Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

36. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Известноболее 90 видов ВПР сердца и более 45 ихразновидностей. ВПР сердца занимаютIIIместо среди всех ВПР организма, но вструктуре летальности на первом месте.

Наиболеечастые ВПР сердца:

а)дефектмежпредсердной перегородки (ДМПП)– характеризуется сбросом крови излевого предсердия в правое с последующимразвитием впоследствии легочнойгипертензии и гипертрофии правогожелудочка. Выделяют низкий ДМПП (незарастает овальное окно) и высокий ДМПП(дефект в верхней части межпредсерднойперегородки).

1.При отсутствии легочной гипертензииоперация не показана. Остальным пациентам– абсолютно показана операция.

2.Доступ: срединная стернотомия.

3.Подключение аппарата искусственногокровообращения (АИК)

4.Атриотомия (вскрытие правого предсердия)

5.Если дефект менее 3 см в диаметре, онушивается атравматической нитью; прибольшем диаметре дефекта проводятпластику перегородки заплатой изаутоперикарда или синтетической ткани(дакрон, политетрафторэтилен, лавсан).

б)дефектмежжелудочковой перегородки (ДМЖП)– характеризуется сбросом крови вправый желудочек через дефект в мышечнойили мембранозной части перегородки.Выделяют ДМЖП в нижней части, втрабекулярной части и в верхней(мембранозной) части.

Показания:

1.При малых ДМЖП операция не показана,при больших дефектах (диаметр ДМЖПбольше 1 см или более половины диаметрааорты) выполняется радикальное илипаллиативное вмешательство.

2.Паллиативная операция – сужение легочнойартерии манжеткой, за счет чего уменьшаетсясброс крови через дефект, снижаетсяобъем легочного кровотока и уровеньдавления в легочной артерии дистальнееманжетки. Показана при а) критическихсостояниях детей первых месяцев жизни б) множественных ДМЖП в) при сопутствующихтяжелых врожденных пороках сердца

3.Радикальная операция – закрытие ДМЖП,выполняется в остальных случаях.

Техникаоперации:срединная стернотомия; подключение АИК(операция на «сухом сердце»); доступ кдефекту чаще через правый желудочекили правое предсердие; ушивание дефектаотдельными швами или наложение заплатыиз синтетической ткани или биологическихматериалов (аутоперикарда, ксеноперикарда).

в)незаращенныйартериальный (Боталлов) проток (НАП)– наличие сообщения общего стволалегочной артерии с нижней полуокружностьюдуги аорты на уровне устья левойподключичной артерии; характеризуетсясбросом оксигенированной крови из аортыв легочной ствол и в легкие, а затем влевую половину сердца и аорту, чтоприводит к перегрузке левых отделов,вызывая их гипертрофию.

Показания:при установлении диагноза НАП показанияк операции абсолютны (оптимальныйвозраст 2-5 лет).

Консервативноелечение:возможно применение индометацина впервые дни после рождения (способствуетзакрытию Боталлова протока).

Техникаоперации:

1.Левосторонняя торакотомия, вскрытиемедиастинальной плевры между диафрагмальными блуждающим нервами (операция безиспользования АИК!).

2.Доступ к Боталлову протоку с помощьюдиссектора между аортой и легочнойвеной.

3.Перевязка Боталлова протока двумяликатурами (возможно также пересечениеБоталлова протока с последующим ушиваниемобоих отверстий)

г)коарктацияаорты (КА)– врожденное сегментарное сужениеаорты в области ее перешейка (частьаорты дистальнее отхождения левойподключичной артерии), обусловленноеразрастанием соединительной ткани встенке аорты с ее гипертрофией и сужениемпросвета (диагностический признак:давление на нижних конечностях примернов 2 раза меньше давления на верхнихконечностях).

Показания:наличие КА – абсолютное показание коперации; у детей грудного возраста приналичии осоложнений операцию выполняютв первые 3 месяца жизни в экстренномпорядке, при отсутствии осложненийоптимальный возраст для операции 3-5лет. У взрослых больных вопрос об операциирешается строго индивидуально.

Сутьхирургической коррекции КА:

1)у детей грудного возраста: истмопластика– пластика перешейка аорты (прямая –продольное рассечение аорты в местесужение и сшивание в поперечномнаправлении и непрямая – использованиезаплат при сшивании аорты, например,лоскута левой подключичной артерии)

2)в более поздние сроки: операция резекцииаорты с наложением анастомоза «конецв конец»; протезирование иссеченногоучастка аорты синтетическим протезом;непрямая истмопластика аорты заплатой.

Еслисужение на ограниченном участке –анастомоз «конец в конец»

Еслисужение на большом протяжении –использование заплат (естественных иискусственных)

3)на ранних стадиях возможно устранениестеноза рентгено-эндоваскулярным путем

д)тетрадаФалло (ТФ)– сочетанные ВПР сердца, включающие 1.стеноз легочной артерии 2. высокий ДМЖП3. декстрапозиция аорты (аорта надмежжелудочковой перегородкой) 4.гипертрофия правого желудочка

Показания:при установлении диагноза абсолютныепоказания к операции; дети с раннимцианозом оперируются экстренно.

Техникаопераций:

1)паллиативныеоперации– направлены на повышение оксигенациикрови: операция Блелока-Таусигга(наложение анастомоза между левойподключичной и левой легочной артерии)

2)радикальнаяоперация:до конца не разработана; объем вмешательстваопределяется степенью поражения; должнадостигать минимум две цели:

1.устранять или уменьшать стеноз начальногоотдела легочного ствола (рассечениелегочного ствола и вшивание в негозаплаты из искусственного материала)

2.ликвидация ДМЖП (ушивание синтетическойзаплатой)

Источник: https://studfile.net/preview/3882914/page:7/

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению приобретенных пороков сердца учитывают выраженность симптомов пороку и нарушения гемодинамики, активность ревматического процесса, возраст ребенка, сопутствующие болезни, характер, риск и исход вмешательства. Показания к устранению стеноза отверстия и недостаточности клапанов различны.

Однако такие критерии, как возраст ребенка, степень активности ревматизма, в решении задач лечения одинаково важны. Основными признаками являются нарушения гемодинамики и их последствия.

Показания к устранению митрального стеноза базируются на сумме критериев, отражающих степень выраженности порока и сопутствующих факторов.

Причем в выборе хирургической тактики жалобы детей, характерные для порока, в отличие от жалоб взрослых больных, имеют второстепенное значение. Дети неточно оценивают свое самочувствие и обычно недооценивают тяжесть состояния. Интерпретация жалоб и поведения детей родителями весьма субъективна.

Кроме того, у детей часто наблюдается несоответствие маловыраженных клинических симптомов тяжелым нарушениям гемодинамики.

Наличие у ребенка одышки, сердцебиения, плохой переносимости физической нагрузки и возникший отек легких являются вескими показаниями к устранению стеноза. Однако окончательное решение о необходимости операции принимают после выявления других объективных признаков порока, которые получают при фоно- и электрокардиографии, рентгенологическом исследовании сердца и малого круга кровообращения, а в ряде случаев – при зондировании сердца и ангиокардиографии. Признаками выраженного митрального стеноза и критериями показаний к его устранению являются удлинение интервала Q – I тон до 0,10-0,14 с, наличие и приближение ко II тону щелчка открытия левого предсердно-желудочкового клапана. Временной интервал II – QS находится в обратной зависимости от величины давления в левом предсердии, и при площади левого предсердно-желудочкового отверстия менее 1 см2 он составляет обычно 0,05-0,06 с. На ЭКГ, как правило, отмечаются отклонение электрической оси вправо, гипертрофия мышц левого предсердия и правого желудочка.

При многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки выявляют увеличение отдельных полостей и объема сердца в целом. Показания к устранению стеноза обычно возникают при двукратном увеличении объема сердца, когда он достигает 500-900 см3/м.

Преимущественно увеличиваются левое предсердие и правые отделы сердца. В хирургической стадии порока имеются также расширение легочной артерии, выраженный венозный и артериальный застой в малом круге кровообращения.

Причем эти изменения настолько выражены, что иногда ошибочно трактуются как прикорневая специфическая и неспецифическая пневмонии.

Безусловно, комиссуротомия показана в случаях выраженной декомпенсации кровообращения, которая в малом круге проявляется приступами тяжелой одышки с удушьем и отеком легких, а в большом круге – эпизодами правожелудочковой недостаточности, возникающими нередко даже при синусовом ритме.

Объективные симптомы выраженности порока и его последствий позволяют выделить 5 стадий по аналогии с классификацией, предложенной А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамиром для митрального стеноза у взрослых больных. Хирургическое лечение целесообразно выполнять в III и IV стадиях, в исключительных случаях – во II и V стадиях порока.

При аортальном стенозе операция показана в III и IV стадиях (по классификации Цукермана, Семеновского) по методике, разработанной в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени академика А. Н. Бакулева.

В стадиях полной компенсации (I) и скрытой недостаточности кровообращения (II), когда жалобы отсутствуют или появляются только при значительной физической нагрузке, хирургическая коррекция порока не показана.

В III стадии (относительной коронарной недостаточности) дети жалуются на одышку, утомляемость, боль в области сердца при физической нагрузке, иногда головокружение и головную боль. Тень сердца расширена за счет увеличения левого желудочка и расширения восходящей части аорты. На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии и гипоксии миокарда левого желудочка. В IV стадии (выраженной левожелудочковой недостаточности) указанные жалобы беспокоят в большей степени, так как недостаточность, кровообращения обусловлена дефицитом коронарного кровообращения и сниженной сократительной функцией миокарда. Развитие правожелудочковой недостаточности свидетельствует о переходе аортального стеноза в V, неоперабельную, стадию – стадию общей декомпенсации. В некоторых случаях общеклинических, ЭКГ, ФКГ и рентгенологических данных для определения рациональной тактики лечения оказывается недостаточно. Решающее значение имеют результаты пункции или зондирования левого желудочка с измерением градиента давления между полостью левого желудочка и аортой в условиях основного обмена. Наличие систолического градиента на аортальном клапане более 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) независимо от выраженности субъективных проявлений порока является показанием для его устранения. Показаниями к хирургическому лечению недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана являются III и IV стадии порока. В I и II стадиях порок сердца не сопровождается какими-либо признаками нарушения кровообращения. В V стадии, сопровождающейся постоянной декомпенсацией кровообращения, нарушением газообмена и функций паренхиматозных органов, кардиомегалией, отсутствием физической активности оперативное вмешательство противопоказано. Для градации сердечной недостаточности при аортальных пороках у детей приемлема классификация Цукермана, Семеновского, по которой выделяют 5 стадий. I – полная компенсация, жалоб пациенты не предъявляют, изменения внутрисердечной и системной гемодинамики отсутствуют. II – скрытая недостаточность кровообращения. Одышка и боль в области сердца возникают при физической нагрузке, имеются гипертрофия левого желудочка и увеличение объема сердца, градиент систолического давления при стенозе составляет не менее 4,0 кПа (30 мм рт. ст.) или отмечается значительное снижение диастолического давления при недостаточности клапана. III – стадия коронарной недостаточности. Наблюдаются одышка и боль в области сердца при нагрузке и в покое, головная боль и головокружение. Помимо гипертрофии и увеличения размеров сердца имеется умеренное повышение легочно-капиллярного давления. IV – стадия левожелудочковой недостаточности. Характеризуется ангинозной болью в области сердца, одышкой при незначительной нагрузке и в покое. Отмечаются приступы одышки, отека легких, увеличение печени; перегрузка левого предсердия и желудочка, коронарная недостаточность и нередко гипертрофия правого желудочка. Повышено диастолическое давление в левом желудочке, а также давление в малом круге кровообращения. V – стадия общей декомпенсации кровообращения в малом и большом круге. Ортопноэ, большая печень, асцит, отеки легких. Трех-четырехкратное увеличение объема сердца, поражение миокарда, более выраженные нарушения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем в IV стадии. Недостаточность аортального клапана подлежит коррекции в III и IV стадиях, когда имеются субъективные и объективные проявления болезни. Характерными жалобами и критериями показаний к операции являются сердцебиение, одышка и боль в области сердца при физической нагрузке, головная боль и головокружение.

Ряд авторов считают прямым показанием к протезированию клапана аорты появление частой ангинозной боли, обмороков и сердечной астмы.

Следует отметить, что у детей эти признаки бывают менее выражены, чем у взрослых, а внезапная острая недостаточность кровообращения с неблагоприятным исходом встречается так же, как и у взрослых больных. Мы наблюдали грозную триаду симптомов только у 3 из 22 больных, перенесших протезирование клапана аорты в III и IV стадиях порока. Считаем, что отсрочка вмешательства до появления этих симптомов может быть роковой, так как у больных с аортальными пороками даже при отсутствии субъективных симптомов нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность и внезапно наступает смерть. Поэтому при определении показаний к протезированию клапана аорты у детей главное значение имеют признаки, выявляемые при электрокардиографическом, рентгенологическом исследованиях, зондировании сердца и аортографии: гипертрофия и увеличение размеров левого желудочка, расширение восходящей части аорты, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке выше 2,0 кПа (15 мм рт. ст.). Эти изменения обычно характерны для порока III и IV стадий. Недостаточность левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов I – II стадии клинически протекает в основном бессимптомно, и хирургическое лечение не показано. Считаем нецелесообразной коррекцию пороков и в V стадии, когда помимо указанных выше признаков и последствий порока имеются асцит, неустранимая декомпенсация кровообращения вследствие полного истощения резервов миокарда и паренхиматозных органов. Коррекция порока в этой стадии возможна в виде исключения как попытка спасения обреченных больных. Большой риск, высокая летальность и низкая эффективность операций в V стадии подтверждают необходимость хирургического вмешательства в более ранние сроки. Показания к хирургическому лечению сочетанных пороков сердца идентичны таковым при лечении изолированных пороков. Причем они определяются по степени выраженности основного порока. Поскольку показания к операции зависят от стадий порока, мы определили критерии стадийной градации изолированных и сочетанных пороков левого предсердно-желудочкового клапана по аналогии с общепринятой в стране классификацией Бакулева и Дамир, разработанной для митрального стеноза у взрослых больных. Целый ряд субъективных и объективных симптомов выраженности пороков у детей имеют свои особенности. В частности, у детей отмечается значительное нарушение кровообращения в малом круге, что сопровождается высокой легочной гипертензией. Менее выражена и реже встречается декомпенсация в большом круге кровообращения. Мерцательная аритмия – кардинальный признак стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия IV стадии у взрослых, у детей встречается непостоянно. Возраст детей не является противопоказанием к устранению пороков сердца, хотя в период освоения операций учитывали и его. Ранее ученые считали, что все симптомы поражения сердца у детей обусловлены активным ревмокардитом, и предполагали опасность его обострения при хирургической травме. Хотя такая вероятность может стать реальностью, неблагоприятное влияние обострения ревмокардита на фоне выраженного порока сердца общеизвестно и без операции. Хирургическое вмешательство проводят на основании нарушения гемодинамики независимо от возраста пациента. Увеличение полостей сердца, дилатация клапанных колец позволяют имплантировать протезы клапанов сердца больших размеров, проходимость и прочность которых не предусматривают их замену в процессе роста ребенка. Ни одному из 32 оперированных нами больных с митральной недостаточностью не был имплантирован малый (№ 1) клапан, а с аортальной – только одному из 22. Как правило, были имплантированы большие клапаны (№ 2 и № 3), применяемые для коррекции пороков сердца у взрослых больных. Многие дискуссионные вопросы лечения приобретенных пороков сердца у детей связаны с активностью ревматического процесса. Проводить хирургическое лечение пороков в фазе обострения не рекомендуется. Однако обострение ревматического процесса не является абсолютным противопоказанием к операции. Обоснованием хирургического вмешательства при активном процессе являются безуспешность лечения обострения и декомпенсация кровообращения на фоне тяжелого нарушения функции клапана. То же самое относится к подострому и острому бактериальному эндокардиту при пороках клапана аорты. Операция в таких случаях является крайней возможностью предотвращения рокового исхода. Мы считаем, что обострение ревматического процесса на фоне компенсированного или субкомпенсированного кровообращения подлежит интенсивному противоревматическому лечению в течение 2-3 мес. Последующая операция в фазе ремиссии процесса сопряжена с меньшим риском.

При обострении ревматизма, протекающего с тяжелой и трудно устранимой декомпенсацией кровообращения на фоне выраженного клапанного порока, тоже требуются интенсивная противоревматическая терапия и попытка стабилизировать компенсацию кровообращения.

Лечение целесообразно проводить в кардиохирургическом стационаре, где имеется возможность определить «долю участия» в декомпенсации воспалительного фактора и гидродинамических нарушений вследствие клапанного порока. В случае безуспешного лечения в течение 1-2 месяцев необходима коррекция порока по жизненным показаниям.

В стадии декомпенсации кровообращения болезнь быстро прогрессирует и ведет к летальному исходу. Поэтому выжидательная тактика и поддерживающая компенсацию медикаментозная терапия не эффективны и опасны для жизни.

Коррекция пороков необходима, если имеется даже один из следующих критериев: декомпенсация кровообращения, кардиомегалия с трехкратным увеличением объема сердца, мерцательная аритмия, повышенное давление в легочной артерии. При наличии интеркуррентных острых заболеваний, недавно перенесенных операций (тонзиллэктомия, аппендэктомия и др.) требуется временная отсрочка операции в среднем на 1-2 месяца.

Читать далее Методы операций при терапии приобретенных пороков сердца

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Дмитрий Кривчени

Источник: https://www.blackpantera.ru/pediatrics/32198/

Митральные пороки сердца

Показания  к операции при митральном стенозе определяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК  ≤1 см2 считается критическим.

У  физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия  1,2 см2 может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом  является уменьшение площади МК  < 1,5 см2 и II и более функциональный класс NYHA.

Показанием  к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм2, II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA.

 Оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40-50 мл/м2, так как увеличение его ≥ 60 мл/м2 предполагает неблагоприятный прогноз.

Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами.

При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена.

У 30-40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане.

Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край».

Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии.

Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.

Пороки трехстворчатого клапана

Показанием к операции при стенозе трехстворчатого клапана является эффективная площадь отверстия < 1,5 см2, а при недостаточности  регургитация крови в правое предсердие II- III степени.

  При выборе способа коррекции трикуспидального порока учитывается наличие у пациента предикторов резидуальной легочной гипертензии: ДЛА > 50 мм рт.ст.

, толщины стенки ПЖ > 7мм, диаметра ЛП > 55 мм, ФВ ПЖ < 30%.

Основным  методом коррекции относительной недостаточности трехстворчатого клапана является аннулопластика.  Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики и использовании жестких или гибких корригирующих  колец. В некоторых случаях при невозможности выполнить корригирующую операцию используется  биопротезирование клапана.

Инфекционный и протезный эндокардит

Этиология инфекционного эндокардита значительно изменилась вследствие активного применения антибиотиков во всем мире. В настоящее время основная роль отводится стафилококкам и грамотрицательной флоре, а также грибковой инфекции.

C точки зрения хирургии в патогенезе инфекционного эндокардита наибольшее значение имеет факт быстрого разрушения клапанного аппарата сердца. Это приводит к катастрофическому нарастанию сердечной недостаточности,  так как миокард не успевает приспособиться к резкому нарушению гемодинамики.

Решение о необходимости хирургического лечения возникает, как правило, при развитии “осложненного инфекционного эндокардита”: изменений гемодинамического статуса; персистенции и распространенности инфекции; развития метастатических очагов инфекции; системных эмболий.

В этих случаях оперативное лечение оказывается более успешным, чем терапевтический подход.

Главной проблемой хирургического лечения является предотвращение рецидива инфекции и развития протезного эндокардита.

Основой для выбора тактики являются анатомические изменения, выявленные на операционном столе: степень поражения фиброзного кольца и окружающих тканей, а также наличие вегетаций, абсцессов, фистул, отрывов протезов.

Особое значение  в последние годы отводится реконструктивным операциям, особенно при поражении эндокардитом митрального или трехстворчатого клапанов. Для замещения дефектов клапанов после хирургической обработки используется пластика собственными тканями, ауто- или ксеноперикардом.

Искусственные  клапаны сердца

В настоящее время в клинике используются механические, биологические искусственные клапаны, а также аллографты.

Механические протезы

В РНПЦ разработаны и применяются в клинике две модификации двухстворчатых искусственных клапанов сердца: ПЛАНИКС-Т и ПЛАНИКС-Э.

Отличие конструкции последней версии отечественного двухстворчатого искусственного клапана сердца от предыдущей модели состоят в том, что корпус протеза  покрыт окисью титана, обеспечивающем высокую износоустойчивость и биологическую инертность.

Большая высота поворотного механизма предотвращает заклинивание створок тканями сердца и позволила увеличить угол открытия створок до 900.

Биологические протезы

Створки протеза сформированы из  биологических тканей: ксеноаортальный клапан, клапан из перикарда. Используются два типа биопротезов: каркасные (биологическая ткань фиксирована на жестком или гибком каркасе) и бескаркасные.

Аллографты

Современным направлением в хирургическом лечении поражений клапанного аппарата является использование криоконсервированных аллографтов. Появление в последние годы современной криогенной техники позволило создать условия для длительного сохранения жизнеспособности биологических объектов, что обеспечивает их нормальную функцию в организме после имплантации.

Источник: http://www.cardio.by/hlpps_page

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий