Индекс дьюка при ибс

Показатель тредмил-теста по дюку и номограмма

Индекс дьюка при ибс

Mark и соавторы исследовали 2842 последовательных пациентов с помощью катетеризации сердца и пробы с нагрузкой. Полученные данные были введены в компьютеризированную систему медицинской информации Дюка.

Медиана наблюдения в динамике для популяции этого исследования составила 5 лет, и 98% пациентов его завершили. Все пациенты прошли пробу с нагрузкой по протоколу Брюса и у них зарегистрировали стандартную ЭКГ.

Индекс стенокардии при проведении тредмил-теста был определен как 0, если стенокардия отсутствовала, 1, если во время нагрузки возникала типичная стенокардия, и 2, если причиной прекращения нагрузки была стенокардия.

Перед проведением пробы с нагрузкой 54% пациентов принимали пропранолол и 11 % — дигоксин.

Из изменений сегмента ST во внимание принимали сумму его наибольшей чистой депрессии и элевации, сумму его смещений во всех 12 отведениях, число отведений, в которых имелось смещение ST на 1 мм или больше, а также произведение числа отведений, в которых выявлялось смещение ST и наибольшее отдельное смещение ST в любом отведении. Эта номограмма и пример представлены на рисунке 6.

Предиктивное уравнение VA

На основании клинических данных и данных пробы с нагрузкой пациентов с признаками и симптомами ИБС можно классифицировать на категории низкого и высокого риска.

Пациенты последней категории, без сомнения, должны рассматриваться для проведения коронарографии, тогда как пациенты первой категории не должны, за исключением ситуаций с выраженными симптомами.

Проблема состоит в плоскости обоснования инвазивного вмешательства для улучшения выживания у пациентов, у которых симптомы удовлетворительно контролируются препаратами. У большинства таких пациентов для удовлетворительного контроля состояния сердечная катетеризация не нужна.

Предиктивные правила VA показывают, что простые неинвазивные клинические индикаторы могут помочь стратифицировать этих пациентов со стабильной ИБС на группы высокого или низкого риска.

В нашей популяции простой показатель VA в баллах, основанный на одном показателе клинической информации и трех параметрах реакции на пробу с нагрузкой, может идентифицировать группу пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой смерти.

Нужно применять клиническое суждение, чтобы решить, может ли инвазивное вмешательство улучшить выживание у таких пациентов высокого риска.

Обычно ЧСС быстро уменьшается после окончания этапа прогрессирующей нагрузки. Хотя скорость снижения ЧСС определяется физической подготовкой, недавно было показано, что она обратно связана с выживанием. В общих чертах, снижение ЧСС менее чем на 20 ударов в минуту за первую или вторую минуту восстановительного периода ассоциируется с увеличенным риском смерти.

Проба с физической нагрузкой относительно недорогая и широко доступна, может быть выполнена в кабинете врача, не требует инъекций или облучения.

Она обеспечивает диагностическую и прогностическую информацию, позволяет определить функциональную способность и степень инвалидизации.

Многие врачи самостоятельно убедились, что проба с нагрузкой дополняет медицинский анамнез и физикальное исследование в большей степени, чем любой другой тест. Поэтому она остается второй по частоте выполнения кардиологической процедурой после рутинной ЭКГ.

Возобновившиеся меры по контролю стоимости медицинских услуг, несомненно, будут способствовать развитию такой практики. Поможет этому и убедительное доказательство того, что показатель тредмил-теста в баллах повышает диагностическое и прогностическое значение пробы с нагрузкой.

В рекомендациях АСС/АНА относительно пробы с нагрузкой четко определены принципы ее правильного применения.

С момента опубликования последних рекомендаций показания к пробе с нагрузкой были расширены и она стала основным диагностическим тестом у женщин, лице полной блокадой правой ножки пучка Гиса, а также с депрессией сегмента ST в покое.

Если проба с нагрузкой сочетается с расчетом диагностических и прогностических баллов, характеристики этого теста приближаются к таковым при проведении физической нагрузки в комбинации с радионуклидной визуализацией и эхокардиографией.

Чтобы получить максимум информации из стандартной пробы с нагрузкой, важно придерживаться следующих правил:

Протокол нагрузки должен быть прогрессивным, с равными приростами скорости и наклона, если это возможно; используйте ручной или автоматический протокол уклона.

Протокол тредмил-теста нужно адаптировать к пациенту; один протокол не может подходить всем пациентам.

Сообщать о толерантности к нагрузке в МЕТах, а не в минутах физической нагрузки.

Измерять сегмент ST нужно от ST0; депрессию сегмента ST считать патологической лишь в тех случаях, когда она горизонтальная или нисходящая.

Вначале нужно анализировать оригинальную запись ЭКГ, и только после получения качественной записи можно провести компьютерную обработку ЭКГ.

Очень важно включать восстановительный период в анализ реакции сегмента ST.

Пациенты должны занимать горизонтальное положение как можно быстрее после завершения нагрузки.

Чрезвычайно важным является измерение систолического АД во время нагрузки, а гипотензия во время нагрузки очень опасна; предпочтение нужно отдавать ручным методикам измерения АД.

Рассчитанные для возраста целевые уровни ЧСС в основном бесполезны, поскольку имеется широкий разброс показателей для любого возраста; проба с нагрузкой должна ограничиваться симптомами.

Для каждого пациента нужно рассчитывать показатель тредмил-теста в баллах; использование различных показателей или компьютеризированного консенсусного показателя в баллах должно считаться неотъемлемой частью заключения о пробе с нагрузкой.

Чтобы обеспечить безопасность проведения пробы с нагрузкой, нужно рассматривать следующий перечень наиболее опасных обстоятельств в лаборатории, где проводится проба с нагрузкой:

Тестирование пациентов с заболеванием аортального клапана нужно проводить с большой осторожностью, поскольку у таких пациентов может возникать сердечнососудистый коллапс.

Элевация сегмента ST без диагностических зубцов Q является следствием трансмуральной ишемии, может ассоциироваться с опасными аритмиями и инфарктом.

Гипотензия при нагрузке, сопровождающаяся ишемией, является опасным признаком.

«Охлаждающую» ходьбу рекомендуют после завершения нагрузки любому пациенту высокого риска, если изменения сегмента ST не имеют ключевого значения для установления диагноза или для целей обследования.

Источник: http://medservices.info/figure_treadmill_test_according_to_duke_and_nomogram/

Пациенты с клиническими симптомами. Значение индекса стенокардии

Индекс дьюка при ибс

Нагрузочное тестирование у пациентов с хронической ИБС (если оно выполнимо и отсутствуют противопоказания) следует проводить всегда перед КАГ.

Пациенты с высокой ТФН (> 10 МЕТ) и соответствующей коррекцией риска атеросклероза обычно имеют благоприятный прогноз независимо от зон поражения при ИБС. ПФН обеспечивает оценку функциональной значимости ангиографически выявленного стеноза КА.

Роль нагрузочного тестирования у пациентов с подозрением или диагностированной ИБС изучалась Weiner и соавт. В исследовании CASS у 4083 пациентов, находящихся на лекарственной терапии.

Были выделены пациенты высокого риска (12% популяции) с показателем среднегодовой смертности 5%, у которых ФН при тестировании не достигала 1 ступени по Bruce (< 4 МЕТ), но при этом сегмент ST снижался на > 0,1 мВ (1 мм).

Среднегодовая смертность среди пациентов с низким риском (34% популяции), достигших III ступени и выше протокола по Bruce без изменений на ЭКГ, не превышала 1% в течение 4 лет наблюдения.

Подобные ЭКГ-параметры и уровни ФН могут помочь при стратификации риска у пациентов с ИБС при трехсосудистом поражении, у которых, вероятно, будет эффективно АКШ.

Mark и соавт. разработали индекс нагрузки на тредмиле (ТМ-индекс) по данным 2842 пациентов с болями в груди из банка данных Duke; эти пациенты проходили ТрТ по Bruce с последующей катетеризацией.

Были исключены пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса и те, у кого вследствие нагрузки развивалась депрессия сегмента ST в отведениях с зубцом Q.

ТМ-индекс Duke вычисляли по формуле: ТМ-индекс = Время нагрузочной пробы – (5 х Смещение ST) – (4 х ТМ-индекс стенокардии).

Значение индекса стенокардии принимали равным 0 при отсутствии стенокардии, 1 — во время нагрузки развивался типичный ангинозный приступ, 2 стенокардитические боли явились причиной прекращения ПФН. Смещение ST при ПФН определяли как максимальное отклонение сегмента ST, полученное в любом отведении.

13% пациентов с ТМ-индексом < -11 имели 5-летнюю выживаемость, равную 72%, по сравнению с 97% выживаемостью у пациентов с низким риском (34% популяции) при ТМ индексе > +5.

Индекс предоставляет независимую прогностическую информацию дополнительно к клиническим данным, анатомии коронарного русла и показателю ФВ ЛЖ.

Стратифицированный среднегодовой уровень смертности по ТМ-индексу у 613 амбулаторных пациентов, направленных на нагрузочное тестирование, был меньше.

Индекс работает одинаково хорошо у мужчин и у женщин, хотя женщины имеют более низкий общий риск, чем мужчины, при равных его значениях. ТМ-индекс Duke не столь эффективен при определении риска у пациентов > 75 лет.

Системы количественной оценки ФН могут быть использованы для определения прогноза у пациентов промежуточного и высокого риска, кому показана КАР для изучения анатомии коронарного русла.

Однако при принятии решения о проведении коронарной реваскуляризации должен учитываться факт, что у пациентов с менее выраженной ИБС (например, сужение 1-2 сосудов при сохранной функции ЛЖ) одинаковый уровень ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой, не означает такого же значительно повышенного риска СССоб, как у больших с более распространенным заболеванием (например,трехсосудистым поражением или нарушением функции ЛЖ). При определении прогноза согласно поиуляционным данным, собранным за последние 25 лет, следует отметить, что фактическая выживаемость в настоящее время может быть выше из-за более «агрессивного» лечения, направленного на ФР атеросклероза, и использования иеинвазивных методов диагностики у пациентов, кому может помочь коронарная реваскуляризация.

– Также рекомендуем “Немая ишемия миокарда. Острые коронарные синдромы при физической нагрузке”

Оглавление темы “Пробы с физической нагрузкой в кардиологии”:
1. Механизм смещения сегмента SТ. Реакция миокарда на ишемию
2. Кровяное давление под действием физической нагрузки. Снижение давления на физическую нагрузку
3. Максимальная физическая работоспособность. Субмаксимальная нагрузка на физическую нагрузку
4. Реакция ЧСС на физическую нагрузку. Хронотропный индекс
5. Неприятные ощущения в груди при физической нагрузке. Пробы с физической нагрузкой
6. Выборочные пробы с физической нагрузкой. Теорема Bayes
7. Выраженность ишемической реакции на ЭКГ. Прогноз на основе проб с физической нагрузкой
8. Пациенты с клиническими симптомами. Значение индекса стенокардии
9. Немая ишемия миокарда. Острые коронарные синдромы при физической нагрузке
10. Стратификация риска в отделении неотложной помощи. Предоперационная стратификация риска перед некардиальными операциями

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/1501.html

Стратификация риска у больных со стабильной стенокардией напряжения

Индекс дьюка при ибс

В зависимости от риска смерти в течение ближайшего года, всех больных со стабильной стенокардией напряжения разделяют на пациентов низкого (риск смерти менее 1%), высокого (риск смерти более 2%) и промежуточного риска (риск смерти 1–2%).

Эффективный способ стратификации риска смерти у больных со стабильной стенокардией напряжения – сочетание клинической оценки (тяжесть стенокардии, частота возникновения приступов, изменения на ЭКГ в покое) и результатов ЭКГ‑тестов с физической нагрузкой (тредмил‑индекс Дьюка). Последний рассчитывают по следующей формуле:

Индекс Дьюка = α‑[5хВ]‑[4хС], где А – продолжительность физической нагрузки (мин), В – максимальное отклонение сегмента ST (мм), С – индекс стенокардии.

Оценка индекса стенокардии: 0 – стенокардии нет, 1 – стенокардия есть, 2 – стенокардия приводит к остановке исследования.

При тредмил‑индексе Дьюка более +5 больного относят к группе низкого риска, при этом его четырехлетняя выживаемость составляет 99%, а ежегодная вероятность смерти – 0,25%.

Если величина тредмил‑индекса Дьюка находится в диапазоне от +4 до ‑10, то его относят к группе промежуточного риска, и его четырехлетная выживаемость составляет 95%, а ежегодная вероятность смерти – 1,25%.

При величине тредмил‑индекса Дьюка менее ‑10 больного относят к группе высокого риска, его четырехлетняя выживаемость составляет 79%, а ежегодная вероятность смерти – более 5,0%.

Больным, имеющим по результатам стратификации промежуточный и высокий риск смерти, рекомендовано проведение коронароангиографии для решения вопроса о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда.

Следует отметить, что нормальные результаты коронароангиографии свидетельствуют лишь об отсутствии существенного сужения крупных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться не обнаруженными изменения в мелких артериях (четвертого и пятого порядка). Такая ситуация характерна для больных с так называемой ИБС с нормальными коронарными артериями. К этой категории относят пациентов с коронарным синдромом Х и вазоспастической (вариантной) стенокардий (стенокардией Принцметала).

Коронарный синдром Х.

Несмотря на то что общепринятого определения этого синдрома не существует, он характеризуется классической триадой признаков: типичными приступами стенокардии, вызываемыми нагрузками; положительными результатами ЭКГ‑пробы либо других тестов с физической нагрузкой и неизмененными коронарными артериями (по данным коронароангиографии). Наиболее признанной причиной возникновения коронарного синдрома Х считают возникновение функциональных нарушений коронарного кровообращения на уровне микроциркуляторного русла во время физических или эмоциональных нагрузок. К возможным причинам возникновения болевого синдрома и ишемических изменений на ЭКГ относят эндотелиальную дисфункцию с неполноценной коронарной вазодилатацией и чрезмерно выраженной коронарной вазоконстрикцией во время физических нагрузок на уровне микроциркуляторного русла. Прогноз относительно благоприятный.

Вазоспастическая (вариантная, спонтанная) стенокардия. Характерный признак этой формы стенокардии – возникновение типичных ангинозных приступов в покое при их отсутствии во время физических и эмоциональных нагрузок. Реже спонтанная стенокардия сочетается со стенокардией напряжения.

Если во время приступа спонтанной стенокардии на ЭКГ регистрируют преходящий подъем сегмента ST, то такую стенокардию называют стенокардией Принцметала.

Чаше всего спонтанные приступы стенокардии возникают ночью или ранним утром, без связи с физической либо эмоциональной нагрузкой, продолжаются от 5 до 15 мин и устраняются приемом нитроглицерина в течение нескольких минут.

В основе спонтанной стенокардии лежит спазм нормальных либо атеросклеротически измененных коронарных артерий. Механизм развития спазма последних до конца не изучен, но существенную роль в его возникновении могут играть гиперактивность гладкомышечных элементов сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция.

В типичных ситуациях приступ вазоспастической стенокардии сопровождается преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ, что отражает возникновение трансмуральной ишемии миокарда, которая исчезает сразу же после прекращения болевого синдрома и не сопровождается последующим повышением концентрации биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин T или I, МВ‑фракция КФК), т. е. не заканчивается развитием ИМ.

Вазоспастическая стенокардия может быть спровоцирована курением, холодом, гипервентиляцией, применением наркотических средств (кокаин) и электролитными нарушениями.

Для того чтобы доказать возникновение спазма коронарных артерий и таким образом объективно подтвердить существование вазоспастической стенокардии, используют провокационный тест с введением ацетилхолина (реже – эргоновина) в коронарные артерии во время выполнения коронароангиографии.

Прогноз у больных с вазоспастической стенокардий, возникающей на фоне неизмененных коронарных артерий, относительно благоприятный; риск смерти у них не превышает 0,5% в год. У больных с вазоспастической стенокардией на фоне гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий прогноз значительно серьезнее.

Диагностика

При установлении диагноза стабильной стенокардии напряжения учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

1. типичные по характеру болевого синдрома приступы стенокардии напряжения (анамнез, наблюдение);

2. достоверные указания на ранее перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца или рубцовых изменений на ЭКГ и по данным УЗИ сердца);

3. положительные результаты ЭКГ‑проб с физической нагрузкой (тредмилтест, велоэргометрия), фармакологических стресс‑тестов (стресс‑ЭхоКГ, стресс‑сцинтиграфия миокарда);

4. положительные результаты коронароангиографии (гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий).

Дополнительные диагностические критерии:

1. признаки хронической сердечной недостаточности;

2. нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих их).

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:

1. констатацию существования ИБС (при условии, что есть объективные доказательства ее наличия);

2. определение клинического варианта ИБС (часто у одного больного отмечают сочетание двух или даже трех вариантов; если у больного диагностирована стабильная стенокардия напряжения, то указывают ее функциональный класс в соответствии с классификацией Канадского сердечно‑сосудистого общества; 1979);

3. характер нарушения ритма и проводимости (если таковые есть);

4. при обнаружении хронической сердечной недостаточности – ее тяжесть (по классификации Нью‑Йоркской ассоциации сердца и Н. Д. Стражеско‑ В. Х. Василенко);

5. основную локализацию атеросклероза (отсутствие коронарного атеросклероза при убедительных доказательствах по данным коронарографии обязательно отражают в диагнозе);

6. при обнаружении – АГ (в том числе ГБ с указанием стадии течения);

7. при обнаружении – сахарный диабет;

8. другие фоновые и сопутствующие заболевания.

Лечение

Основные цели лечения больных со стабильной стенокардией:

1. увеличение продолжительности жизни больных посредством снижения риска развития ИМ и внезапной смерти;

2. улучшение качества жизни посредством уменьшения выраженности клинических симптомов заболевания.

Достигнуть подобные цели можно с помощью сочетанного применения:

1. мер немедикаментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факторов риска ИБС;

2. медикаментозного и хирургического лечения.

Учитывая относительно благоприятный прогноз у больных со стабильной стенокардией, для большинства пациентов медикаментозное лечение считают реальной альтернативой интервенционным (баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) и хирургическим методам лечения (коронарное шунтирование и др.).

Применение интервенционных и хирургических методов лечения больных со стабильной стенокардий оправдано у пациентов высокого риска в отношении развития ИМ и внезапной смерти, а также у лиц, у которых полноценное медикаментозное лечение недостаточно эффективно.

Коррекцию факторов риска следует проводить у всех больных и на любом этапе развития заболевания.

Курение – важный фактор риска развития ИБС, поэтому необходимо добиваться стойкого отказа больных от него. Часто для этого требуется участие квалифицированного психолога или психотерапевта.

Существенную помощь может оказать применение никотинсодержащих препаратов (никотин) в виде накожных пластырей, жевательных резинок и в форме ингалятора с мундштуком (наиболее предпочтителен, так как моделирует акт курения).

Целесообразно изменить характер питания, ориентируясь на так называемую средиземноморскую диету, основу которой составляют овощи, фрукты, рыба и птица. При гиперлипидемии (липидный профиль необходимо оценивать у всех больных стенокардией) соблюдение жесткой гиполипидемической диеты становится особенно важным.

Концентрацию общего холестерина следует поддерживать на уровне ниже 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Выбор препаратов для гиполипидемической терапии зависит от липидного профиля, но в большинстве случаев отдают предпочтение средствам из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), при этом учитывают их доказанное положительное влияние на прогноз у больных ИБС.

Больные стенокардией обязательно должны поддерживать посильную физическую активность, поскольку это может способствовать увеличению толерантности к нагрузкам, а также нормализации АД, концентрации липидов, улучшению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. Это так же поможет снизить избыточную массу тела.

Особое значение имеет лечение сопутствующей АГ и сахарного диабета, служащих факторами риска развития ИБС.

Следует не только стремиться к достижению целевого АД, но и стараться использовать препараты, одновременно обладающие и антигипертензивной, и антиангинальной активностью (β‑адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов).

У больных сахарным диабетом наиболее оправдано использование ингибиторов АПФ, блокаторов медленных кальциевых каналов, а также высокоселективных β‑адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами (небиволол)).

Предыдущая105106107108109110111112113114115116117118119120Следующая

Дата добавления: 2016-02-02; просмотров: 1231; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/6-75967.html

способ прогнозирования тяжести течения ишемической болезни сердца

Индекс дьюка при ибс

Изобретение относится к медицине, а точнее к кардиологии. Проводят пробу с физической нагрузкой на тредмиле. Определяют показатели хронотропного ответа – хронотропные индексы и хронотропный резерв восстановления в первые две минуты восстановительного периода.

Рассчитывают хронотропный показатель (ХП) по математической формуле. По величине ХП судят о тяжести течения ишемической болезни сердца.

Способ позволяет повысить точность прогноза тяжести ишемической болезни сердца, кроме того, его возможно использовать и при бессимптомной ИБС. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки прогноза тяжести течения ИБС при проведении пробы с физической нагрузкой на тредмиле.

При выполнении пробы с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре уже используется ряд прогностических интегральных индексов.

В настоящее время известны следующие прогностические интегральные индексы и способы диагностики и прогнозирования тяжести течения ИБС.

В конце 1980-х годов D. Mark и соавторы (1987) для количественной оценки риска осложнений по результатам пробы на тредмиле предложили специальный индекс DTS (Duke Treadmil Score – индекс Дюка).

При этом нагрузочное тестирование выполнялось по стандартному протоколу Bruce, a за отклонение сегмента ST принималось его максимальное снижение или подъем, измеряемые через 0,06 с после точки j.

Расчет показателя индекса Дюка проводится по формуле:

DTS=продолжительность нагрузки – (5 × смещение ST) – (4 × выраженность стенокардии).

Примечание: продолжительность нагрузки – величина, измеренная в минутах, смещение ST – отклонение от изолинии сегмента ST во время или после нагрузки в мм, выраженность стенокардии: 0 – отсутствует, 1 – возникающая стенокардия не препятствует выполнению пробы, 2 – возникающая стенокардия препятствует выполнению пробы.

При DTS 5 – определяется низкий риск (ежегодная смертность – 0,25%), DTS от 5 до -10 – умеренный риск (ежегодная смертность – 1,25%), DTS -11 – высокий риск (ежегодная смертность – 5,25%). По данным D. Mark и соавт.

(1991) при обследовании амбулаторных пациентов с подозрением на ИБС и оценке риска с использованием индекса Дюка у 62% пациентов показатель соответствовал низкому риску, у 4% – высокому. В течение 4 лет наблюдения выживаемость в группе низкого риска составила 99%, в группе высокого риска – 79%.

Пациентам из группы низкого риска с медицинской точки зрения не показаны коронароангиография (КАГ) и хирургическое вмешательство на коронарных артериях (КА). Пациенты с предполагаемой средней ежегодной смертностью более 3% (группа высокого риска) должны быть направлены на КАГ.

Пациентам с промежуточным риском (средним) необходимо провести дообследование с целью уточнения состояния сократительной функции ЛЖ, после чего тем, у кого выявлена дисфункция ЛЖ, целесообразно назначить КАГ.

Недостатком этого индекса является его зависимость от депрессии сегмента ST при выполнении пробы с ФН, поскольку данные изменения ЭКГ регистрируются далеко не у всех пациентов с доказанной ИБС.

На уровень сегмента ST могут оказывать влияние различные факторы (метаболические нарушения, лекарственные препараты, гипертрофия миокарда ЛЖ), в связи с чем периодически имеются ложноположительные результаты пробы с физической нагрузкой.

В центре профилактической медицины МЗ РФ предложен индекс ИЦПМ – индекс центра профилактической медицины, позволяющий не только оценивать тяжесть ИБС, но и стратифицировать больных ИБС на группы тяжести поражения коронарного русла (Оганов Р.Г. и соавт. 2005). Этот индекс включает в себя: продолжительность пробы на тредмиле, максимальную ЧСС на высоте ФН и выраженность стенокардии. ИЦПМ рассчитывается по формуле:

ИЦПМ=Т+HR/10 – angina*5

Примечание: Т – продолжительность пробы с ФН на тредмиле, выполненной по стандартному протоколу Bruce в минутах, HR – ЧСС max при пороговой ФН (в минутах), angina – выраженность стенокардии в баллах (0 – нет, 1 – четкое ощущение боли в грудной клетке, не требующее прекращения нагрузки, 2 – боль в грудной клетке, требующая, как правило, прекращения нагрузки или снижения ее интенсивности, 3 – сильная боль в грудной клетке, требующая приема нитроглицерина).

Этот индекс позволяет разделить больных на группы низкого риска (>12), среднего риска (от -4 до +12) и высокого риска (35,6 – низкий.

Пример 1: Пациент А., 54 года. ЧСС исходная – 71 уд. в минуту. Противопоказания для проведения пробы с дозированной физической нагрузкой отсутствуют. Проба проведена. Достигнутая ЧСС – 142 уд. в минуту, ЧСС1 восстановления – 117 уд. в минуту, ЧСС2 восстановления – 102 уд. в минуту. Полученные данные заносят в формулу, после чего она выглядит следующим образом:

ХП=(142-71)/[3/4×(220-54)-71]+(142-71)/[17/20×(220-54)-71]+(142-117)+(142-102)=1,33+1,01+25+40=67,34, что более 35,6 и соответствует низкому риску кардиоваскулярных событий. В дальнейшем при проведении КАГ у пациента было выявлено гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий.

Пример 2: Пациент Б., 57 лет. ЧСС исходная – 68 уд. в минуту. Противопоказания для проведения пробы с дозированной физической нагрузкой отсутствуют. Проба проведена. Достигнутое ЧСС – 96 уд. в минуту, ЧСС1 восстановления – 90 уд. в минуту, ЧСС2 восстановления – 84 уд. в минуту. Полученные данные заносят в формулу, после чего она выглядит следующим образом:

ХП=(96-68)/[3/4×(220-57)-68]+(96-68)/[17/20×(220-57)-68]+(96-90)+(96-84)=0,52+0,41+6+12=18,93, что менее 35,6 и соответствует высокому риску кардиоваскулярных событий. В дальнейшем при проведении КАГ у пациента было выявлено двухсосудистое поражение коронарных артерий.

При проведении 420 исследований с дозированной физической нагрузкой на тредмиле у пациентов с отрицательным результатом данного исследования (250 пациентов) лишь в 18,5% случаях наблюдался высокий риск кардиоваскулярных событий (ХП 35,6, среднее значение ХП=53,3±0,6); в дальнейшем по данным КАГ у этих пациентов превалировало гемодинамически незначимое или однососудистое поражение коронарных артерий. У пациентов же с положительным результатом пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле (170 пациентов) высокий риск кардиоваскулярных событий наблюдался в 72% случаях (ХП 35,6, среднее значение ХП=34,2±0,4), при этом по данным КАГ превалировало двух- или трехсосудистое поражение КА.

Формула изобретения

Способ прогнозирования тяжести течения ишемической болезни сердца, основанный на проведении проб с физической нагрузкой на тредмиле и определении физиологических показателей, отличающийся тем, что до применения дозированной физической нагрузки пациенту измеряют частоту сердечных сокращений в минуту, проводят пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле с применением протокола Брюса до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 85% от максимальной, после окончания пробы определяют частоту сердечных сокращений в первую и вторую минуты восстановительного периода и вычисляют хронотропный показатель по формуле

ХП=(ЧСС достигнутое – ЧСС покоя)/[3/4×(220 – возраст пациента) – ЧСС покоя]+(ЧСС достигнутое – ЧСС покоя)/[17/20×(220 – возраст пациента) – ЧСС покоя]+(ЧСС достигнутое – ЧСС1 восстановления)+(ЧСС достигнутое – ЧСС2 восстановления),

где ХП – хронотропный показатель,ЧСС достигнутое – максимально достигнутое число сердечных сокращений во время пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, ЧСС покоя – число сердечных сокращений до применения пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле,возраст пациента – величина, указанная в годах,

ЧСС1 восстановления – число сердечных сокращений в первую минуту восстановительного периода при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле,

ЧСС2 восстановления – число сердечных сокращений во вторую минуту восстановительного периода при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, при этом, если значение ХП 35,6 у пациента прогнозируют высокий риск кардиоваскулярных событий, если значение ХП>35,6, прогнозируют низкий риск развития кардиоваскулярных событий.

Источник: http://www.freepatent.ru/patents/2462985

Индекс дьюка при ибс

Индекс дьюка при ибс

Прочитайте:
  1. I ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  2. I. Формы выявления инфекционных больных
  3. II ЭТАП: У беременных групп риска кроме обследования на RW, ВИЧ, НвS-антиген
  4. II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
  5. II.

    Обследование больных с узлами щитовидной железы

  6. II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
  7. III группа. Комбинированные дефекты (6 больных).
  8. VI. Контрацепция у женщин групп риска.
  9. VII. Новые подходы к ведению больных инсулинонезависимым сахарным диабетом
  10. VIII.

    Организация госпитализации больных холерой, вибриононосителей и изоляции контактировавших с ними

В зависимости от риска смерти в течение ближайшего года, всех больных со стабильной стенокардией напряжения разделяют на пациентов низкого (риск смерти менее 1%), высокого (риск смерти более 2%) и промежуточного риска (риск смерти 1-2%).

Эффективный способ стратификации риска смерти у больных со стабильной стенокардией напряжения — сочетание клинической оценки (тяжесть стенокардии, частота возникновения приступов, изменения на ЭКГ в покое) и результатов ЭКГ-тестов с физической нагрузкой (тредмил-индекс Дьюка). Последний рассчитывают по следующей формуле:

Индекс Дьюка = А-[5хВ]-[4хС], где А — продолжительность физической нагрузки (мин), В — максимальное отклонение сегмента ST (мм), С — индекс стенокардии.

Оценка индекса стенокардии: 0 — стенокардии нет, 1 — стенокардия есть, 2 — стенокардия приводит к остановке исследования.

При тредмил-индексе Дьюка более +5 больного относят к группе низкого риска, при этом его четырехлетняя выживаемость составляет 99%, а ежегодная вероятность смерти — 0,25%.

Если величина тредмил-индекса Дьюка находится в диапазоне от +4 до -10, то его относят к группе промежуточного риска, и его четырехлетная выживаемость составляет 95%, а ежегодная вероятность смерти — 1,25%.

При величине тредмил-индекса Дьюка менее -10 больного относят к группе высокого риска, его четырехлетняя выживаемость составляет 79%, а ежегодная вероятность смерти — более 5,0%.

Больным, имеющим по результатам стратификации промежуточный и высокий риск смерти, рекомендовано проведение коронароангиографии для решения вопроса о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда.

Следует отметить, что нормальные результаты коронароангиографии свидетельствуют лишь об отсутствии существенного сужения крупных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться не обнаруженными изменения в мелких артериях (четвертого и пятого порядка). Такая ситуация характерна для больных с так называемой ИБС с нормальными коронарными артериями.К этой категории относят пациентов с коронарным синдромом Х и вазоспастической (вариантной) стенокардий (стенокардией Принцметала).

Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 1359 | Нарушение авторских прав

Mark и соавторы исследовали 2842 последовательных пациентов с помощью катетеризации сердца и пробы с нагрузкой. Полученные данные были введены в компьютеризированную систему медицинской информации Дюка.

Медиана наблюдения в динамике для популяции этого исследования составила 5 лет, и 98% пациентов его завершили. Все пациенты прошли пробу с нагрузкой по протоколу Брюса и у них зарегистрировали стандартную ЭКГ.

Индекс стенокардии при проведении тредмил-теста был определен как 0, если стенокардия отсутствовала, 1, если во время нагрузки возникала типичная стенокардия, и 2, если причиной прекращения нагрузки была стенокардия.

Перед проведением пробы с нагрузкой 54% пациентов принимали пропранолол и 11 % — дигоксин.

Из изменений сегмента ST во внимание принимали сумму его наибольшей чистой депрессии и элевации, сумму его смещений во всех 12 отведениях, число отведений, в которых имелось смещение ST на 1 мм или больше, а также произведение числа отведений, в которых выявлялось смещение ST и наибольшее отдельное смещение ST в любом отведении. Эта номограмма и пример представлены на рисунке 6.

Предиктивное уравнение VA

На основании клинических данных и данных пробы с нагрузкой пациентов с признаками и симптомами ИБС можно классифицировать на категории низкого и высокого риска.

Пациенты последней категории, без сомнения, должны рассматриваться для проведения коронарографии, тогда как пациенты первой категории не должны, за исключением ситуаций с выраженными симптомами.

Проблема состоит в плоскости обоснования инвазивного вмешательства для улучшения выживания у пациентов, у которых симптомы удовлетворительно контролируются препаратами. У большинства таких пациентов для удовлетворительного контроля состояния сердечная катетеризация не нужна.

Предиктивные правила VA показывают, что простые неинвазивные клинические индикаторы могут помочь стратифицировать этих пациентов со стабильной ИБС на группы высокого или низкого риска.

В нашей популяции простой показатель VA в баллах, основанный на одном показателе клинической информации и трех параметрах реакции на пробу с нагрузкой, может идентифицировать группу пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой смерти.

Нужно применять клиническое суждение, чтобы решить, может ли инвазивное вмешательство улучшить выживание у таких пациентов высокого риска.

Обычно ЧСС быстро уменьшается после окончания этапа прогрессирующей нагрузки. Хотя скорость снижения ЧСС определяется физической подготовкой, недавно было показано, что она обратно связана с выживанием. В общих чертах, снижение ЧСС менее чем на 20 ударов в минуту за первую или вторую минуту восстановительного периода ассоциируется с увеличенным риском смерти.

Проба с физической нагрузкой относительно недорогая и широко доступна, может быть выполнена в кабинете врача, не требует инъекций или облучения.

Она обеспечивает диагностическую и прогностическую информацию, позволяет определить функциональную способность и степень инвалидизации.

Многие врачи самостоятельно убедились, что проба с нагрузкой дополняет медицинский анамнез и физикальное исследование в большей степени, чем любой другой тест. Поэтому она остается второй по частоте выполнения кардиологической процедурой после рутинной ЭКГ.

Возобновившиеся меры по контролю стоимости медицинских услуг, несомненно, будут способствовать развитию такой практики. Поможет этому и убедительное доказательство того, что показатель тредмил-теста в баллах повышает диагностическое и прогностическое значение пробы с нагрузкой.

В рекомендациях АСС/АНА относительно пробы с нагрузкой четко определены принципы ее правильного применения.

С момента опубликования последних рекомендаций показания к пробе с нагрузкой были расширены и она стала основным диагностическим тестом у женщин, лице полной блокадой правой ножки пучка Гиса, а также с депрессией сегмента ST в покое.

Если проба с нагрузкой сочетается с расчетом диагностических и прогностических баллов, характеристики этого теста приближаются к таковым при проведении физической нагрузки в комбинации с радионуклидной визуализацией и эхокардиографией.

Чтобы получить максимум информации из стандартной пробы с нагрузкой, важно придерживаться следующих правил:

Протокол нагрузки должен быть прогрессивным, с равными приростами скорости и наклона, если это возможно; используйте ручной или автоматический протокол уклона.

Протокол тредмил-теста нужно адаптировать к пациенту; один протокол не может подходить всем пациентам.

Сообщать о толерантности к нагрузке в МЕТах, а не в минутах физической нагрузки.

Измерять сегмент ST нужно от ST0; депрессию сегмента ST считать патологической лишь в тех случаях, когда она горизонтальная или нисходящая.

Вначале нужно анализировать оригинальную запись ЭКГ, и только после получения качественной записи можно провести компьютерную обработку ЭКГ.

Очень важно включать восстановительный период в анализ реакции сегмента ST.

Пациенты должны занимать горизонтальное положение как можно быстрее после завершения нагрузки.

Чрезвычайно важным является измерение систолического АД во время нагрузки, а гипотензия во время нагрузки очень опасна; предпочтение нужно отдавать ручным методикам измерения АД.

Рассчитанные для возраста целевые уровни ЧСС в основном бесполезны, поскольку имеется широкий разброс показателей для любого возраста; проба с нагрузкой должна ограничиваться симптомами.

Для каждого пациента нужно рассчитывать показатель тредмил-теста в баллах; использование различных показателей или компьютеризированного консенсусного показателя в баллах должно считаться неотъемлемой частью заключения о пробе с нагрузкой.

Чтобы обеспечить безопасность проведения пробы с нагрузкой, нужно рассматривать следующий перечень наиболее опасных обстоятельств в лаборатории, где проводится проба с нагрузкой:

Тестирование пациентов с заболеванием аортального клапана нужно проводить с большой осторожностью, поскольку у таких пациентов может возникать сердечнососудистый коллапс.

Элевация сегмента ST без диагностических зубцов Q является следствием трансмуральной ишемии, может ассоциироваться с опасными аритмиями и инфарктом.

Гипотензия при нагрузке, сопровождающаяся ишемией, является опасным признаком.

«Охлаждающую» ходьбу рекомендуют после завершения нагрузки любому пациенту высокого риска, если изменения сегмента ST не имеют ключевого значения для установления диагноза или для целей обследования.

Нагрузочное тестирование у пациентов с хронической ИБС (если оно выполнимо и отсутствуют противопоказания) следует проводить всегда перед КАГ.

Пациенты с высокой ТФН (> 10 МЕТ) и соответствующей коррекцией риска атеросклероза обычно имеют благоприятный прогноз независимо от зон поражения при ИБС. ПФН обеспечивает оценку функциональной значимости ангиографически выявленного стеноза КА.

Роль нагрузочного тестирования у пациентов с подозрением или диагностированной ИБС изучалась Weiner и соавт. В исследовании CASS у 4083 пациентов, находящихся на лекарственной терапии.

Были выделены пациенты высокого риска (12% популяции) с показателем среднегодовой смертности 5%, у которых ФН при тестировании не достигала 1 ступени по Bruce ( 0,1 мВ (1 мм).

Среднегодовая смертность среди пациентов с низким риском (34% популяции), достигших III ступени и выше протокола по Bruce без изменений на ЭКГ, не превышала 1% в течение 4 лет наблюдения.

Подобные ЭКГ-параметры и уровни ФН могут помочь при стратификации риска у пациентов с ИБС при трехсосудистом поражении, у которых, вероятно, будет эффективно АКШ.

Mark и соавт. разработали индекс нагрузки на тредмиле (ТМ-индекс) по данным 2842 пациентов с болями в груди из банка данных Duke; эти пациенты проходили ТрТ по Bruce с последующей катетеризацией.

Были исключены пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса и те, у кого вследствие нагрузки развивалась депрессия сегмента ST в отведениях с зубцом Q.

ТМ-индекс Duke вычисляли по формуле: ТМ-индекс = Время нагрузочной пробы — (5 х Смещение ST) — (4 х ТМ-индекс стенокардии).

Значение индекса стенокардии принимали равным 0 при отсутствии стенокардии, 1 — во время нагрузки развивался типичный ангинозный приступ, 2 стенокардитические боли явились причиной прекращения ПФН.

Смещение ST при ПФН определяли как максимальное отклонение сегмента ST, полученное в любом отведении. 13% пациентов с ТМ-индексом +5.

Индекс предоставляет независимую прогностическую информацию дополнительно к клиническим данным, анатомии коронарного русла и показателю ФВ ЛЖ.

Стратифицированный среднегодовой уровень смертности по ТМ-индексу у 613 амбулаторных пациентов, направленных на нагрузочное тестирование, был меньше.

Индекс работает одинаково хорошо у мужчин и у женщин, хотя женщины имеют более низкий общий риск, чем мужчины, при равных его значениях. ТМ-индекс Duke не столь эффективен при определении риска у пациентов > 75 лет.

Системы количественной оценки ФН могут быть использованы для определения прогноза у пациентов промежуточного и высокого риска, кому показана КАР для изучения анатомии коронарного русла.

Однако при принятии решения о проведении коронарной реваскуляризации должен учитываться факт, что у пациентов с менее выраженной ИБС (например, сужение 1-2 сосудов при сохранной функции ЛЖ) одинаковый уровень ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой, не означает такого же значительно повышенного риска СССоб, как у больших с более распространенным заболеванием (например,трехсосудистым поражением или нарушением функции ЛЖ). При определении прогноза согласно поиуляционным данным, собранным за последние 25 лет, следует отметить, что фактическая выживаемость в настоящее время может быть выше из-за более «агрессивного» лечения, направленного на ФР атеросклероза, и использования иеинвазивных методов диагностики у пациентов, кому может помочь коронарная реваскуляризация.

Источник: https://serdce-moe.ru/zabolevaniya/ibs/indeks-dyuka-pri-ibs

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий