Ибс окс без подъема st формулировка диагноза

Острый коронарный синдром

Ибс окс без подъема st формулировка диагноза

                                                    Министерство здравоохранения РФ        Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования                                               «Читинская государственная медицинская академия»

                                                        ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
                                                 С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

                                                                           Чита 2018Авторы:Говорин А.В.Горбунов В.В.Ларёва Н.В.Шангина А.М.Зайцев Д.Н.Дурова О.А.Список сокращений:АГ – артериальная гипертензияАСК – ацетилсалициловая кислотаАТТ – антитромботическая терапияБАБ – бета-блокаторыГЛЖ – гипертрофия левого желудочкаИБС – ишемическая болезнь сердцаИМ – инфаркт миокардаИМБП ST – инфаркт миокарда без подъема сегмента STИМП ST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента STКА – коронарная артерияКАГ – коронароангиографияКФК – креатинфосфокиназаЛНПГ – левая ножка пучка ГисаЛПВП – липопротеины высокой плотностиНС – нестабильная стенокардияНМГ – низкомолекулярный гепаринНФГ – нефракционированный гепаринОИМ – острый инфаркт миокардаОКС – острый коронарный синдромОКСБП ST – острый коронарный синдром без подъема сегмента STОКСП ST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента STПНПГ – правая ножка пучка ГисаПСО-первичное сосудистое отделениеРСЦ-региональный сосудистый центрСАД – систолическое АДСМП – скорая медицинская помощьСН – сердечная недостаточностьСтр – сердечный тропонинТЛТ – тромболитическая терапияЭКГ – электрокардиограммаЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Для ИБС, как хронического заболевания, характерны периоды стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают, как ОКС. Это понятие включает в себя:

  • ОИМ: ИМПST, ИМБПST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов (биомаркерам), по поздним ЭКГ признакам.
  • Нестабильная стенокардия.

ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или НС, являющихся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия КА, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин (рабочий диагноз) «ОКС» используется в первые 24 часа заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ. Понятия «ИМ» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

При первом контакте врача с больным при подозрении на наличие ОКС по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм:

  • ОКСБП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема сегмента ST.
  • ОКСП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой», впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей блокадой ЛНПГ и ПНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА. 

                                                                 Клиническая картина

Типичные клинические признаки: ангинозная боль (давящая, сжимающая, жгучая) в покое продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия, соответствующая по степени выраженности II-IIфункциональному классу, прогрессирующая стенокардия (стенокардия crescendo).

Атипичные проявления: разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, плевральные боли, нарастающая одышка.

Вопросы, которые необходимо обязательно задать при обращении пациента по поводу боли в грудной клетке (кликните мышкой по данной строке!!!).

Если больной описывает типичную клинику острого коронарного синдрома, сообразно вариантам ответов Алгоритма, диагноз ОКС высоко вероятен. Больной нуждается в экстренной регистрации и интерпретации ЭКГ и госпитализации в стационар.

                                                                Электрокардиография

ЭКГ покоя — основной метод оценки больных с ОКС.

Следует обеспечить регистрацию ЭКГ при наличии симптомов и сравнить с ЭКГ, снятой после их исчезновения, а также со «старыми» ЭКГ, полученными до настоящего обострения, особенно при наличии ГЛЖ, предшествовавшего ИМ, других изменений, затрудняющих интерпретацию сегмента ST.

ЭКГ признаки ОКС – смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность наличия ОКС выше при сочетании соответствующей клинической картины с депрессией сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях, инверсией зубца Τ >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R; неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, по амплитуде ≤1 мм, менее информативны.

Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

ВАЖНО! Регистрация и интерпретация ЭКГ в 12 стандартных отведениях у больного с симптомами, подозрительными на наличие ОКС, должна быть обеспечена в течение 10 минут после первого контакта медицинского работника с пациентом. Это необходимо для определения тактики ведения больного с ОКС.

в случае отсутствия изменений на стандартной ЭКГ рекомендуется записать ЭКГ в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7-V9).

                                         Биохимические маркеры повреждения миокарда

Для подтверждения некроза миокарда рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов, предпочтительно сердечных тропонинов Т и/или I, допустимым является определение массы МВ фракции КФК.

Исследование крови на сердечные маркеры следует проводить в острый период, но не следует дожидаться их результатов с тем, чтобы начинать реперфузионную терапию.

Для подтверждения или исключения некроза миокарда (при негативном результате первого исследования) необходимо повторное исследование крови через 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.

Лечение больного с ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре.

Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и едином понимании тактических вопросов.

                                                     ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОКСБП ST
           НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ                                                                       (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)

Первый контакт с медицинским работником (врачом, фельдшером):

  1. Нитроглицерин таблетки под язык или спрей.
  2. Ацетилсалициловая кислота (АСК) 150-300 мг разжевать, если не давался ранее (формы АСК, не покрытые кишечнорастворимой оболочкой).
  3. Антагонисты рецепторов P2Y12 – дополнительно к аспирину: – Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, далее по 90 мг 2 раза в день; – Прасугрель в нагрузочной дозе 60 мг, далее – 10 мг в сутки; – Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг, далее по 75мг в день (рекомендуется только тем пациентам, которые не могут получать тикагрелор или прасугрель).
  4. Морфин (или др. наркотический анальгетик) в/в дробно при болевом синдроме и/или острой левожелудочковой недостаточности.
  5. Фондапаринукс натрия 2,5 мг п/к, или Эноксапарин 1мг/кг п/к или Гепарин НФГ 60-70 Ед/кг в/в (не более 5000 ЕД).
  6. При рецидивировании болей – инфузия нитроглицерина, БАБ в/в (метопролол).
  7. Ингаляционная поддержка кислородом. Кислород показан пациентам с гипоксией (SрO2 < 90%), одышкой или острой сердечной недостаточностью.
  8. Оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии, — уровень АД, СН, аритмии. Принять меры к их устранению.
  9. Быстрая транспортировка в стационар (не тратить время на вызов специализированной бригады).

Формулировка диагноза. Диагноз при первичном контакте с пациентом необходимо формулировать кратко с указанием формы ОКС и тяжелых осложнений.

Формулировка полного клинического диагноза не входит в число обязательных задач бригад скорой медицинской помощи и не является условием принятия решения о необходимости экстренной госпитализации (приказ № 918н).

Важное значение для ведения пациента имеет указание времени начала боли.

Пример формулировки диагноза:

  • Ds: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST от 11.01.2018.

                                                     ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОКСП ST
           НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ                                                                      (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)

Первый контакт с медицинским работником:

  1. Морфин до 10 мг в/в дробно при болевом синдроме и/или острой левожелудочковой недостаточности.
  2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК (не покрытую кишечнорастворимой оболочкой).
  3. Принять per os 300 мг клопидогрела для больных в возрасте до 75 лет или 75мг – для больных в возрасте 75 лет и старше.
  4. Эноксапарин 30мг в/в с последующим п/к введением через 15 минут 1 мг/кг массы тела – для лиц до 75лет или ведение 0,75мг/кг массы тела п/к без в/в болюса для лиц 75 лет и старше; или гепарин НФГ 60 МЕ/кг в/в (не более 4000 ЕД); или Фондапаринукса натрия 2,5мг в/в, (только в случае, если планируется проведение тромболизиса стрептокиназой, при планируемом первичном ЧКВ не применяется).
  5. Начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острой СН.
  6. Ингаляционная поддержка кислородом
  7. Начать лечение β-блокаторами (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение (метопролол), особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, не имеющих СН и других противопоказаний к β-блокаторам.

В случае, если от момента начала болевого синдрома прошло не более 12 часов – обязательно проведение реперфузионной терапии:

  1. Если пациент может быть доставлен в стационар с возможностью ЧКВ (РСЦ) в течение ближайших 120 минут – немедленная транспортировка, при этом персонал сосудистого центра должен быть информирован по телефону о транспортируемом больном.
  2. В противном случае – показано проведение ТЛТ на догоспитальном этапе (старт – в течение первых 10 минут после установления диагноза ОКС с подъемом сегмента ST) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Предпочтительным методом является введение Тенектеплазы.
  3. В случае если после пояления симптомов прошло более 12 часов и тромболизис невозможен, рекомендуется доставка больного в инвазивный центр, где должно быть выполнено первичное ЧКВ (в срок до 48 часов).
  4. Рутинное ЧКВ окклюзированной артерии более 48 часов от начала болей у стабильных пациентов без признаков ишемии не рекомендуется.

Пример формулировки диагноза:

  • Ds: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST от 11.01.2018. ОСН Killip II, неустойчивая желудочковая тахикардия.

Показания и противопоказания к ТЛТ (кликните мышкой по данной строке!!!).

Схемы введения тромболитических препаратов (кликните мышкой по данной строке!!!).

Если ТЛТ оказалась успешной – показано выполнение КАГ в течение 2-24 часов. Если ТЛТ оказалась безуспешной (отсутствие динамики сегмента STв течение 60 минут) – показано немедленное выполнение спасительного ЧКВ.

Критерии эффективности ТЛТ (кликните мышкой по данной строке!!!).

Фибрин-специфичные тромболитики (альтеплаза, тенектеплаза) имеют преимущества над фибрин-неспецифичными (стрептокиназа). При кардиогенном шоке показана альтеплаза и стрептокиназа.

ВАЖНО! Перевод после тромболизиса в РСЦ ККБ показан всем больным (при отсутствии противопоказаний для транспортировки и отсутствии противопоказаний для проведения ЧКВ).

Оптимальные сроки проведения ангиографии у стабильных больных после успешного тромболизиса – 2-24 часа.

Экстренное ЧКВ показано при рецидивирующей ишемии миокарда, признаках реокклюзии или при нарастающей сердечной недостаточности после успешного тромболизиса.

При симптомах повторной ишемии миокарда, тяжелой недостаточности кровообращения, шоке, КАГ с целью уточнения дальнейшей тактики лечения, проводится безотлагательно.

                                      СТАНДАРТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОКС

Необходимо отметить факт наличия стандартов скорой медицинской помоши при ОКС, разработанных Министерством здравохранения Российской Федерации:

Источник: http://medrun.ru/%D0%9E%D0%A1%D0%A2%D0%A0%D0%AB%D0%99-%D0%9A%D0%9E%D0%A0%D0%9E%D0%9D%D0%90%D0%A0%D0%9D%D0%AB%D0%99-%D0%A1%D0%98%D0%9D%D0%94%D0%A0%D0%9E%D0%9C/

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (Нестабильная стенокардия, Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)

Ибс окс без подъема st формулировка диагноза
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST:

·          Продолжительная (>20 мин) ангинозная боль в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

·          Впервые возникшая стенокардия напряжения (II или III ФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов  с длительностью от 5 до 15 минут и более.  

·          Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до IIIФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.). 

·          Ранняя постинфарктная стенокардия развившаяся пределах 2-х недель после ИМ.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST.

Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.

Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST малоинформативно.

Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом.

Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

     Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый  аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонинов) на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразны.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ покоя в 12 отведениях – это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 минут после первого медицинского контакта с персоналом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. ЭКГ должна быть немедленно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R и V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов, а также в диагностически неясных случаях. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST.

2. Необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ, а также возможность дистанционной передачи и расшифровки ЭКГ особенно для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.

3. Может быть необходимым проведение ЭхоКГ на догоспитальном этапе для дифференциальной диагностики или после проведения реанимационных мероприятий.

Диагностический алгоритм: (схема)

Ранняя стратификация риска при коротком периоде наблюдения при ОКСбпST.

1. Пациенты с подозрением на ОКС и признаками высокого риска (длительная загрудинная боль, выра­женная одышка, синкопе/предобморочные состояния, тахикардия, гипотензия) должны быть немед­ленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии/кардиореанимации.

2. При наличии менее опасных симптомов пациент может быть направлен в отделение неотложной помо­щи или другое (специализированное для этой клинической ситуации) отделение с возможностью постоянного мониторинга ритма сердца. 

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%8F-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st/14742

Острый коронарный синдром без подъема ST

Ибс окс без подъема st формулировка диагноза

Определение

Острый коронарный синдром(ОКС) —любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозреватьинфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

В понятие ОКС без подъемасегмента ST входят следующие нозологические единицы.

Инфаркт миокарда безподъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести ипродолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

Нестабильная стенокардия— ишемиямиокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некрозамиокарда.

Острый коронарный синдромбез подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличиемболи в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемиимиокарда, но без стойкого подъема ST либо с впервые (илипредположительно впервые) развившейся полной блокадой левой ножки пучка Гиса(ЛНПГ). На ЭКГ могут определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST,инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т..Отсутствиеотчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС.

Коды по МКБ -10

I20.0 Нестабильнаястенокардия.

I21.4 Острый субэндокардиальныйинфаркт миокарда.

I21.9 Острый инфарктмиокарда неуточненный.

Классификация

Инфаркт миокарда безподъема сегмента ST.

Нестабильная стенокардия.

По клиническойкартине выделяют следующие варианты.

1. Длительная (≥20 мин)ангинозная боль в покое.

2. Впервые возникшаястенокардия II–III функционального класса в течение 1 мес с момента еепоявления.

3. Прогрессирование ранеестабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса в течениеближайшего месяца.

4. Вариантная стенокардия(спонтанная, стенокардия Принцметала).

5. Постинфарктнаястенокардия, возникшая в пределах 2 нед с момента инфаркта.

6. Стенокардия,развившаяся в течение 1–2 мес после успешного аортокоронарного шунтирования илибаллонной ангиопластики.

Клиническая картина

Классическая стенокардия напряжения характеризуетсязагрудинным дискомфортом определенного типа и длительности, появляющимся принагрузке или эмоциональном напряжении, купирующимся или ослабляющимся в покоеили после приема нитроглицерина.

В рамках ОКС обсуждаетсястенокардия на уровне II функционального класса (ФК) — при обычных физическихнагрузках, III ФК — при нагрузках ниже обычных, IV ФК — при малейших нагрузкахи в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 мес, либоповышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом иликоронарным вмешательством.

Атипичная стенокардия: болевой синдромсоответствует только двум из вышеописанных характеристик.

Это определениеподходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь спровоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективностинитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а такжедля стенокардии с необычной локализацией боли, например, в области эпигастрия.

Типичные и атипичныепроявления инфаркта миокарда — см. «Клинические рекомендации (протокол) пооказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) сподъемом сегмента ST».

Факторы, провоцирующиеразвитие ОКС без подъема сегмента ST:

– анемия;

– аритмии;

– артериальная гипертензия;

– инфекция;

– метаболические нарушения;

– эндокринные заболевания(например, гипертиреоз) и др.

Вероятность ОКС безподъема сегмента ST при подозрительной клинической картинеповышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужскойпол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия,ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена), а также наличие хроническойболезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализацийи в наибольшей степени — наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия,перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство иликоронарное шунтирование).

Оказание скорой медицинскойпомощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Физикальные данные. Изменения частоотсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушениягемодинамики.

В процессе физикальногообследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемическиезаболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствоватьразвитию ОКС.

Электрокардиография. ЭКГ непременно должна бытьснята не позднее 10 мин после первого контакта с пациентом.

Наиболее типичнымЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящееснижение сегмента ST не менее 1 мм относительно изолинии вдвух или более смежных отведениях; менее надежно на ишемию указывает инверсиязубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.

Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудныхотведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать овыраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарнойартерии.

Между тем нередко смещение сегмента ST и изменениязубца Т имеют неспецифический характер и при отсутствии жалоб,подозрительных в отношении ишемии миокарда, у пациентов с низкой вероятностьюзаболевания по возрасту, полу и факторам риска не должны однозначно трактоватьсякак проявление ОКС.

Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятымиЭКГ. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST изубцов T, при наличии клинических признаков ишемии миокарда должнобыть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявлениеОКС и срочно госпитализировать больного.

Полностью нормальная ЭКГ убольных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводитьрасширенную дифференциальную диагностику для исключения некоронарогеннойприроды болевого синдрома.

Биомаркёры. Сердечные тропонины имеютважнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установитьдиагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильнуюстенокардию.

При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов можетбыть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами [см.

«Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи приостром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST».

Не следует ориентироватьсяна результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике веденияу пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ,особенно при раннем обращении пациента за помощью, так как в течение ближайших3 ч их уровеньможет не выходить за пределы нормальных значений, да и прибольшей давности периода дестабилизации состояния необязательно развитиемиокардиального повреждения. Между тем отрицательный тест при наличиимногочасовых некупируемых болей, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ,заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболеваниясердца и других органов могут имитировать ОКС

без подъема сегмента ST.

1.

 Гипертрофическаякардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) могутимитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно частонаблюдаются длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения наЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левогожелудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а внекоторых случаях выявляются и повышением уровней миокардиальных биомаркёров.

Помочь в установкедиагноза могут аускультативная картина и результаты ранее проведенныхисследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.

При этом не следует забывать, что утаких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клиническихпроявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС —достаточное основание для госпитализации.

2. Миокардит может сопровождатьсяболевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, сповышением уровней сердечных биомаркёров и изменениями на ЭКГ.

Наиболее частаяпричина миокардитов — поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебютукардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции.

Установить или отвергнуть диагноз миокардита можно только в стационаре, кудабольной должен быть немедленно доставлен.

3. Тромбоэмболиялегочной артерии (одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ), а также повышениеуровней сердечных биомаркёров могут напоминать ОКС.

Следует обратить вниманиена наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правыхотделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутиешейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычнонеполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны — влево,отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1–V3).

4. Расслоение стенкиаорты можетбыть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется накоронарные артерии.

Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередкораспространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком илиабдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница ввеличинах давления на конечностях.

При подозрении на расслоение аневризмыследует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочногоспитализировать пациента.

5. Инсульт также можетсопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST,удлинения интервала Q–T, отрицательных зубцов T, атакже повышением уровней сердечных биомаркёров.

При этом на первый планвыступает неврологическая симптоматика. Следует, однако, иметь в виду, чтоуказанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфарктамиокарда.

Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследованияи выбрать соответствующую лечебную тактику.

Лечение

1. Кислородотерапия соскоростью 4–8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.

2. Прием внутрь иливнутривенное введение нитратов показаны для облегчения симптомов стенокардии;внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующейстенокардией и/или признаками сердечной недостаточности (I, C).

– Нитроглицерин в дозе0,5–1,0 мг в таблетках, или нитроглицерин в дозе 0,4–0,8 мг — 2 дозы под язык,или нитроглицерин внутривенно — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9%раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдатьосторожность при снижении систолического АД

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2019/10/st.html

Факторы риска

Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:

  • Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
  • Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.

Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.

Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).

При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда.

В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард.

Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.

В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:

  • ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
  • ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.

Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки.

Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею.

Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.

На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.

Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.

В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST.

Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин.

У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.

При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома.

Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца.

При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.

С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:

  • Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
  • Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
  • Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.

После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.

Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения.

Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда.

В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.

Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:

  • Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
  • Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
  • Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.

Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.

Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/acute-coronary-syndrome

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий