Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда

Значение ишемических повреждений миокарда. Реперфузионные синдромы

Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда

Ишемические повреждения миокарда имеет большое прогностическое значение. Поврежденный миокард является зоной риска развития некротических и рубцовых изменений, тяжелых аритмий, недостаточности кровообращения. Падение основных функциональных характеристик обусловлено ухудшением питания миокарда.

Одновременно в связи с понижением эффективности симпатической стимуляции сердца падает толерантность к физическим нагрузкам. Тяжесть ИПМ связана с площадью повреждения, которую обозначают как “зону риска”.

Длительная ишемия миокарда встречается в двух разновидностях: при развитии реперфузионного синдрома и при острых формах ИБС (нестабильной стенокардии).

Наиболее полные представления об ишемическом поражении миокарда получены в результате экспериментальных и хирургических исследований по реперфузии миокарда в ближайшие 15—30 минут от начала ишемического эпизода (приступа стенокардии) или временного пережатия коронарной артерии в эксперименте.

Эти исследования позволили развить новую концепцию ишемии. Если раньше считалось, что длительная ишемия неизбежно вызывает некроз миокарда, то теперь доказано [Braundwald, Kloner и др.], что имеется гораздо более длительный срок переживания миокарда в условиях критически низкого кровообращения.

Результаты вмешательств, восстанавливающих кровоток в коронарной артерии через 30 и даже 60 минут после начала окклюзии сосуда, позволили установить: 1) если восстановление кровотока достаточно полное, то инфаркт миокарда или не развивается, или резко сокращается в размерах; 2) функции миокарда также полностью восстанавливаются; 3) функциональное восстановление миокарда часто запаздывает сравнительно с восстановлением кровообращения.

Однако энтузиазм клиницистов после первых вмешательств в дальнейшем несколько снизился, У части больных вслед за эффективной реперфузией состояние сердца ухудшалось. Появились данные о травмирующем миокард действии реперфузии.

Ухудшение выражалось в развитии аритмий, иногда тяжелых, недостаточности сердца, повторных ишемических эпизодов. Эти явления обозначены как “реперфузионный синдром”.

Он зависит не только от глубины ишемического поражения миокарда, но и от длительности периода предреперфузионной ишемии.

Сущность реперфузионного синдрома связана с тем, что быстрое восстановление кровотока приводит к вымыванию продуктов ишемического повреждения из резко поврежденных миоцитов, которые погибают от перегрузки кислородом и быстрого прироста свободных кислородных радикалов. Гибель поврежденных клеток ведет к скоплению перекисных соединений липидов, перегрузке менее поврежденных клеток кальцием.

Скопившиеся в месте повреждения лейкоциты через сдвиги в обмене арахидоновой кислоты и выделение лейкотриенов играют особую роль при реперфузии, повышая число погибших клеток и вызывая вазоконстрикторные воздействия на микрососуды и неблагоприятно влияя на сохранившиеся миоциты.

Большая перегрузка кальцием и выход калия из поврежденных клеток вызывает электрическую нестабильность сердца. Эти механизмы подтверждены положительным действием для профилактики и лечения реперфузионного синдрома антагонистов кальция, “скавендеров” свободных радикалов (каталазы, дисмутазы и др.

), ингибицией местной воспалительной реакции (кортикостероиды).

Понятно, что реперфузионные изменения моделируют то, что происходит при нестабильной стенокардии, когда периодически в достаточно длительные отрезки времени (10—15 минут) происходит резкое ухудшение, а затем спонтанное восстановление коронарного кровотока.

– Также рекомендуем “Формы ишемии миокарда. Обратимость ишемических повреждений миокарда”

Оглавление темы “Ишемическая болезнь сердца”:
1. Нарушение сократительной функции миокарда. Жесткость миокарда
2. Клинические признаки поражения миокарда. ЭКГ признаки ишемии миокарда
3. Значение ишемических повреждений миокарда. Реперфузионные синдромы
4. Формы ишемии миокарда. Обратимость ишемических повреждений миокарда
5. Профилактика ишемии миокарда. Стенокардия
6. Классификация стенокардии. Стабильная стенокардия
7. Клиника стабильной стенокардии. Дифференциация стабильной стенокардии
8. Инструментальная диагностика стенокардии. Велоэргометрия
9. Коронароангиография. Клинико-функциональный класс стенокардии
10. Консервативное лечение стабильной стенокардии. Образ жизни при стенокардии

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/476.html

Острое реперфузионное повреждение миокарда

Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда

Ранняя реперфузия ишемизированного миокарда представляет собой общепринятый подход к терапии острых коронарных синдромов.

Реперфузия миокарда после кратковременной ишемии (длящейся до 15 минут) приводит в эксперименте к полному восстановлению сократимости без каких-либо морфологических проявлений повреждения ткани.

Реперфузия, наступающая после более длительной ишемии, сопровождается развитием феномена, называемого реперфузионным повреждением миокарда.

Исторически представление о природе реперфузионного повреждения миокарда развивалось на основе выдвинутой в конце 70-х годов (Hearse и соавт., 1978) концепции “кислородного парадокса”. Авторы этой концепции наблюдали ультраструктурные изменения миокарда и повышение биохимических маркеров цитолиза при реоксигенации изолированного сердца крысы после периода аноксии.

Реперфузионное повреждение миокарда разделяют на обратимое и необратимое (летальное), что определяется продолжительностью предшествующего ишемического эпизода. В случае, если реперфузия наступила в течение 20 минут с момента начала ишемии, как правило, наступает обратимое угнетение сократимости миокарда, называемое персистирующей постишемической дисфункцией или станнированием.

При реперфузии миокарда после 30 минут ишемии, наступает летальное реперфузионное повреждение, проявляющееся расширением зоны некроза миокарда. В настоящее время под летальным реперфузионным повреждением миокарда понимают гибель кардиомиоцитов, сохранивших жизнеспособность к моменту начала реперфузии, под действием факторов, вызванных реперфузией.

Летальное реперфузионное повреждение миокарда подразделяют на острое или немедленное, приводящее к гибели кардиомиоцитов в течение первых минут реперфузии, и отсроченное летальное повреждение, возникающее вследствие активации комплемента и полиморфноядерных лейкоцитов, а также индукции апоптоза кардиомиоцитов.

Еще один значимый аспект реперфузионного повреждения миокарда – возникновение индуцированных реперфузией тахиаритмий.

В противоположность медленной, прогрессивной гибели кардиомиоцитов в ходе ишемии, острое реперфузионное повреждение носит “взрывной” характер и развивается в течение нескольких минут после начала реперфузии. Выделяют четыре важнейшие причины наступления острого реперфузионного повреждения:

1) массивное образование повреждающих концентраций свободных радикалов кислорода и продуктов перекисного окисления липидов,

2) развитие гиперконтрактуры кардиомиоцитов вследствие быстрого восстановления энергетического потенциала клетки,

3) усиление гиперконтрактуры из-за быстрой нормализации тканевого значения рН,

4) отек кардиомиоцитов в результате осмотической перегрузки.

Роль свободных радикалов. Реперфузионное повреждение ткани под действием свободных радикалов кислорода возникает в том случае, когда выраженность оксидативного стресса превосходит кислородсвязывающую емкость эндогенных антиоксидантных систем.

Восстановление молекулярного кислорода приводит к образованию супероксиданион-радикала (О2-). Образование супероксиданион-радикала представляет собой первый этап формирования другихактивных форм кислорода, таких как перекись водорода и гидроксил-радикал (·ОН).

В реакции Хабер-Вейсса в ходе взаимодействия О2- с перекисью водорода образуется молекулярный кислород и два гидроксил-радикала. В реакции Фентона гидроксил-радикал образуется при взаимодействии двухвалентного железа с перекисью водорода.

В последнее время большое внимание уделяют образованию другого свободного радикала – пероксинитрита (ONOO-), вносящего существенный вклад в реперфузионное повреждение.

Пероксинитрит-радикал образуется при взаимодействии супероксиданион-радикала и оксида азота (NO). При протонировании ONOO- образуется пероксиазотная кислота (ONOOH). Пероксиазотная кислота при ее спонтанном разложении может являться дополнительным источником гидроксил-радикалов и диоксида азота (NO2).

Активные формы кислорода, взаимодействуя с фосфолипидами сарколеммы кардиомиоцитов и образуя короткоживущие соединения – липоперекиси, приводят к повышению жидкостности мембраны, дестабилизируют ее и способствуют ее разрыву, действуя совокупно с другими повреждающими факторами реперфузии.

Быстрое восстановление энергетического потенциала клетки (рис. 8).

Восстановление доставки кислорода и основных субстратов энергетического обмена кардиомиоцитов после периода ишемии парадоксально приводит к летальному повреждению клеток, способствуя возникновению гиперконтрактур, что морфологически проявляется наличием “поясков сокращения” (contraction bands) в зоне некроза. Механизм формирования гиперконтрактуры при реперфузии включает восстановление энергетического обеспечения катионных насосов и активацию сократительного аппарата кардиомиоцитов за счет доставки АТФ к его миофибриллярным элементам.

В состоянии острого энергодефицита, вызванного ишемией, наблюдается повышение концентрации ионов натрия (Na+) и кальция (Ca2+) в саркоплазме кардиомиоцитов.

Таким образом, в начальной стадии реперфузии внутриклеточная концентрация Ca2+ остается достаточно высокой, что при восстановлении энергетического потенциала создает предпосылку для неконтролируемого, избыточного сокращения клеток. Постоянное сокращение вызывает гиперконтрактуру.

В ткани миокарда, представляющей собой функциональный синцитий, гиперконтрактуры кардиомиоцитов неизбежно приводят к разрыву мембран соседних клеток и их гибели.

Значение быстрой нормализации рН (рис. 9). Значение рН в цитоплазме кардиомиоцита после реперфузии оказывает существенное влияние на развитие гиперконтрактуры. После продолжительной ишемии внутриклеточное значение рН резко снижено вследствие анаэробного метаболизма, сопровождающегося накоплением лактата.

Это приводит к закислению как внутриклеточного сектора ткани, так и ее интерстиция. При реперфузии в интерстиции быстро нормализуется значение рН, в то время как внутриклеточная рН еще остается сниженной и возникает транссарколеммальный градиент рН. Это приводит к активации механизмов выведения Н+ из клетки, а именно, Na+/H+ обменника и Na+/HCO3- симпортера.

Этот процесс имеет два важных последствия: снижение внутриклеточного ацидоза и дополнительный приток Na+ в цитоплазму.

При вызванной ишемией несостоятельности сарколеммальной Na+,K+-АТФазы и невозможности выведения избытка Na+ из цитоплазмы, это может приводить к вторичной активации Na+/Ca2+ обменного механизма, транспортирующего Na+ из клетки, а Ca2+ – внутрь клетки (“обратный” вариант работы насоса), что усиливает предсуществующую перегрузку кардиомиоцитов кальцием.

Таким образом, быстрое удаление протонов равно как и вторичная кальциевая перегрузка способствуют развитию гиперконтрактуры в случае, если клетка нормализует свое кислотно-основное состояние в короткий срок.

Значение быстрой нормализации осмолярности (Рис. 10). Одной из важнейших причин поступления воды в кардиомиоцит, подвергшийся ишемии/реперфузии, является перегрузка цитозоля натрием. Na+/H+ обменник играет исключительно важную роль в регуляции объема клетки.

В ишемизированном миокарде также накапливаются конечные продукты анаэробного метаболизма, что дополнительно способствует гиперосмолярности вне- и внутриклеточного секторов. При реперфузии наступает быстрое удаление осмотически активных веществ из интерстиция и поэтому между вне- и внутриклеточным пространством формируется значительный осмотический градиент.

Это приводит к поступлению в клетку воды, повышению внутриклеточного давления и механическому растяжению сарколеммы. Отек, в отличие от гиперконтрактуры, не способен привести к разрыву сарколеммы, что подтверждается сохранением целостности сарколеммы изолированных кардиомиоцитов, подвергнутых осмотическому стрессу при нормоксии.

Однако, действуя совместно с другими факторами реперфузионного повреждения, осмотическая перегрузка клетки может способствовать ее гибели.

Механизм вызванной ишемией хрупкости сарколеммы остается до конца не выясненным. В происхождении этого феномена может играть роль изменение липидного состава сарколеммы, модификация сарколеммальных протеинов, а также изменение связей сарколеммы и цитоскелета.

Кроме того, имеются данные об усилении восприимчивости сарколеммы к механическим воздействиям в ходе первых минут реперфузии. Охарактеризованные выше четыре важнейших механизма реперфузионного повреждения миокарда тесно взаимосвязаны между собой. Так, перегрузка клетки кальцием, возникающая по времени раньше, способна усиливать образование свободных радикалов во время реперфузии.

С другой стороны, образование активных форм кислорода может предшествовать кальциевой перегрузке и облегчать поступление Ca2+ в клетку. Например, активные формы кислорода вызывают дисфункцию саркоплазматического ретикулума, затрудняя секвестрацию Ca2+ из сарколеммы.

Кроме того, сарколеммальная Na+,К+-АТФаза исключительно чувствительна к повреждающему воздействию свободных радикалов, а инактивация этого фермента является важнейшей причиной усугубления кальциевой перегрузки кардиомиоцита во время реперфузии.

Таким образом, механический разрыв сарколеммы является непосредственной причиной острого летального реперфузионного повреждения, причем ведущее значение при этом имеет формирование гиперконтрактуры миофибрилл.

Гиперконтрактура становится возможной при “реэнергизации” ишемизированной клетки, когда на фоне кальциевой перегрузки и возросшей ломкости элементов цитоскелета генерируется избыточная механическая сила. Ишемический ацидоз угнетает активацию сократительного аппарата.

Резкое восстановление тканевого рН действует как разрешающий фактор для гиперконтрактуры и, помимо этого, способствует дальнейшей перегрузке кальцием.

Отек клетки и повышение внутриклеточного давления, вызванные быстрой нормализацией внеклеточной осмолярности, дополнительно способствуют разрывам сарколеммы (рис. 11).

Таким образом, реперфузионное повреждение миокарда является самостоятельным патогенетическим фактором, усугубляющим ишемическое повреждение.

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 1608; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/5-26064.html

Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда

Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда

Ишемические повреждения миокарда (ИПМ) имеют большое прогностическое значение. Поврежденный миокард является зоной риска развития некротических и рубцовых изменений, тяжелых аритмий, недостаточности кровообращения. Падение основных функциональных характеристик обусловлено ухудшением питания миокарда.

Одновременно в связи с понижением эффективности симпатической стимуляции сердца падает толерантность к физическим нагрузкам. Тяжесть ИПМ связана с площадью повреждения, которую обозначают как “зону риска”. Длительная ишемия миокарда встречается в двух разновидностях: при развитии реперфузионного синдрома и при острых формах ИБС (нестабильной стенокардии).

Наиболее полные представления об ишемическом поражении миокарда получены в результате экспериментальных и хирургических исследований по реперфузии миокарда в ближайшие 15—30 минут от начала ишемического эпизода (приступа стенокардии) или временного пережатия коронарной артерии в эксперименте. Эти исследования позволили развить новую концепцию ишемии.

Если раньше считалось, что длительная ишемия неизбежно вызывает некроз миокарда, то теперь доказано [Braundwald, Kloner и др.], что имеется гораздо более длительный срок переживания миокарда в условиях критически низкого кровообращения.

Результаты вмешательств, восстанавливающих кровоток в коронарной артерии через 30 и даже 60 минут после начала окклюзии сосуда, позволили установить: 1) если восстановление кровотока достаточно полное, то инфаркт миокарда или не развивается, или резко сокращается в размерах; 2) функции миокарда также полностью восстанавливаются; 3) функциональное восстановление миокарда часто запаздывает сравнительно с восстановлением кровообращения. Однако энтузиазм клиницистов после первых вмешательств в дальнейшем несколько снизился, У части больных вслед за эффективной реперфузией состояние сердца ухудшалось. Появились данные о травмирующем миокард действии реперфузии. Ухудшение выражалось в развитии аритмий, иногда тяжелых, недостаточности сердца, повторных ишемических эпизодов. Эти явления обозначены как “реперфузионный синдром” (РПС). Он зависит не только от глубины ишемического поражения миокарда, но и от длительности периода предреперфузионной ишемии. Сущность реперфузионного синдрома связана с тем, что быстрое восстановление кровотока приводит к вымыванию продуктов ишемического повреждения из резко поврежденных миоцитов, которые погибают от перегрузки кислородом и быстрого прироста свободных кислородных радикалов. Гибель поврежденных клеток ведет к скоплению перекисных соединений липидов, перегрузке менее поврежденных клеток кальцием. Скопившиеся в месте повреждения лейкоциты через сдвиги в обмене арахидоновой кислоты и выделение лейкотриенов играют особую роль при реперфузии, повышая число погибших клеток и вызывая вазоконстрикторные воздействия на микрососуды и неблагоприятно влияя на сохранившиеся миоциты. Большая перегрузка кальцием и выход калия из поврежденных клеток вызывает электрическую нестабильность сердца. Эти механизмы подтверждены положительным действием для профилактики и лечения реперфузионного синдрома антагонистов кальция, “скавендеров” свободных радикалов (каталазы, дисмутазы и др.), ингибицией местной воспалительной реакции (кортикостероиды). Понятно, что реперфузионные изменения моделируют то, что происходит при нестабильной стенокардии, когда периодически в достаточно длительные отрезки времени (10—15 минут) происходит резкое ухудшение, а затем спонтанное восстановление коронарного кровотока.

Реперфузионный синдром, протекающий с реперфузионным повреждением, – тяжелейшее расстройство терапии инфаркта миокарда, требующий своевременной диагностики и терапевтической коррекции.

Рассмотрены новые подходы в диагностике реперфузионного синдрома и способы коррекции тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при реперфузионном повреждении на основе применения блокаторов кальциевых каналов (амлодипина, дилтиазема, верапамила), стабилизации гемодинамики и ритма сердца, а также охарактеризован неинвазивный контроль реокклюзии и прогноз тромболитической терапии острого инфаркта миокарда при развитии реперфузионного синдрома с реперфузионными повреждениями.

Реперфузионный синдром с реперфузионым повреждением – синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированных участках миокарда, сосудов нижних конечностей и других участках сосудистой системы, который по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления.

Реперфузионная терапия – это стандартное лечение острого инфаркта миокарда (ИМ), сопровождающегося подъемом ST на ЭКГ. Ранняя реперфузия миокарда сохраняет жизнь большему числу больных, чем поздняя.

В ишемическом и реперфузионном периодах острого инфаркта миокарда лежат нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Была исследована агрегационная способность тромбоцитов в ишемическом и реперфузионном периодах острого коронарного синдрома у 30 больных, поступивших в блок интенсивной терапии. В контрольную группу (20 чел.

) вошли лица преимущественно мужского пола, среднего возраста, не имеющие, по данным эхокардиоскопии и ЭКГ, признаков ИБС. Ишемический период острой коронарной недостаточности сопровождался характерными изменениями ЭКГ, эхокардиоскопии, гиперферментемией: МВ-КФК, ЛДГ и АсАТ.

Кроме того, было установлено выраженное нарастание агрегационной активности тромбоцитов. Реперфузионный период достигался болюсным введением тромболитических препаратов: стрептазы, авелизина, целиазы.

Клинические проявления реперфузии фиксировались на 30-60-й минутах проведения системного тромболизиса и характеризовались резким усилением на несколько минут ангинозных болей, появлением вегетативных и гемодинамических расстройств (артериальная гипотензия, гиперемия лица, тошнота, головная боль, гипергидроз), различными нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия: суправентрикулярная, желудочковая групповая полиморфная, политопная; ускоренный идиовентрикулярный ритм, пароксизмальная желудочковая тахикардия) в 50% случаев.

Анализ последних исследований и публикаций показал, что польза ранней реперфузии превышает риск возможных побочных эффектов, что приводит к возникновению ряда серьезных проблем.

Высокую раннюю летальность у больных, получавших реперфузионную терапию, часто связывают с феноменом реперфузионного повреждения. Например, быстрое восстановление кровотока после окклюзии коронарной артерии приводит к дополнительному повреждению миокарда.

Более того, при ранней ангиографии у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) выявляется феномен «отсутствия тока», или сниженный дистальный кровоток, несмотря на проходимость коронарной артерии.

Этот феномен связывают с микрососудистым поражением, когда поврежденные сосуды становятся проницаемыми для эритроцитов, что приводит к дополнительным геморрагическим «некрозам».

Клинические исследования также показывают, что успешная механическая реканализация инфарктсвязанной артерии необязательно сопровождается полной и успешной миокардиальной реперфузией, Считают, что это связано с феноменом «no-reflow».

Экспериментальные и клинические исследования при профилактике или ограничении феномена феноменом «no-reflow» предполагают возможную пользу от применения агонистов калиевых каналов (аденозин, никорандил), а также при применении мощного антиагреганта – абсиксимаба при оценке последнего, судя по скорости кровотока в исследованиях при остром инфаркте миокарда с первичной ангиопластикой.

Центральной ролью свободных радикалов кислорода в развитии реперфузионного повреждения объясняется повышенный интерес к использованию антиоксидантной терапии в плане уменьшения реперфузионного повреждения, в частности, применения в течение длительного времени и в больших концентрациях витамина Е (альфа-токоферола), который оказывал защитное действие от реперфузионного повреждения.

Наблюдения реперфузируемых больных с ОИМ показывают, что воспалительные реакции в сердечной мышце опосредованы цитокинами интерлейкин-8 (ИЛ-8) и ИЛ-6, что открывает возможные новые перспективы в плане снижения реперфузионного повреждения путем фармакологического вмешательства против специфических цитокинов. При этом эффективность таких препаратов, как триметазидин и магний, снижает риск возникновения индуцируемых реперфузией аритмий. Применение таких препаратов, как простагландин Е, значительно уменьшает миокардиальное повреждение, если он назначается перед восстановлением коронарного кровотока.

Осложнения реперфузионной терапии, связанные с реперфузионным повреждением, обусловлены проявлениями «оглушенного миокарда» с временной систолической дисфункцией, которая может быть неустраняемой в течение нескольких недель. После восстановления кровотока развиваются реперфузионные аритмии сердца в виде ускоренного идиовентрикулярного ритма, но который, как правило, не переходит в фибрилляцию желудочков.

Ангиографическое подтверждённое открытие инфаркт-ассоциированной артерии вскоре после окончания введения тромболитика указывает на пользу данной терапии, хотя у некоторых больных эффект тромболизиса нивелируется при развитии повторной окклюзии (реокклюзии) ранее проходимой коронарной артерии, протекающей без коронарных болей или с ангинозными болями. При этом «немая» реокклюзия протекает тяжелее из-за того, что «оглушаются» болевые рецепторы также, как и сам миокард.

Основой принятия решений о проведении тромболитической терапии является оценка потенциальной пользы и риска лечения инфаркта миокарда. На этом основывается отбор пациентов для тромболитической терапии с учетом рисков летальных исходов

Реперфузионный синдром (РС), развивающийся после системного тромболизиса (ТЛ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), требует в настоящее время поиска новых путей его коррекции.

РС стал поистине камнем преткновения на пути уже 30-летнего применения этой прогрессивной методики медикаментозной реканализации.

Свойственные РС нарушения сердечного ритма, нестабильность гемодинамики, проявления эндогенной интоксикации омрачают и без того серьезный прогноз таких пациентов, а у больных в кардиогенном шоке (тотальная ишемия) по существу лишают возможности использовать тромболитик

С целью предотвращения РС с реперфузионным повреждением применяют, по данным литературы, препарат супероксиддисмутазы – эрисод (4 мг внутривенно в 100 мл 0,9% раствора NaCl) и кварцетин.

Анализ течения РС с реперфузионным повреждением у 43 больных ОИМ показывает отчетливую тенденцию к стабилизации гемодинамики и ритма сердца, снижению уровня ферментемии по сравнению с группой из 17 больных ОИМ, получавших стандартную терапию с использованием тромболитика (группа сравнения). Примечательно, что и внутрибольничная летальность в группе больных, получавших эрисод (10,3%), оказалась ниже, чем в группе сравнения (16%). Результаты проведенных исследований указывают на перспективность применения эрисода для коррекции проявлений реперфузионного синдрома после системного тромболизиса у больных ОИМ.

Современные исследования позволили сформулировать конкретные патофизиологические представления о клиническом синдроме острой коронарной недостаточности (острый инфаркт миокарда, быстро прогрессирующая стенокардия напряжения) как совокупности двух периодов: ишемического и реперфузионного.

В настоящее время не вызывает сомнения то, что ишемия и реперфузия представляют, прежде всего, метаболические синдромы. Кардиоцитопротекция – это перспективный подход к лечению острого инфаркта миокарда в сочетании с другими методами лечения.

Однако полученные данные пока не позволяют представить себе механизмы действия кардиопротективных препаратов.

В основном это происходит из-за трудностей в изучении сложных метаболических процессов, на которые могут повлиять эти препараты в условиях ишемии и реперфузии, из-за различных доз и способов применения препаратов и нестандартного ответа на препарат .

Лечение острого коронарного синдрома остается наиболее важной проблемой неотложной кардиологии. Внедрение в клинику ферментативного тромболизиса позволило решать два вопроса: восстановление перфузии и ограничение размеров очага некроза миокарда. Стали более реальными выбор тактики проведения тромболитической терапии и защиты миокарда от реперфузионных повреждений.

Причинами выраженного нарастания агрегационной активности тромбоцитов в постишемическом реперфузионном периоде являются: гипероксия миокарда с интенсификацией перекисного окисления липидов и повреждением мембран клеток, перегрузка клеток Са2+ (“кальциевый парадокс”). Учитывая ведущую роль Са2+ в реперфузионном повреждении клеточных структур, выбор пал на дилтиазем и верапамил для коррекции тромбоцитарного гемостаза.

Таким образом можно делать определенное заключение.

*Постишемический реперфузионный период острой коронарной недостаточности сопровождается выраженными нарушениями показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза по сравнению с ишемическим периодом.

*Нарастание агрегационной способности тромбоцитов в реперфузионном периоде острой коронарной недостаточности является основой для формирования реперфузионных желудочковых аритмий, феноменов «микрососудистого оглушения» и «оглушенного миокарда», что приводит к рецидиву острой коронарной и миокардиальной недостаточности и аритмической смерти.

*Антагонисты кальция _ амлодипин, дилтиазем и верапамил _ оказывают выраженное блокирующее влияние на агрегационную активность тромбоцитов в реперфузионном периоде острой коронарной недостаточности, предупреждая тем самым грубые нарушения в системе микроциркуляции миокарда и способствуя сохранению сократительной функции сердца в остром периоде инфаркта миокарда.

*У больных с острым ИМ, сопровождающемся брадикардией, тошнотой, артериальной гипотонией, применение атропина и неогемодеза приводило к коррекции указанных проявлений наряду с ранней реперфузионной терапией.

Источник: https://cyberpedia.su/4x4b4e.html

Механизмы реперфузионного повреждения миокарда

Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда

Раннее восстановлениекровотока в ишемизированном миокарде(реперфузия) является оптимальнымметодом борьбы с ишемическим по­вреждениеммиокарда. Реперфузия миокарда послекратковременной ишемии (длящейся до 15минут) предотвращает повреждение ткани.

Вос­становление кровотока после болеедлительной ишемии сопровожда­етсяразвитием феномена, называемогореперфузионным поврежде­нием миокарда.

Реперфузионное повреждение миокардаможет быть обратимым и необратимым(летальным), что определяетсяпродол­жительностью предшествующегоишемического эпизода.

  • В случае, если восстановление кровотока произошло через 15-30 минут с мо­мента коронароокклюзии, как правило, развивается обратимое угнете­ние сократимости миокарда, называемое персистирующей постишемической дисфункцией или станнированием.

  • При реперфузии миокарда, ишемизированного более 30-40 минут, в дополнение к ишемическому повреждению добавляется реперфузионное, что проявляется расширением зоны инфаркта.

    В настоящее время под необратимым реперфузионным повреждением миокарда понимают гибель кардиомиоцитов, сохранивших жизнеспособность к моменту начала реперфузии, под действием факто­ров, инициированных реперфузией.

    Необратимое реперфузионное повреждение миокарда, в свою очередь, подразделяют на раннее, приводя­щее к гибели кардиомиоцитов в течение первых минут реперфузии, и позднее, возникающее вследствие развития выраженного локального воспаления, а также индукции программируемой гибели кардиомиоцитов – апоптоза и/или аутофагии.

Острое необратимое реперфузионное повреждение миокарда

В патогенезе острогореперфузионного повреждения миокарданаибольшее значение имеют четырефактора:

  1. «Окислительный» и «нитрозилирующий» стресс.

Восстановлениекровотока в ишемизированном сердцесопровождается выраженной постишемическойгиперемией и, следовательно, массивнымпоступлением молекулярного кислородав ткань миокарда.

Неполное восстановлениеО2приводит к образованию супероксидногорадикала (02•),а также других АФК, таких как перекисьводорода, гидроксил-радикал (•ОН)и активные формы азота (АФА).

Помимоэтого, существенную роль в генерацииАФК и АФА играет окисление катехоламинови активация ферментативных систем(ксантиноксидазы, цитохрома Р450,циклооксигеназы, лейкоцитарной НАДФНоксидазы, NO-синтазы).

Реперфузионноеповреждение ткани под действием АФК иАФА возникает в том случае, когдаактивность антиоксидантных системнедостаточна. АФК вызывают различныенарушения структуры и функции тканимиокарда, повреждая липиды, белки инуклеиновые кислоты.

  1. Формирование гиперконтрактуры кардиомиоцитов

В ткани миокарда,представляющей собой функциональныйсинцитий, гиперконтрактуры соседнихкардиомиоцитов неизбежно приводят кразрыву клеток и некрозу.

Выделяют два механизмагиперконтрактуры кардиомиоцитов:

        1. После непродолжительных эпизодов ишемии при реперфузии происходит быстрое восстановление митохондриальной продукции АТФ.

          Концентрация Са2+ внутри клеток остает­ся достаточно высокой, что быстром восстановлении продукции АТФ создает предпосылку для избыточного сокращения кардиомиоцитов. Постоянное сокращение вызывает гиперконтрактуру, сопровождающуюся поврежде­нием цитоскелета.

          В процессе реперфузии Ca2+ может свободно диффундировать через щелевые контакты и таким образом индуцировать гиперконтрактуру в соседних клетках.

        2. Послепродолжительных эпизодов ишемии способность митохондрий к быстрому восстановлению продукции АТФ маловероятна. Формирующаяся контрактура сходна с ишемической контрактурой, связанной с затруднением диссоциации актомиозиновых мостиков в отсутствии АТФ.

  1. Изменение водно-электролитного баланса и рН кардиомиоцитов и интерстиция

После продолжительнойишемии развивается внутриклеточный иинтерстициальный ацидоз, из-за накоплениялактата. При реперфузии pH интерстициябыстро нормализуется, в то время каквнутриклеточное значение pH еще остаетсясниженным.

Это приводит к активациимеханизмов выведения Н+из клетки. Вслед за этим внутриклеточноезначение pH нормализуется. На раннихстадиях реперфузии внутриклеточныйацидоз может иметь защитную роль, т.к.снижается сократительная активностькардиомиоцитов.

Однако быстрое выведениеН+из клетки устраняет этот потенциальнопротективный механизм.

АктивацияNa+/H+обменникавызывает дополнительный приток Na+в цитоплазму. Вследствие дефицита АТФбыстрое выведения избытка Na+из цитоплазмы невозможно, что можетприводить к вторичной активации«обратного» варианта работыNa+/Ca2+обменника.

Этот механизм усиливает перегрузкукардиомиоцитов Са2+.Кроме того, перегрузка цитозоля натриемприводит к усиленному поступления воды,повышению внутриклеточного давленияи механическому растяжению сарколеммы.

Отек совместно с другими факторамиреперфузионного повреждения можетспособствовать гибели кардиомиоцитов

  1. Открытие пор, регулирующих проницаемость внутренней мембраны митохондрий.

Митохондриальныепоры, представляют собой мультипротеиновыекомплексы, которые формируютпотенциал-зависимые неселективныеканалы во внутренней мембране митохондрий.При полном открытии поры обеспечиваетпассивную диффузию воды, ионов и молекул.

Открытие пор вызывает немедленнуюполную деполяризацию мембраны митохондрий,приводя к потере электрохимическогоградиента. В этой ситуации АТФ-синтазаначинает функционировать в обратномрежиме, направленном на нормализациюмембранного потенциала, и приобретаетАТФазную активность.

В результатемитохондрии превращаются изэнергопродуцирующих органелл вэнергопотребляющие.

В ходе ишемии порынаходятся в закрытом состоянии; процессих открытия запускается в раннемреперфузионном периоде вследствиеповышения внутриклеточной концентрацииСа2+,интенсивного образования АФК и быстройнормализации pH.

Судьба клеток,подвергшихся реоксигенации, зависитот степени открытия пор:

  • При минимальной активации пор возможно сохранение жизнеспособности клеток и восстановление их функциональной активности.

  • При средней степени активации пор, когда дефицит АТФ не столь выраженн, клетки могут погибать путем апоптоза (открытие пор сопровождается поступлением воды в матрикс митохондрий и его отеком, который может спровоцировать разрыв наружной мембраны митохондрий, что приводит к высвобождению в цитозоль различных проапоптотических молекул, содержащихся в межмембранном пространстве митохондрий, гибели кардиомиоцитов в результате апоптоза.

  • При генерализованном открытии пор наиболее вероятным исходом является гибель клеток путем некроза вследствие выраженного дефицита АТФ.

Дисфункция митохондрий,вызванная открытием пор и проявляющаясянарушением образования АТФ, можетспособствовать формированию ригорознойконтрактуры миофибрилл.

Источник: https://studfile.net/preview/5016455/page:2/

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий