боковая или нижняя локализация острого ишемического повреждения на фоне блокады ЛНПГ диагностируются по общим правилам и признакам:

рис.23рис.24  

2. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно изолированная гипертрофия МЖП). В ниже представленных примерах видно, как непредсказуемо меняется траектория суммарного сердечного вектора, что порождает “инфарктоподобное” ЭКГ (во всех случаях имела место изолированная гипертрофия МЖП более 25 мм при сохранении нормального кинеза стенок ЛЖ по данным ЭХО):

рис.25        рис.26

рис.27

3. Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка. В данном случае элевацию сегмента S-T в отведениях V1-V3, III и aVF следует рассматривать как реципрокный, а не прямой признак: 

рис.28 рис.29   рис.30

4. Правожелудочковая стимуляция при имплантированном искусственном водителе ритма. Небольшая элевация сегмента S-T (особенно в грудных отведениях) при кардиостимуляции является нормой:

рис.31           рис.32

Возможность диагностировать острый инфаркт миокарда при правожелудочковой стимуляции по критерию подъема сегмента S-T может быть крайне затруднительной. С другой стороны, чем обширнее инфаркт, тем выше вероятность “заметной” элевации S-T.

При кардиостимуляции (в отсутствии на ЭКГ спонтанных желудочковых сокращений) значительная элевация S-T в артифициальных комплексах, как правило, указывает на масштабность инфаркта.

При “небольших” подъемах сегмента S-T в спонтанных сокращениях, прямых признаков острого ишемического повреждения в навязанных желудочковых комплексах может и не быть:

рис.33                       рис.34

рис.35     рис.36

Диагностика мелкоочагового  инфаркта миокарда на фоне постоянной кардиостимуляции практически невозможна из-за феномена Шатерье.

5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в “нижних” стандартных и “передних” грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:

рис.37

6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:

рис.38

7. Инсульт. При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики “церебральной” формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):

рис.39рис.40рис.41

8. Синдром WPW. При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:

рис.42  рис.43

9. Синдром Бругада. Диагностическим считается “седловидный” характер подъема с выпуклостью вверх в отведенияхV1-V3:

рис.44

10. Гипертрофия правого желудочка. Наряду с “учебниковыми” типами гипертрофии правого желудочка (S-тип, R-тип, rSR-тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в “передних” грудных отведениях:

рис.45

11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:

рис.46

12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях “стрессовой” гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:

рис.47рис.48

13. Другие казусы элевации сегмента S-T:

рис.49 рис.50

рис.52

В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита.

Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, “мимикрируя” по коронарную патологию.

Помните об этом! Успехов в диагностике!  

                                                                                                                                                           

Источник: http://ag-eremeev.ru/podem-st.htm

Острый перикардит

Элевация сегмента st при перикардите

Фаза 1. Диффузная элевация сегмента ST и депрессия сегмента PR. Изменения сохраняются от нескольких часов до нескольких дней.

Фаза 2. Элевация сегмента ST возвращается к изолинии

Фаза 3. Инверсия зубцов Т. Сохраняется от нескольких дней до нескольких недель и месяцев.

Фаза 4. Нормализация ЭКГ

  • Диффузная элевация сегмента ST (за счет вовлечения эпикарда – субэпикардиальное повреждение) – практически во всех отведениях, за исключением “правых” отведений (III, aVR, V1).
  • Депрессия сегмента PR в большинстве отведений от конечностей и грудных отведений (проявление повреждения предсердий), с подъемом сегмента PR в отведении aVR.
  • Отведение I выглядит как отведение II (вместо этого при II и III отведения похожи при нижнем ИМ).
  • Ожидаемые находки для ИМПST отсутствуют (элевация ST диффузная, а не очаговая; нет зубцов Q; отсутствует реципрокное снижение сегмента ST).

Изменения сегментов ST и PR происходят по отношению к сегменту TP. Степень элевация сегмента ST, как правило, очень незначительна (0,5 – 1 мм). Признак Сподика (Spodick) – это нисходящее направление сегмента TP (или целого QRS-TP), которое часто присутствует во многих отведениях у больных с острым перикардитом. В сочетании с характерной клиникой, диагноз острого перикардита очень вероятен

Изменения в I фазе можно спутать с инфарктом миокарда и с нормальным вариантом реполяризации, известным как “ранняя реполяризация желудочков”. 
При инфаркте миокарда отсутствует депрессии сегмента PR, элевация сегмента ST выпуклостью вверх, присутствуют реципрокные изменения и часто могут появляться зубцы Q.

При перикардите, напротив, зубцы Q не появляются, и аритмии, кроме синусовой тахикардии, также редки.

Подход при подозрении на инфаркт миокарда:

  1. Шаг 1: Изменения, характерные для инфаркта миокарда (любой положительный критерий указывает на ИМ):
    1. деперссия ST (кроме V1 или aVR) или
    2. элевация ST выпуклостью вверх или горизонтальная или
    3. элевация ST в отведении III больше, чем в отведении II.
  2. Шаг 2: Изменения, характерные для перикардита (при условии, что вышеописанные критерии отрицательны)
    1. значимая депрессия сегмента PR во многих отведениях
    2. шум трения перикарда

Ранняя реполяризация является нормальным вариантом и характеризуется подъемом сегмента ST с вогнутостью вниз и положительными зубцами Т, которые напоминают изменения при остром перикардите. Самым надежным дифференциальным критерием является отношение подъема сегмента ST и амплитуды зубца Т в отведении V6:

Отношение “сегмент ST/зубец T в V6”:

> 0,25 – предполагает перикардит

< 0,25 - предполагает реполяризацию желудочков

Отношение ST/T =0,16 < 0.25 соответствует ДРП.
Отношение ST/T = 0,5 > 0.25 соответствует перикардиту.

Также нормальный вариант ранней реполяризации можно окончательно отличить от острого перикардита на ЭКГ, если элевация сегмента ST в течение долгого времени не меняется. 

В случае эксудативного перикардита, амплитуда комплексов QRS может уменьшаться или изменяться циклически (электрическая альтернация), особенно у больных с тампонадой сердца.

Фазы Сподика (Spodick) для тампонады сердца.

В фазе I накопление перикардиальной жидкости приводит к увеличению жесткости желудочка, требующией более высокого давления заполнения. Во время этой фазы давление наполнения левого и правого желудочков выше, чем у интраперикардиальное давление.

В фазе II происходит дальнейшее накопление жидкости, что приводит к увеличению давления в перикарде выше давления наполнения желудочков, что приводит к сокращению сердечного выброса и притока.

В фазу IIIпроисходит дальнейшее снижение сердечного выброса из-за уравновешивания давления перикарда и давления наполнения левого желудочка, что ведет к серьезному ухудшению перфузии органов и в конечном итоге приводит к смерти.

Острый перикардит. Депрессия PR во многих отведениях. Отсутствует элевация ST.
Альтернация QRS при значительном эксудате в полости перикарда

“,”author”:”Автор: Unknown”,”date_published”:”2020-03-16T20:43:00.000Z”,”lead_image_url”:”http://4.bp.blogspot.com/-LW2grfNrBMY/UiXBivGKiKI/AAAAAAAAAPU/x1_H2ebPgi8/w1200-h630-p-k-no-nu/Untitled-1.jpg”,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://areatu.blogspot.com/2013/09/blog-post_4.html”,”domain”:”areatu.blogspot.com”,”excerpt”:”Интересные и полезные статьи для продвинутых пользователей ЭКГ.”,”word_count”:525,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://areatu.blogspot.com/2013/09/blog-post_4.html

Перикардит на ЭКГ: характерные изменения комплекса QRS и сегмента RS-T

Элевация сегмента st при перикардите

Особенностью проведения электрокардиографии с помощью АРМ «Медсканер БИОРС» и АПК «Медсканер Велнесс» является возможность контурного анализа ЭКГ. Этот модуль предназначен для нахождения на графике ЭКГ особых точек, которые имеют диагностически важное значение, а также для вычисления параметров кардиограммы. С помощью полученных данных можно судить о нарушениях в работе сердца.

Вид ЭКГ здорового человека зависит от его телосложения, степени тренированности и других факторов, однако последовательность и положение определенных зубцов и сегментов в норме всегда одинаковы. Для оценки ЭКГ высоту зубцов, смещение и продолжительность сегментов сравнивают с нормальными показателями.

Для успешной работы с модулем контурного анализа необходимо понимать основные принципы строения кардиосигнала. Стандартный график ЭКГ состоит из множества повторяющихся, похожих друг на друга сегментов, называемых кардиоинтервалами. В свою очередь, каждый кардиоинтервал состоит из набора пиков и впадин (зубцов), которые отражают работу сердца за определенный период.

Показатели ЭКГ

На графике ЭКГ различают сегменты, зубцы и интервалы. Сегментом называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Зубцы обозначаются латинскими буквами P, Q, R, S, T — в порядке их появления слева направо.

Они бывают отрицательные (Q или S; отрицательными также бывают зубцы T или P), т. е. ниже изолинии, либо положительные (T, P, R,) — выше изолинии. Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент.

Наибольшее значение для диагностики имеют сегменты P-Q и S-T, а самые важные интервалы — это P-Q и Q-T.

Зубец P

Зубец Р — это сокращение предсердий. Он регистрируется первым; это небольшое, пологое, округлое отклонение, предшествующее зубчатому комплексу QRS. Лучше всего состояние предсердий видно в отведениях V1 и V2, т. к.

грудные отведения, в отличие от стандартных, близко расположены к этим отделам сердца.

Начальная часть зубца P соответствует возбуждению правого предсердия, средняя — окончанию этого процесса и началу возбуждения левого предсердия, конечная — генерируется левым предсердием.

В норме в отведениях I, II, aVF, V2–V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

Нормальная длительность зубца P не превышает 0,1 c, а его амплитуда (высота) — 1,5–2,5 мм или до 0,25 мВ (при стандартной калибровке 1 мВ соответствуют 10 мм). Обычно при отклонении этих параметров зубца Р от нормы речь идет о гипертрофии предсердий.

Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с. Время возбуждения правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с). Время возбуждения левого предсердия — от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с).

При выраженном поражении мышц предсердий этот зубец обычно уменьшается, удлиняется и расщепляется. При так называемой мерцательной аритмии, когда предсердия сокращаются часто и хаотично, вместо зубца Р видны беспорядочные колебания изолинии.

Интервал PQ

Интервал PQ — это расстояние (временной промежуток) от начала зубца P до начала зубца Q (или зубца R, если зубец Q отсутствует — тогда речь идет об интервале PR).

Этот интервал соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному узлу до миокарда желудочков. Интервал PQ (PR) зависит от возраста, массы тела, частоты сердечного ритма.

Он удлиняется при АВ-блокадах и укорачивается при синдроме WPW.

В норме интервал PQ составляет 0,12-0,18 (до 0,2) секунд (6-9 клеточек). С возрастом интервал PQ удлиняется.

Отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ называется индексом Макруза. В норме индекс Макруза составляет 1,1-1,6. Этот индекс используется при диагностике гипертрофии предсердий.

Комплекс QRS

Комплекс QRS — это желудочковый комплекс, который регистрируется во время возбуждения желудочков сердца. Это самый большой комплекс на ЭКГ. В нем различают несколько остроконечных зубцов — как положительных (направлены вверх), так и отрицательных (направлены вниз).

Точка N — переход от изолинии к зубцу Q (Начало QRS комплекса). Точка J — переход зубца S к сегменту S-T (окончание QRS комплекса).

Ширина комплекса QRS указывает на продолжительность возбуждения в желудочках и в норме составляет 0,06-0,08 (до 0,1) секунд.

Ширина комплекса QRS несколько уменьшается с учащением сердечного ритма, и наоборот. Форма комплекса может изменяться при внеочередном сокращении (экстрасистолии) и других нарушениях проводимости.

Расширение комплекса QRS наблюдается, например, при блокадах ножек пучка Гиса.

Зубец Q

Зубец Q (начальный зубец комплекса QRS) регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. Он обязательно должен присутствовать в грудных отведениях V4, V5, V6 .

Зубец Q не должен регистрироваться в грудных отведениях V1, V2, V3 (в противном случае это указывает на поражение сердца). В норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с.

Амплитуда зубца Q в каждом отведении должна быть менее 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом же отведении и не превышать 0,2 мВ — исключение составляет стандартное отведение III. Нормальный зубец Q не должен быть зазубрен.

Зубец R

Зубец R (основной зубец ЭКГ) отражает возбуждение желудочков сердца. Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных от конечностей отведениях зависит от расположения электрической оси сердца.

Этот зубец, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.

От V1 до V4 его амплитуда нарастает: RV4>RV3>RV2>RV1 (при этом зубец RV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

В стандартных и усиленных отведениях у взрослых амплитуда R в каждом из этих отведений не должна превышать 2 мВ (в I отведении — 1,5 мВ). В любом из грудных отведений амплитуда зубца R не должна превышать 2,5 мВ.

Зубец S

Зубец S (непостоянный зубец) отражает конечное возбуждение основания левого желудочка сердца. Является самим глубоким отрицательным зубцом на ЭКГ. Постепенно уменьшается от V1 к V6, может отсутствовать в норме в отведениях V5, V6. Зубец S может иметь различную амплитуду, но в отведениях I, II, aVF не должен превышать 0,5 мВ.

Сегмент ST

Сегмент S-T очень важен для выявления поражения сердца. Особенно внимательно его анализируют при ИБС (ишемической болезни сердца), так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.

Сегмент S-T измеряется от точки J до начала зубца T.

На ЭКГ точка J (от слова junction — соединение) может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное положение — начальную часть сегмента ST.

  • Элевация (превышение над изолинией) сегмента в норме:
  • В отведениях от конечностей — до 0,1 мВ, V1-V2 — до 0,3 мВ, в V5-V6 — до 0,2 мВ.
  • Депрессия (понижение под изолинией) сегмента ST в норме:
  • В отведениях от конечностей — до 0,05 мВ.

Смещение сегмента S-T оценивается по правилу J+60 или 80 мс (в зависимости от частоты пульса). Диагностически значимым считается отклонение сегмента ST продолжительностью 0,06–0,08 с, начиная от точки J.

Зубец T

Зубец T отражает процесс реполяризации (восстановления исходного потенциала покоя или фазы отдыха) миокарда желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST. Зубец T в норме обычно незазубренный, его передняя часть более пологая.

В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, при этом TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный. Амплитуда зубца T (нормативов не разработано) в стандартных и усиленных отведениях составляет обычно 0,3–0,6 мВ (до 0,8), должна быть не менее 1/8 и не более 2/3 амплитуды предыдущего зубца R.

Длительность зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с и не имеет большой диагностической ценности.

Интервал QT

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Это время от начала комплекса QRT до конца зубца T. Его длительность зависит от пола, возраста, частоты сердечного ритма.

В норме интервал QT составляет не более 50% от предыдущего интервала RR.

По формуле Базетта можно определить, каким является интервал QT в конкретном случае — нормальным или патологическим (интервал QT считается патологическим при превышении значения 0,42):

  1. QTb= QT (измеренный по ЭКГ) / √(R-R) (интервал, измеренный по ЭКГ между двумя соседними зубцами R)
  2. Возможная причина удлинения интервала QT— гипокалиемия (гипокальциемия), укорочения — гиперкалиемия (гиперкальциемия).

Интервал Т-Р 

Это интервал от окончания зубца Т до начала Р. Он соответствует периоду расслабления сердца (прямая линия на ЭКГ).

Электрическая ось сердца

Стандартные отведения сердечных электроимпульсов с поверхности тела регистрируют разность биопотенциалов между двумя конечностями. Первое стандартное — это разность потенциалов между левой и правой рукой. Второе стандартное — между левой ногой и правой рукой.

Третье стандартное — между левой ногой и левой рукой (отрицательный электрод). Указанные три отведения образуют равносторонний треугольник (его называют треугольником Эйнтховена) с вершинами на конечностях, на которых установлены электроды.

В его середине находится электрический центр сердца, который равноудален от всех отведений.

Электрической осью сердца (ЭОС) называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости. Направление ЭОС показывает суммарную величину биоэлектрических изменений, протекающих в сердечной мышце при каждом ее сокращении. Положение оси служит лишь дополнительным показателем при диагностике того или иного заболевания.

Направление ЭОС выражается в градусах угла альфа. Угол альфа образуют ЭОС и горизонтальная линия, проведенная через условный электрический центр сердца, т.е. смещенная к центру треугольника Эйнтховена ось I отведения.

У здоровых людей, в зависимости от особенностей телосложения, угол альфа колеблется от 0°до +90°. Различают три варианта конституционально обусловленного положения ЭОС:

  • нормальное — угол альфа от +30°до +70°;
  • горизонтальное — угол альфа от 0°до +30° (нередко при гиперстеническом типе телосложения);
  • вертикальное — угол альфа от +70°до +90° (встречается при астеническом типе телосложения).

В норме электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет располагается под углом от –30 до +90, у лиц моложе 40 лет — от 0 до +105. Состояние, при котором электрическая ось сердца отклонена, само по себе не является диагнозом. Однако подобные изменения на электрокардиограмме могут свидетельствовать о различных нарушениях в работе сердца.

https://www.youtube.com/watch?v=uEc6SvcDS-E

Чаще всего отклонение электрической оси сердца связано с гипертрофией желудочков, однако для уточнения характера патологии необходимо провести анализ других параметров. Например, отклонение ЭОС влево может указывать на гипертрофию или перегрузку миокарда левого желудочка.

Источник: https://gb2zlat74.ru/prochee/perikardit-na-ekg-harakternye-izmeneniya-kompleksa-qrs-i-segmenta-rs-t.html

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий