Гемодинамика при стенозе митрального клапана

Митральный стеноз

Гемодинамика при стенозе митрального клапана

Митральный стеноз или сужение левого атриовентрикулярного отверстия является наиболее частым ревматическим пороком сердца. Первое клиническое описание этого порока было сделано Vienssen в 1705 г.

Митральный клапан сердца составляют фиброзное атриовентикулярное кольцо, две створки (переднемедиальная и заднелатеральная), папиллярные мышцы и сухожильные нити – хорды. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см2.

Сужение митрального отверстия обычно начинается со склеивания соприкасающихся друг с другом краев створок по их полюсам, прилежащим к фиброзному кольцу. Таким образом, формируются две комиссуры, которые, распространяясь от периферии к центру створок, вызывают все большее сужение отверстия.

Створки клапана постепенно утолщаются, становятся ригидными (фиброз), малоподвижными. В дальнейшем по краям или в их толще могут откладываться соли кальция, что способствует еще большему сужению клапанного отверстия. Склеротический процесс одновременно может распространяться на фиброзное кольцо, хорды и папиллярные мышцы.

Эти изменения подклапанных структур нередко вызывают развитие второго сужения, образуя так называемый подклапанный стеноз.

В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:

  • стеноз в форме «пиджачной петли» — клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям;
  •   стеноз воронкообразной формы («рыбий рот») — отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами;
  •   стеноз с двойным сужением.

Наряду с поражением клапанного аппарата, ревматический процесс способствует развитию дистрофических изменений миокарда, проводящей системы сердца, сосудов, почек, печени.

Гемодинамические нарушения, вызванные пороком, приводят к тяжелым морфологическим изменениям в легких (фиброз стенок легочных сосудов, пролиферация соединительной ткани, уменьшение дыхательной поверхности), в печени (атрофия, цирроз), в почках (поражение гломерул).

Классификация

Наряду с приведенными выше анатомо-функциональными изменениями в клинической практике важное место занимает классификация митрального стеноза по величине отверстия:

  • резкий стеноз — площадь митрального отверстия менее 0,5 см2;
  • выраженный стеноз — от 0,5 до 1 см2;
  • умеренный стеноз — от 1 до 1,5 см2;
  • минимальный стеноз
  • более 1,5 см2.

При решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к операции огромное значение имеют функциональные классификации, основанные на оценке степени выраженное сердечной недостаточности, связанной с существованием порока. Среди них за рубежом пользуется популярностью классификация Нью-йоркской ассоциации кардиологов.

В СНГ широкое признание получила классификация А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир, включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза:

I стадия — полная компенсация. Отсутствуют жалобы, но при объективном обследовании выявляются некоторые признаки митрального стеноза;

II стадия — жалобы, характерные для порока, появляются при физической нагрузке. Выявляются признаки легочной гипертензии;

III стадия — застой в малом и большом кругах кровообращения, увеличение сердца, значительное повышение центрального венозного давления, увеличение печени;

IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения. Значительный застой в малом круге кровообращения, выраженное увеличение и уплотнение печени, асцит, периферические отеки. К этой стадии относятся все больные с мерцательной аритмией. Консервативное лечение дает улучшение;

V стадия — терминальная дистрофическая стадия недостаточности кровообращения. Необратимые изменения внутренних органов. Цирроз печени, асцит, отеки, кардиомегалия, одышка в покое. Консервативное лечение неэффективно.

Гемодинамика при митральном стенозе.

Сопротивление кровотоку, создаваемое суженным митральным отверстием, приводит к повышению давления в левом предсердии.

Поскольку левое предсердие является довольно слабым отделом сердца, оно сравнительно рано перестает справляться с повышенной нагрузкой, его рабочая гипертрофия постепенно сменяется тоногенной, а затем и миогенной дилатацией.

Вследствие перерастяжения стенок предсердия, а также из-за ревматического поражения проводящих путей у больных митральным стенозом достаточно часто возникает мерцательная аритмия. Сокращения предсердий становятся малоэффективными, что приводит к застою крови, и создают благоприятные условия для тромбообразования.

Повышенное вследствие стеноза давление в левом предсердии передается на легочные вены, затем на легочные капилляры и артериолы. При повышении давления в легочных капиллярах до уровня онкотического давления плазмы (около 25 мм рт. ст.

) возникает опасность пропотевания плазмы в просвет альвеол и развития отека легкого. В этой ситуации развивается рефлекторный спазм мелких легочных артерий на прекапиллярном уровне (рефлекс Катаева), что предохраняет капиллярную сеть легких от переполнения кровью.

Длительно существующий сосудистый спазм способствует органическому перерождению стенок сосудов и приводит к легочной гипертензии.

Таким образом, в начальной стадии развития легочной гипертензии ее причиной является только сужение митрального отверстия, в последующем к этой причине добавляются еще два фактора: спазм и морфологические изменения в системе артериол.

Правый желудочек при наличии легочной гипертензии начинает работать с повышенной нагрузкой, гипертрофируется, а в дальнейшем, как и правое предсердие, подвергается также тоногенной и миогенной дилатации.

У больных на этом этапе естественного течения митрального стеноза появляются признаки застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения: отеки, увеличение печени, асцит, повышение центрального венозного давления.

Клиника и диагностика

Наиболее частыми и характерными для митрального стеноза являются жалобы на одышку, учащенные сердцебиения и перебои в работе сердца. Появление этих жалоб связано в первую очередь с наличием тканевой циркуляторной гипоксии, сопровождающей этот порок.

Одышка и сердцебиение вначале появляются при тяжелых физических нагрузках, затем при небольших усилиях и, наконец, даже в покое. Довольно часто наблюдается кашель, который является проявлением хронического застойного бронхита.

При выраженном застое в легких может отмечаться кровохарканье. Довольно часто больные митральным стенозом жалуются на боли в области сердца, общую слабость и повышенную утомляемость.

Иногда наблюдается осиплость голоса, связанная со сдавлением левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием.

Внешний вид больных митральным стенозом имеет характерные особенности: бледность кожных покровов, акроцианоз, гиперемия щек, цианоз губ, бледность носогубного треугольника. Довольно часто наблюдается набухание и пульсация шейных вен.

При осмотре области сердца иногда выявляется деформация грудной стенки (сердечный горб). Пульс, как правило, малого наполнения, характерна тахикардия, нарушения ритма. Артериальное давление обычно нормальное или несколько понижено. Верхушечный толчок не выражен.

Пальпаторно над проекцией левого желудочка определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).

Ведущую роль в диагностике митрального стеноза играет аускультация. На верхушке сердца выслушивается резкое усиление I тона (хлопающий тон), характерный диастолический шум с пресистолическим усилением и дополнительный тон, следующий сразу же за II тоном (щелчок открытия митрального клапана).

Последний признак считается патогномоничным для митрального стеноза. Над легочной артерией определяется акцент II тона, что свидетельствует о наличии легочной гипертензии, а также нежный диастолический шум (шум Грехема-Стилла), связанный с относительной недостаточностью клапана легочной артерии.

Рентгенологически при митральном стенозе в прямой проекции обращает на себя внимание расширение корней и застойный рисунок легких, иногда могут отмечаться признаки гемосидероза. Тень сердца обычно бывает умеренно расширенной за счет правых отделов. По левому контуру значительно выступает II дуга (легочная артерия) и III дуга (левое предсердие и его ушко).

Таким образом, талия сердца сглаживается, и оно приобретает типичную митральную конфигурацию. По правому контуру отмечается смещение атриовазального угла кверху и появление на фоне правого предсердия дополнительной тени увеличенного левого предсердия. Может наблюдаться обеднение тени левого желудочка.

По боковым и косым проекциям можно судить о степени увеличения правого желудочка, левого предсердия и легочного ствола.

Фонокардиографический метод уточняет данные аускультации, позволяя получить графическую запись звуковых феноменов, характерных для данного порока. Особое значение имеет определение расстояния между II-м тоном и митральный щелчком. Величина этого расстояния находится в прямо пропорциональной зависимости от площади митрального отверстия.

Эхокардиография в настоящее время считается методом выбора в диагностике митрального стеноза.

Ультразвуковое исследование сердца в двухмерном режиме с использованием допплеровского эффекта позволяет рассчитать площадь митрального отверстия, оценить состояние створок, хорд, папиллярных мышц, выявить наличие фиброза, кальциноза, тромбоза левого предсердия, митральной регургитации.

Катетеризация полостей сердца и киноангиокардиография в последнее время используются в диагностике митрального стеноза все реже. В основном этот метод применяется при сочетании стеноза с другими пороками и для уточнения степени митральной регургитации.

Дифференциальный диагноз чаще всего приходится проводить при сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью.

В отличие от стеноза, для недостаточности митрального клапана характерны менее выраженная одышка, усиленный верхушечный толчок, ослабление I тона и систолический шум на верхушке, левограмма на ЭКГ, увеличение левого желудочка на рентгенограмме.

Необходимо также дифференцировать митральный стеноз и миксому левого предсердия.

Миксома — доброкачественная опухоль, обычно тесно связанная с межпредсердной перегородкой, частично прикрывая левое атриовентрикулярное отверстие, создает гемодинамическую и аускультативную картину, идентичную таковой при митральном стенозе. Такие признаки, как короткий «неревматический» анамнез, изменение характера диастолического шума при перемене положения тела больного и, наконец, данные ЭхоКГ позволяют различать два этих заболевания.

Осложнения

Среди осложнений различают интраоперационные (кровотечение, повреждение коронарных артерий, нарушения ритма вплоть до фибрилляции и остановки сердца, тромбоэмболия, травматический разрыв створок клапана или его фиброзного кольца) и послеоперационные (острая сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, отек мозга и гипоксическая энцефалопатия, пневмония, кровотечения, нарушения ритма, активация ревматического процесса).

По мере накопления опыта, улучшения отбора и подготовки больных операционная летальность стала минимальной, а количество больных с восстановленной трудоспособностью увеличилось.

В настоящее время госпитальная летальность составляет 0,5-1% при закрытой митральной комиссуротомии, 1,5-4% при пластических операциях на открытом сердце и 1,9-8% при протезировании митрального клапана. Отдаленные результаты при закрытой митральной комиссуротомии зависят от исходного состояния больных.

Отличные и хорошие результаты получены при II стадии заболевания по Бакулеву в 78,4% случаев, при III стадии в 81,3% и при IV стадии в 57,1% случаев.

при поддержке http://oknaplastt.ru

Источник: http://www.medline-catalog.ru/2011/hir/mitralnyj_stenoz.html

Что это такое стеноз митрального клапана

Гемодинамика при стенозе митрального клапана
: 527

Болезни сердца дают о себе знать практически с момента их возникновения. Их симптомы нельзя перепутать ни с чем — утомляемость, упадок сил и одышка являются главными показателями нарушения работы сердца. Одной из наиболее распространенных проблем оказывается стеноз митрального клапана на сердце.

Что это такое

Стеноз митрального клапана – это приобретенный дефект сердечной мышцы, характеризующийся значительным сужением отверстия левого желудочка.

Анатомически митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком. При здоровом состоянии он служит для поставки крови из правого отдела сердца в левый. Митральный клапан сердца включает в себя две створки, при возникновении стеноза они увеличиваются, срастаясь, таким образом друг с другом.

Нормальное анатомическое строение сердца и при стенозе митрального клапана

Причины

В 90% ситуаций стеноз митрального сердечного клапана есть следствие перенесенного в прошлом ревматического заболевания. Как правило, ревматизм развивается у людей, уже страдающих сердечными заболеваниями, в возрасте около 25 лет. Сам же стеноз митрального клапана развивается еще спустя 10 лет.

Кроме ревматизма существуют и другие причины стеноза митрального клапана:

  • Перенесенные в детстве различные инфекционные заболевания.
  • Инфекционный эндокардит сердца.
  • Атеросклероз (болезнь сосудов, характеризующаяся повышенным холестерином) и как следствие возникновение тромбов.
  • Уже имеющийся врожденный порок сердца.
  • Различные травмы и ушибы сердца.
  • Сифилис.

Гемодинамика

Гемодинамика стеноза митрального клапана заключается в росте давления в правом желудочке, легочных артериях, а также в малом круге кроветворения.

Вследствие повышенного давления миокард левого отдела сердца вырастает. Выявляется чрезмерная загруженность кровью правого предсердия, ввиду чего стенки правого желудочка также увеличиваются. В следствии нарушения работы сердца, повышается давление в легких и легочных артериях.

Аускультация

Аускультация сердца – это один из методов диагностики заболеваний путем прослушивания звуков, возникающих в процессе работы определенных органов. Аускультация стеноза митрального клапана позволяет выявить степень и сложность данного заболевания.

Аускультация сердца

Характерными признаками стеноза являются:

  • «хлопающий» звук, возникающий вследствие колебания створок клапана в момент их закрытия.
  • «щелчковый» тон во время открытия створок клапана.
  • при возникновении легочной гипертензии можно прослушать звук работы легочной артерии.
  • в особых случаях можно заметить изменение ритма работы митрального клапана.
  • диастолический шум – низкочастотный звук, возникающий у больного в момент выдоха. Подобный звук может усиливаться во время физической нагрузки. Чем ярче он выражен, тем сильнее развит стеноз митрального клапана.
  • систолический шум — короткий высокочастотный звук, возникающий в межреберье левее от грудины.

Симптомы

Симптомы стеноза митрального клапана проявляются достаточно быстро и имеют ярко выраженный характер:

  • Симптомы одышки. Возникает уже на начальной стадии заболевания, проявляется не только во время физической, но и психоэмоциональной нагрузке. Со временем одышка все чаще дает о себе знать и может начаться даже в состоянии покоя.
  • Приступы удушья. Как правило, возникают по ночам, когда больной находится в горизонтальном положении.
  • Хроническая усталость и общая мышечная слабость.
  • Возникновение кашля во время физической нагрузки. На поздних стадиях заболевания возможно кровохаркание и отек легких.
  • Приступообразное нарушение сердечного ритма и тахикардия.
  • Ощущение тупой боли в области сердца не проходящей в течение длительного времени.
  • Пациенты подвержены частым заболеваниям бронхитом и пневмонией.
  • Рост левого желудочка провоцирует возникновение сердечного горба.
  • По мере прогрессирования заболевания, больной может ощущать тяжесть в желудке, наблюдается раздувание шейных вен.

Необходимо помнить, что стеноз митрального клапана также влияет на работу легких, вызывая ухудшение их вентиляции и повышение легочного давления.

Диагностика

Внешне наличие данного заболевания можно понять по выраженной бледности кожных покровов и цианозе (посинении «носогубного треугольника»).

На приеме у кардиолога, врач диагностирует стеноз митрального клапана посредством аускультативного метода и характерным звукам, которые издает сердце при данном заболевании.

После постановки предварительного диагноза нужно сделать электрокардиограмму (ЭКГ сердца).

Стеноз митрального клапана будет очевиден по наличию рваного сердечного ритма и увеличению размеров правого предсердия. С помощью УЗИ кардиолог сможет определить площадь сокращения митральной створки, а также увеличение размеров левого предсердия. После проведения рентгеновского исследования будет видно укрупнение дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка.

Если данных обследований недостаточно для постановки диагноза, кардиолог назначит зондирование сердца. Оно поможет выявить, насколько увеличено давление в левом предсердии и правых отделах сердца, а также рост градиента. Атроиграфию и коронарную ангиографию делают большинству пациентов перед хирургической заменой митрального клапана.

Кроме вышеперечисленных способов стеноз митрального клапана диагностируется посредством суточного мониторирования, а также общего анализа крови и анализа крови на холестерин.

Лечение

Лечение стеноза митрального клапана разделяется на два вида: медикаментозное (консервативное) и хирургическое (оперативное). Ко второму методу кардиологи прибегают в особо тяжелых ситуациях или же после безрезультатно проведенного консервативного лечения.

Медикаментозное лечение стеноза митрального клапана включает в себя:

  • Понижение содержания соли в пище, ограничение приема жидкости и сокращение повышенных физических нагрузок.
  • Прием препаратов, блокирующих особые нервные рецепторы и снижающие уровень адреналина и кортизола.
  • Мочегонные средства.
  • Прием лекарств, уменьшающих свертываемость крови.
  • Антибиотики, назначающиеся в качестве профилактики возникновения воспаления внутренней оболочки сердца.

Оперативный метод лечения имеет четыре различных варианта:

  • Чрескожная митральная комиссуротомия. Операция являет собой совершение небольшого надреза на месте сращения клапана. Данный метод не предполагает вскрытия грудины, а проводится путем проникновения тоненькой трубочки в сердце через бедренные вены.
  • Закрытая митральная комиссуротомия. Производят вскрытие грудной клетки, но без открытия сердца. Хирург достигает сердца через ушко левого отдела.
  • Открытая митральная вальвулопластика. Это полноценное оперативное вмешательство со вскрытием грудины и применением аппарата искусственного кровообращения.
  • Протезирование клапанов сердца. Самый широко используемый метод коррекции стеноза митрального клапана. Он являет собой замену плохо функционирующего митрального клапана на здоровый.

Протезы митрального клапана сердца

Следует учитывать, что все методы хирургического вмешательства, производимые при стенозе митрального клапана, назначаются на поздних стадиях заболевания.

Прогноз

Даже на ранних стадиях заболевания, стеноз склонен к быстрому развитию, поэтому необходимо как можно быстрее начать лечение. Прогноз стеноза митрального клапана без применения мер избавления от данного заболевания составляет 50%.

К сожалению, половина больных умирают не столько из-за самого стеноза, сколько из-за осложнений, им вызванных. Главное из них – сердечная недостаточность. После хирургического вмешательства выживаемость составляет 90%. 30% пациентов вынуждены делать повторные операции через 10 лет ввиду ремиссионных процессов, происходящих в сердце.

Людям, перенесшим хирургические операции на митральном клапане противопоказан тяжелый физический труд и сильные эмоциональные всплески. При дальнейшем течении заболевания, такие люди, как правило, становятся нетрудоспособными.

Необходимо помнить, что стеноз митрального клапана как болезнь невозможно вылечить, можно лишь предотвратить развитие осложнений. Пациенты с таким диагнозом вынуждены всю жизнь принимать лекарства, вести особый образ жизни и тщательно следить за состоянием своего сердца. Во избежание возникновения стеноза митрального клапана, важно вовремя вылечивать инфекционные заболевания и ревматизм.

Источник: https://SostavKrovi.ru/sosudy/serdca/chto-eto-takoe-stenoz-mitralnogo-klapana.html

Митральный стеноз –

Гемодинамика при стенозе митрального клапана

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия — митральный стеноз.

Всегда является пороком ревматического происхождения. Он развива­ется на фоне сформированной недостаточности МК или формируется пер­вично как стеноз. Частота формирования митрального стеноза у детей с рев­матизмом составляет 3,1%.

«Чистый» (изолированный) митральный стеноз развивается не ранее, чем через 2-5 лет от начала ревматизма. Его формиро­вание наблюдается чаще при латентном течении заболевания. Митральный стеноз встречается чаще у девочек, чем у мальчиков.

Патанатомия. В результате развития ревматического вальвулита происходит склеивание, а затем и срастание соприкасающихся друг с другом краев митрального кла­пана, линии сращения створок носят название комиссур.

Наряду с этим про­исходит уплощение и утолщение створок митрального клапана, укорочение и утолщение сухожильных нитей, в результате чего створки клапана как бы втягиваются внутрь желудочков. Вследствие изменений клапан приобретает вид воронки, суживающейся книзу.

Меньшее значение в формировании мит­рального стеноза играет стенозирование самого фиброзного кольца.

Установлено, что процесс стенозирования митрального отверстия мед­ленно продолжается и во внеприступном периоде ревматизма.

У некоторых больных наблюдается и обызвествление клапана, осо­бенно в области комиссур. При массивном фиброзе и обызвествлении тол­щина клапана может доходить до 1-1,5 см. В результате этих изменений створки клапана становятся малоподвижными.

Гемодинамика.

Митральный стеноз гемодинамически менее благоприятен, чем митральная недостаточность, так как вся нагрузка при нем падает на левое предсердие. Сужение атриовентрикулярного отверстия («первый барьер») препятствует поступлению крови из левого предсердия в левый желудочек.

Левое пред­сердие при этом переполняется кровью, расширяется, давление в нем повы­шается, возникает гипертрофия его миокарда. Эти компенсаторные меха­низмы облегчают прохождение крови через суженные митральное отверстие. Однако приток крови в левый желудочек также увеличивается. Компенсация стеноза за счет гипертрофии левого предсердия бывает непродолжительной.

Нарастание давления в левом предсердии довольно быстро приводит к ретро­градному повышению давления в легочных венах, легочных капиллярах и легочной артерии — развивается легочная гипертензия. В связи с повышением давления в системе легочной артерии повышенная нагрузка падает на правый желудочек, который гипертрофируется.

Гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения вызывают морфологические изменения в сосудах лег­кого, их склероз и развитие хронической гипоксии, которая приводит к зна­чительным изменениям в других органах и тканях.

В дальнейшем, в связи с нарастающей слабостью правого желудочка, давление в малом круге падает и развивается застой в системе большого круга: увеличивается печень, возникают отеки на конечностях, асцит.

Классификация

Для определения сроков оперативного вмешательства А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамиран (1955, 1958) были выделены 5 стадий митрального стеноза. За основной показатель нарушения гемодинамики малого круга кровообра­щения авторы взяли одышку.

1 ст. — это полная компенсация порока. Одышки при ней нет ни в покое, ни при физической нагрузке.

II ст — одышка появляется только при физической нагрузке, что свидетельст­вует о гипертензии малого круга кровообращения.

III ст. — характеризуется более выраженными признаками нарушения гемоди­намики в малом круге кровообращения и начальными признаками застоя в большом. Клинически определяется одышка в покое, увеличение печени, но отеков ещё нет.

IV ст. — выраженные признаки застоя в большом круге кровообращения: уве­личенная, плотная печень, асцит, отеки. Симптомы выраженного «изнашива­ния» миокарда, приступы мерцательной аритмии.

V ст. — терминальная, характеризуется значительным нарушением гемодина­мики, соответствует III стадии нарушения кровообращения по классифика­ции Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Тяжелые стадии мирального стеноза с выраженными нарушениями ге­модинамики у детей встречаются редко и обусловлены, как правило, частой активацией ревматического процесса.

Клиническая картина

Жалобы у детей с митральным стенозом долгое время отсутствуют. Наиболее ранними симптомами стеноза являются одышка как следствие за­стоя и гипертензии малого круга кровообращения, затем появляется цианоз. Типичная «митральная бабочка» (facies mitralis) появляется у детей при сте­нозе III — V стадии.

У ребенка отмечается бледность кожных покровов, циа­нотично-румяные щеки («митральный» румянец) губы, акроцианоз, цианоз ушных раковин, холодные конечности. Как правило, больные отстают в фи­зическом развитии, пониженного питания.

Характерны жалобы на сердце­биение, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца (результат дефицита коронарного кровотока на фоне малого выброса в аорту — III ст.).

Кровохарканье и легочные кровотечения у детей, в отличие от взрослых,  на­блюдаются редко. Они возникают вследствие разрывов варикозно-расширен­ных анастомозов между легочными и бронхиальными венами.

При пальпации сердечной области отмечается ослабление верхушеч­ного толчка. Характерным признаком митрального стеноза является диасто­лические дрожение («кошачье мурлыканье»), отпределяемое в точке Боткина и в области верхушки сердца.

При перкусии выявляется расширение границ сердца вверх, вправо, ле­вая граница при «чистом» стенозе не расширена.

Характерным аускультативным признаком является наличие громкого, хлопающего 1 тона на верхушке сердца. Это объясняется недостаточным на­полнением кровью левого желудочка и быстрым сокращением не вполне рас­тянутой мышцы.

Важнейшим признаком митрального стеноза является выслушивание диастолического шума у верхушки сердца. Он обусловлен прохождением крови через суженное левое атриовентрикулярной отверстие.

Диастоличе­ский шум лучше выслушивается в положение лежа на левом боку, усилива­ется при физической нагрузки.

Сначала шум бывает пресистолическим (то есть возникает в конце диастолы) и свидетельствует о небольшом стенозе; затем, чем больше стеноз, тем ближе ко II тону располагается шум (мезо- или протодиастолический, но всегда с интервалом от II тона).

Характерным для диастолического шума митрального стеноза является то, что он имеет очень ограниченное место выслушивания — верхушка сердца.

Важным аускультативным признаком митрального стеноза является акцент II тона на легочной артерии. Нередко возникает раздвоение II тона на легочной артерии, обусловленное неодновременным захлопыванием полу­лунных клапанов аорты и легочной артерии, щелчок открытия митрального клапана, возникающий после II тона («ритм перепела»).

При нарастании стеноза (II — III ст.) количество жалоб увеличивается, возможны приступы удушья — «митральная астма», которые в отличие от обычной сердечной астмы обусловлены не левожелудочковой, а левопред­сердной недостаточностью. В дальнейшем возможно развитие отека легких, представляющего угрозу для жизни ребенка.

При митральном стенозе максимальное АД снижается, в результате чего уменьшается и пульсовое. Вследствие этого появляется малое наполне­ние пульса, так называемый малый пульс.

На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии миокарда левого пред­сердия, а затем и правого желудочка.

На ФКГ определяется увеличенная амплитуда I тона на верхушке, на легочной артерии — амплитуда II тона, нередко его расщепление.

Важной особенностью митрального стеноза является увеличение ин­тервала Q-I тон, до 0,07 — 0,1 с (при N — 0,04 — 0,05 с).

(увеличение продолжи­тельности интервала Q-I тон обусловлено повышением давления в левом предсердии.

Митральный клапан захлопывается, когда давление в левом желудочке доходит до уровня, превышающего давление в левом предсердии. При митральном стенозе это происходит позже).

Характерным феноменом прпи митральном стенозе являеьтся «щелчок открытия митрального клапана» (opening snap-0S), он регистрируется на вер­хушке после II тона через 0,03 — 0,12 с. При более выраженном стенозе и со­ответственно более высоком давлении в левом предсердии интервал II тон — OS становится короче.

Диастолический шум при митральном стенозе может занимать всю систолу.

Эхокардиография позволяет обнаружить снижение скорости прикры­тия передней створки митрального клапана, уменьшение амплитуды откры­тия передней створки, увеличение диаметра левого предсердия и правого же­лудочка в сочетании с утолщенными деформированными митральными створками.

На R-грамме органов грудной клетки характерным является наличие легочной гшипертензии, увеличение леовго предсердия и правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии.

Митральный стеноз относится к числу наиболее неблагоприятных по­роков сердца, в результате чего иногда требуется хирургическая коррекция уже в детском возрасте.

Осложнения: сердечная недостаточность, острый отек легких, высокая ле­гочная гипертензия, кровохарканье, нарушения ритма и проводимости (бло­кады, экстрасистолии, мерцательная аритмия), тромбоэмболия.

Дифференциальная джиагностика проводится с миксомой левого предсердия, ВПС (ДМПП, врожденное сужение митрального клапана).

(Visited 188 times, 1 visits today)

Источник: https://medport.info/kardio-angiologiya/mitralnyj-stenoz.html

Стеноз митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные

Гемодинамика при стенозе митрального клапана

Возникает, как правило, вследствие длительно протекающего ревматического эндокардита; очень редко он бывает врожденным или появляется в результате септического эндокардита.

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия происходит при сращении створок левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, их уплотнении и утолщении, а также при укорочении и утолщении сухожильных нитей. В результате этих изменений клапан приобретает вид воронки или диафрагмы с щелевым отверстием в середине.

Меньшее значение в происхождении стеноза имеет рубцово-воспали-тельное сужение клапанного кольца. При длительном существовании порока в ткани пораженного клапана может откладываться известь.

Гемодинамика. При митральном стенозе гемодинамика существенно нарушается в случае значительного сужения предсердно-желудочкового отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 4—6 см2 (в норме) до 1,5 см2 и меньше.

Во время диастолы кровь не успевает переместиться из левого предсердия в левый желудочек, и в предсердии остается некоторое количество крови, дополняемое притоком крови из легочных вен. Возникают переполнение левого предсердия и повышение в нем давления, которые вначале компенсируются усиленным сокращением предсердия и его гипертрофией.

Однако миокард левого предсердия слишком слаб, чтобы длительно компенсировать выраженное сужение митрального отверстия, поэтому довольно быстро его сократительная способность снижается, предсердие еще больше расширяется, давление в нем становится еще выше.

Это влечет за собой повышение давления в легочных венах, рефлекторный спазм артериол малого круга и рост давления в легочной артерии, требующий большей работы правого желудочка. С течением времени правый желудочек гипертрофируется. Левый желудочек при митральном стенозе получает мало крови, выполняет меньшую, чем в норме, работу, поэтому размеры его несколько уменьшаются.

Клиническая картина. При наличии застойных явлений в малом круге кровообращения у больных появляются одышка, сердцебиение при физической нагрузке, иногда боли в области сердца, кашель и кровохарканье.

Во время осмотра часто отмечается акроцианоз; характерен румянец с цианотическимоттенком (facies mitrale).

Если развивается порок в детском возрасте, то нередко наблюдается отставание в физическом развитии, инфантилизм («митральный нанизм»).

При осмотре области сердца часто заметен сердечный толчок вследствие расширения и гипертрофии правого желудочка. Верхушечный толчок не усилен, при пальпации в области его выявляется так называемое диастолическое кошачье мурлыканье (пресистолическое дрожание), т. е. определяется низкочастотный диастолический шум.

Перкуторно находят расширение зоны сердечной тупости вверх и вправо за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию.

При аускультации сердца обнаруживаются очень характерные изменения, свойственные митральному стенозу. Так как в левый желудочек попадает мало крови и сокращение его происходит быстро, I тон у верхушки становится громким, хлопающим.

Там же после II тона удается выслушать добавочный тон — тон открытия митрального клапана. Громкий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана создают типичную для митрального стеноза мелодию, называемую «ритмом перепела».

При повышении давления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над легочным стволом.

Для митрального стеноза характерен диастолический шум, поскольку имеется сужение по ходу кровотока из левого предсердия в желудочек во время диастолы. Этот шум может возникать сразу же после тона открытия митрального клапана, поскольку из-за разности давления в предсердии и желудочке скорость кровотока будет выше в начале диастолы; по мере выравнивания давления шум будет убывать.

Пульс при митральном стенозе может быть неодинаковым на правой и левой руках.

Поскольку при значительной гипертрофии левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия, наполнение пульса слева уменьшается (pulsus differens).

При уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема пульс становится малым — pulsus parvus. Митральный стеноз нередко осложняется мерцательной аритмией, в этих случаях пульс аритмичен.

Артериальное давление обычно остается нормальным, иногда слегка понижается систолическое давление и повышается диастолическое.

Рентгенологически выявляют характерное для этого порока увеличение левого предсердия, которое приводит к исчезновению «талии» сердца и появлению митральной его конфигурации. В первом косом положении увеличение левого предсердия определяется по отклонению им пищевода, которое хорошо видно при приеме больным взвеси сульфата бария.

При повышении давления в малом круге кровообращения рентгенологически отмечается выбухание дуги легочной артерии и гипертрофия правого желудочка. Иногда на рентгенограмме обнаруживается обызвествление левого предсерд-но-желудочкового клапана.

При длительной гипертонии сосудов малого круга кровообращения развивается пневмосклероз, который также можно выявить при рентгенологическом исследовании.

ЭКГ при митральном стенозе отражает гипертрофию левого предсердия и правого желудочка; увеличивается величина и продолжительность зубца Р, особенно в I и II стандартных отведениях, электрическая ось сердца отклоняется вправо, появляется высокий зубец Р в правых грудных отведениях и выраженный зубец S в левых грудных.

Источник: https://cyberpedia.su/17x523f.html

Диагностика, лечение и профилактика стеноза митрального клапана

Гемодинамика при стенозе митрального клапана

Митральный стеноз является заболеванием, для которого характерно утолщение и неподвижность створок. По этой причине затрудняется ток крови из левого предсердия в желудочек. Проблема может быть врожденной или возникает после различных заболеваний. Для нормализации тока крови часто приходится прибегать к хирургическому вмешательству, без него высока вероятность гибели больного.

Понятие

Это патологическое состояние приводит к сужению левого предсердно-желудочкового отверстия. Такой диагноз ставят не часто. В большинстве случаев наблюдают изолированное течение болезни. Проблему обычно выявляют у женщин сорокалетнего возраста. Но подвержены ей и мужчины.

Особенности гемодинамики

Для обеспечения нормального тока крови, митральное отверстие должно быть размером около шести сантиметра. Если оно сузится на несколько сантиметров, то нарушается ток крови внутри сердца.

В результате стеноза клапана нет возможности для полноценного поступления крови в желудочек. Это дает толчок компенсаторным механизмам. Наблюдается прирост давления в полости левого предсердия, систола продолжается дольше, веем нужно, происходит гипертрофический процесс. Это помогает облегчить поступление крови через узкое митральное отверстие.

Благодаря этому механизму сначала компенсируется влияние стеноза на кровообращение.

Но постепенно, под влиянием митрального стеноза повышается давление крови в сосудах легких, что вызывает легочную гипертензию. Это способствует повышению нагрузки на правый желудочек, из-за чего возникают трудности с опорожнением правого предсердия.  Этот процесс приводит к тому, что ткани сердечной мышцы начинают растягиваться.

Со временем происходит снижение сократительных свойств правого желудочка, появляются признаки дилатации. Это сопровождается повышением нагрузки на правое предсердие. Все эти процессы вызывают тяжелое нарушение тока крови в сосудах большого круга кровообращения.

Причины и стадии

Большинство случаев развитие патологии происходит после ревматизма. Также проблема возникает:

  • если человек перенес миокардит инфекционного происхождения;
  • после сифилиса;
  • в связи с атеросклеротическими изменениями;
  • после травм грудной клетки;
  • при аутоиммунных нарушениях;
  • при генетической предрасположенности;
  • при злокачественных процессах в организме;
  • под влиянием отравлений некоторыми лекарственными препаратами.

С развитием стеноза в работе сердца происходят изменения, в зависимости от которых и выделяют стадии развития болезни:

  1. Митральная недостаточность 1 степени – это состояние, при котором нарушения полностью компенсируются, отверстие сужается до четырех сантиметров.
  2. Вторую стадию определяют, когда в малом круге появляются признаки повышения давления в венах. Но пока нет ярко проявляющихся симптомов нарушения кровообращения. Начинает увеличиваться левое предсердие.
  3. На третьей стадии появляются симптомы недостаточности сердца, орган резко увеличивается в размерах, происходит повышение давления в венах, увеличивается печень, митральное отверстие становится более узким и достигает 1,5 см. Размеры левого предсердия превышают пять сантиметров.
  4. На четвертой стадии состояние усугубляется. Начинает застаиваться кровь в сосудах, это приводит к увеличению и уплотнению печени, сужению отверстия до одного сантиметра.
  5. Пятая стадия является терминальной. При этом наблюдается практически полное закрытие митрального отверстия, выраженная гипертрофия левого предсердия.

В зависимости от того, насколько изменилась структура митрального клапана, наблюдается:

  1. Первая степень, при которой происходит оседание солей кальция на створках клапана.
  2. Недостаточность митрального клапана 2 степени проявляется покрытием всех створок солями кальция.
  3. Третья степень характеризуется кальцинозом всех структур клапана.

Характерные симптомы

В течение длительного времени патология может никак себя не проявлять.

После того, как сердце впервые было подвержено воздействию ревматизма, скарлатины и других инфекционных болезней, первые проявления могут появиться через длительное время.

Если появилась одышка в спокойном состоянии, то смерть больного наступает приблизительно через пять лет. У людей, проживающих в условиях жаркого климата, патологический процесс развивается быстрее.

Легкое течение заболевания не вызывает у больного неприятных ощущений. Но, если провести детальное обследование, можно обнаружить, что клапан поврежден.

Со временем нагрузки на организм при вынашивании ребенка, повышенной выработке гормонов щитовидкой, во время лихорадки повышается давление крови в венозных сосудах. Это способствует приступообразному кашлю и одышке.

Стеноз митрального клапана с развитием снижает выносливость человека. Он быстро устает, поэтому старается быть менее активным. Эпизодами появляется сердечная астма, учащается и нарушается ритм сердца. Все эти процессы впоследствии приводят к отеку легких.

Развивается энцефалопатия гипоксического происхождения, из-за чего начинает кружиться голова, появляются обморочные состояния, которые обостряются во время нагрузок.

Прогрессирование болезни приводит к мерцательной аритмии. При этом одышка усиливается, появляется кровохарканье.

После этого застойные процессы в легких проявляются меньше, но при постоянно нарастающей гипертензии развивается недостаточность правого желудочка. Больной страдает от отеков, резкой слабости, возникает чувство тяжести в области печени.

Некоторые пациенты жалуются на болезненность в области сердца. В брюшной и плевральной полостях скапливается жидкость.

Осмотр может показать, что поверхность кожного покрова губ посинела, а щеки покрылись румянцем. Если наблюдается митральный стеноз, аускультация поможет услышать хлопающие звуки.

Если высокое давление в сосудах легких ярко выражено и при недостаточности митрального клапана, при вдохе слышен характерный шум.

Больные часто страдают патологиями дыхательной системы. В левом предсердии образуются тромбы, отрыв которых способен вызвать тромбоэмболию со всеми вытекающими из этого последствиями.

Если просвет митрального клапана закупорился тромбом, то больные страдают от резких болей в грудной клетке и теряют сознание.

Диагностические методы

Диагностика начинается с осмотра и беседы с пациентом. Определяют наличие характерных симптомов. После этого выполняют электрокардиографию. Результаты процедуры показывают увеличение предсердия слева и желудочка справа.

Чтобы подтвердить наличие патологических изменений прибегают к двухмерной и допплеровской эхокардиографии. В ходе исследования определяют, насколько выражена митральная недостаточность и сузился просвет.

  • Чтобы определить, есть или нет тромбов в полости левого предсердия, выполняют чреспищеводную эхокардиографию.
  • Для выявления патологических изменений в легких необходимо проведение рентгенографии.
  • Если диагноз подтвержден и наблюдается стадия декомпенсации, нужно каждый год проходить обследование, включающее УЗИ, суточный мониторинг по Холтеру, биохимическое исследование крови.

В случае, когда нужно проводить хирургическое лечение выполняют катетеризацию сердца и магистральных сосудов.

Терапевтические методы

Для лечения стеноза могут использовать только хирургические методы лечения. Это связано с тем, что лекарства не способны расширить отверстие между желудочком и предсердием.

Если порок протекает без выраженных симптомов, то медикаменты не нужны. Если появились яркие проявления нарушений, то перед тем, как провести операцию и для устранения причины патологии, нужно пройти лечение:

  • мочегонными препаратами;
  • блокаторами рецепторов адреналина и каналов кальция.

В случае с фибрилляцией предсердий и повышенной вероятностью образования тромбов в полости левого предсердия, не обойтись без прямых антикоагулянтов вроде Варфарина. Если возникает тромбоэмболия прибегают к Гепарину, который могут сочетать с Ацетилсалициловой кислотой.

Митральный стеноз – это болезнь, которая чаще вызывается ревматизмом. Поэтому, чтобы избежать повторного развития нарушений, нужно принять меры для предотвращения инфекционного поражения эндокарда и ревматизма.

Для этого прибегают к антибактериальным препаратам, салицилатам, пиразолиновых средств. После завершения этой терапии на протяжении нескольких лет больной должен принимать раз в месяц Бициллин-5.

Больному рекомендуют вести здоровый образ жизни и подобрать себе род занятий, который бы не ухудшил состояние.

Но, если признаков декомпенсации нет и отверстие не уже, чем 1,6 сантиметров, то женщинам разрешают беременеть и вынашивать ребенка. Если ситуация гораздо хуже, но женщина забеременела, то рекомендуют выполнить аборт. В редких случаях прибегают к баллонной вальвулопластике или митральной комиссуротомии.

Если отверстие сузилось до одного сантиметра, постоянно образуются тромбы или легочная гипертензия протекает в тяжелой форме, то прибегают к оперативному лечению.

В некоторых случаях хирургические процедуры могут включать замену клапана. На его место устанавливают протез.

Стеноз митрального клапана: как проявляется, можно ли вылечить

Стеноз митрального клапана – это порок сердца, который вызывается утолщением и неподвижностью створок митрального клапана и сужением предсердно-желудочкового отверстия из-за слияния участков соединения створок между собой (комиссур). О данной патологии слышали многие, но не все пациенты кардиолога знают, почему возникает и как проявляется недуг, также многих интересует, можно ли стеноз митрального клапана окончательно вылечить. Об этом и поговорим.

Источник: https://dp3.ru/serdtse/diagnostika-lechenie-i-profilaktika-stenoza-mitralnogo-klapana.html

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий