Двойная дезагрегантная терапия после инфаркта миокарда

Дезагрегантная терапия

Двойная дезагрегантная терапия после инфаркта миокарда

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ

Основными клиническими критериями приступа стенокардии являются:

1) приступообразность (жгучая, давящая, сжимающая, пекущая боль за грудиной с иррадиацией или без, на фоне физической или эмоциональной нагрузки);

2) кратковременность (от 20-30 секунд до 5-10 минут);

3) быстрое исчезновение болей после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства являются единственной группой лекарственных средств, показанных для купирования приступа стенокардии.

С этой целью обычно применяют нитроглицерин короткого действия в сублингвальных и аэрозольных лекарственных формах:

Tab. Nitroglycerini 0,5 mg

Aerosoli Isosorbidi dinitratis 1,25 mg in dosis

Таблетки нитроглицерина 0,5 мг сублингвально (если рот сухой – предварительно смочить!!!), оценить результат в течение 5 минут.

Если загрудинная боль сохраняется принять еще одну таблетку нитроглицерина 0,5 мг сублингвально и опять оценить результат в течение 5 минут.

Если загрудинная боль сохраняется принять еще одну таблетку нитроглицерина 0,5 мг сублингвально, и одну таблетку аспирина 325 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать. В этом случае устанавливается диагноз «Острый коронарный синдром».

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Отсутствие эффекта от применения нитроглицерина (в виде аэрозоля, таблеток, капсул) является абсолютным показанием для применения обезболивающих лекарственных средств.

Базисными лекарственными средствами для купирования болевого синдрома являются наркотические аналгетики. Все остальные обезболивающие препараты имеют дополнительное значение.

Морфин(Sol. Morthini hydrochloridi 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг)).

Является агонистом опиоидных рецепторов.

Быстро купирует болевой синдром (начало эффекта при внутривенном введении через 3-5 минут, длительность – 3-5 часов).

Имеет выраженный седативный эффект.

У пациентов с инфарктом миокарда морфин вводится внутривенно (в разведении 1:10 на физиологическом растворе хлорида натрия) дробно в первоначальной дозе 2-4 мг, а затем по 2-6 мг каждые 10-15 минут (суммарно не более 20-30 мг в сутки) вплоть до купирования боли или появления побочных эффектов (тошноты, рвоты, синусовой брадикардии, артериальной гипотензии, признаков угнетения дыхательного центра).

Ваготонические побочные эффекты устраняются внутривенным введением 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, а признаки угнетения дыхательного центра – внутривенным введением 1-2 мл 0,01% раствора налоксона.

В случае отсутствия морфина или наличии противопоказаний к его применению можно использовать нейролептаналгезию, ненаркотические аналгетики, закись азота.

Нейролептаналгезия

Фентанил (Sol. Fentanyli 0,005% раствор в ампулах по 1мл (0,05 мг)).

Дроперидол (Sol. Droperidoli 0,25% раствор в ампулах по 1 мл (2,5 мг)).

Используется сочетанное введение наркотического аналгетика фентанила (1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2-4 мл 0,25% раствора). Смесь вводят внутривенно, медленно, после предварительного разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем уровня артериального давления и частоты дыхания.

Первоначальная доза фентанила составляет 0,1 мг (2 мл), а для пациентова старше 60 лет, с массой тела менее 50 кг или хроническими заболеваниями легких – 0,05 мг (1 мл).

Действие препарата, достигая максимума через 2-3 минуты, продолжается 25-30 минут, максимум до 1 часа, что необходимо учитывать при возобновлении боли и перед транспортировкой пациента.

При систолическом артериальном давлении менее 95 мм рт. ст. дроперидол применять не следует!!!

Ненаркотические аналгетики

Трамадол(Sol. Tramadoli 5% раствор в ампулах по 1 мл (50 мг)). Относится к группе опиоидных ненаркотических аналгетиков. Вводится внутримышечно по 1-2 мл.

Если болевой синдром не купируется, можно применить закись азота.

В начале введения в наркотический сон концентрация закиси азота в воздушной смеси должна быть 60-80%, как только достигается наркотическая стадия аналгезии, концентрация закиси азота снижается до 40-50%.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Восстановление коронарного кровотока в окклюзированной артерии – комплексное лечебное мероприятие, целью которого является разрушение тромба, восстановление перфузии миокарда и ограничение размеров его повреждения и некроза.

Медикаментозная реперфузионная терапия включает использование тромболитиков, а так же дезагрегантов и антикоагулянтов.

В последние десятилетия с этой целью выполняются и хирургические вмешательства, включающие балонную дилатацию стенозированного участка со стентированием, аорто-коронарное шунтирование, маммаро-коронарное шунтирование и др.

Дезагрегантная терапия

Ингибирование агрегации тромбоцитов может достигаться применением препаратов с тремя основными механизмами действия: ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота), ингибиторы АДФ-индуцированной агрегации (клопидогрел, тиклопидин) и ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид, абсиксимаб).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, полокард, кардиомагнил, аспикард)

Tab. Acidi acetylsalicylici

Первая доза у не принимавших ранее препарат – 160-325 мг (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой).

Затем 75 мг в сутки (таблетка, покрытая кишечно-растворимой оболочкой) всем пациентам при отсутствии противопоказаний пожизненно.

Для усиления дезагрегационного эффекта вместе с аспирином принимают клопидогрель (клопилет, плавикс, зилт).

Tab. Clopidogreli 75 мг

Клопидогрель 75 мг 4 таблетки (300 мг) одномоментно в первый прием, а затем по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки на протяжении месяца (максимум до 1 года).

Если у пациента есть противопоказания к приему аспирина, назначают только клопидогрель длительно.

Пациентам, которым планируется раннее инвазивное восстановление коронарного кровотока (ангиопластика), в дополнение к двойной пероральной антиагрегантной терапии рекомендуется назначать ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов по ниже приведенным схемам.

Эптифибатид – внутривенно струйно в дозе 180 мкг/кг массы тела, далее внутривенно капельно 2,0 мкг/кг/минуту в течение 72-96 часов.

ИЛИ

Тирофибан – внутривенно капельно 0,4 мкг/кг/минуту в течение 30 минут, затем 0,1 мкг/кг/час в течение 48-96 часов.

Источник: https://megaobuchalka.ru/1/7829.html

Подбор антиагрегантной/антикоагулянтной терапии пациентам с фибрилляцией предсердий после острого коронарного синдрома

Двойная дезагрегантная терапия после инфаркта миокарда

Фибрилляция предсердий (ФП) часто встречается у пациентов с острым коронарнымсиндромом (ОКС), ассоциируется со значи-тельным увеличением риска ишемическогоинсульта и других неблагоприятных исходов и является основанием для длительного лече-ния пероральными антикоагулянтами.

Предпочтение следует отдавать прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК), которыеимеют преимущества перед антагонистамивитамина К по эффективности, безопасности иудобству применения. В течение первых 12 меспосле ОКС ± стентирования коронарной арте-рии ПОАК целесообразно применять в комби-нации с одним или двумя антиагрегантами.

При этом длительность тройной антитромботи-ческой терапии не должна превышать 6 мес,особенно при высоком риске геморрагическихосложнений.

Двойная антитромботическаятерапия, например, ривароксабаном в снижен-ной дозе 15 мг один раз в сутки в комбинации склопидогрелом 75 мг/сут, по эффективностине уступает тройной антитромботической тера-пии, но значительно реже вызывает кровотече-ния.

Однако тактику антитромботическойтерапии в течение первого года после ОКС следует выбирать индивидуально с учетомриска ишемических осложнений, в частноститромбоза стента, и геморрагических осложне-ний. При стабильном течении коронарнойболезни сердца показана монотерапия ПОАК,поэтому через 1 год после ОКС ± стентирова-ния коронарной артерии следует отменитьантиагреганты и продолжить лечение однимпероральным антикоагулянтом.

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), оказывающие ингибирующее действие на факторы свертывания крови, в том числе фактор Ха (рива роксабан, апиксабан, эдоксабан*) или тромбин (дабигатран), широко применяются для профилактики ишемического инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). По эффективности и безопасности, а также удобству применения они имеют преимущества перед антагонистами витамина К (варфарином и др.) и рассматриваются как препараты выбора в современных рекомендациях по лечению ФП [1]. Эффективность и безопасность ПОАК были установлены в крупных рандомизированных клинических исследованиях, в которых принимали участие десятки тысяч пациентов с неклапанной ФП (ROCKET AF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE AF и др.), в том числе страдавших сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек, сахарным диабетом и т.д.

ФП чаще всего встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых имеются различные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальная гипертония, сахарный диабет и хроническая болезнь почек.

Основой первичной и вторичной профилактики атеро тромботических осложнений у таких пациентов остаются антиагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел), однако по эффективности в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП они уступают антикоагулянтам.

В связи с этим выбор тактики ведения пациентов с ФП, сочетающейся с острым коронарным синдромом (ОКС) или хронической ишемической болезнью сердца, часто вызывает вопросы у врачей: нужно ли сочетать антиагреганты с ПОАК? обоснована ли двойная антитромбоцитарная терапия при приеме ПОАК или достаточно одного антиагреганта? в течение какого срока следует продолжать комбинированную терапию антитромботическими препаратами разных классов? В статье обсуждается тактика антитромботической терапии после ОКС у пациентов с ФП на основе последних рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации аритмологов.

В последние годы были проведены несколько крупных плацебо-контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность присоединения ПОАК к терапии антиагрегантами у пациентов с ОКС, не страдающих ФП.

Два исследования – АPPRAISE-2 и RE-DEEM – не подтвердили пользу апиксабана и дабигатрана, соответственно, у таких пациентов [2,3], в то время как в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51, в которое были включены 15 526 больных с ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, лечение ривароксабаном в дозе 2,5 мг два раза в сутки было относительно безопасным и привело к достоверному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений (на 16%, р=0,008), прежде всего за счет сердечно-сосудистой смертности (на 20%, р=0,04) и инфаркта миокарда (на 15%, р=0,047) [4]. На основании результатов этого исследования применение ривароксабана в низкой дозе (2,5 мг два раза в сутки) у пациентов с ОКС без ФП было одобрено в разных странах.

Еще в одном крупном контролируемом исследовании COMPASS эффективность ривароксабана изу ча лась у 27 395 пациентов с хронической ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий без ФП [5].

В этом исследовании сравнивали три схемы антитромботической терапии: ривароксабан 2,5 мг два раза в сутки + аспирин 100 мг один раз в сутки, только ривароксабан 5 мг два раза в сутки или только аспирин 100 мг один раз в сутки.

Комби нированная терапия двумя антитромботическими препаратами по сравнению с монотерапией аспирином привела к достоверному снижению риска инсульта, сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда на 24%.

Благоприятный эффект ривароксабана в комбинации с аспирином определялся в основном значительным снижением риска развития инсульта на 42% и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 22%.

Таким образом, результаты исследований ATLAS ACS 2-TIMI 51 и COMPASS подтвердили эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 2,5 мг два раза в сутки в комбинации с антиагрегантами в профилактике сердечно-сосудистых исходов у пациентов как с ОКС, так и хронической ишемической болезнью сердца.

Необходимо подчеркнуть, что полученные данные НЕЛЬЗЯ экстраполировать на пациентов с ФП, так как в обоих исследованиях доза ривароксабана была низкой и недостаточной для профилактики системных эмболий (при ФП зарегистрированная доза ривароксабана составляет 20 мг один раз в сутки или 15 мг один раз в сутки при низком клиренсе креатинина).

Если ОКС сочетается с ФП, то именно аритмия диктует выбор антитромботической терапии, обязательно включающей в себя антикоагулянт, и его дозу.

Основным фактором риска развития как сердечнососудистых заболеваний в целом, включая ОКС, так и ФП является пожилой возраст, поэтому неудивительно, что они часто сочетаются друг с другом. Например, в российском регистре РЕКОРД-3 эта аритмия была выявлена у 227 (12,3%) из 2248 пациентов с ОКС [6].

В целом ФП встречается у 6-21% больных с ОКС и ассоциируется со значительным ухудшением прогноза, в том числе увеличением риска ишемического инсульта, госпитальной летальности и смертности в отдаленном периоде [7]. В недавно опубликованном исследовании частота ФП более чем у 8700 пациентов с ОКС составила 12,4% [8].

Наличие ФП сопровождалось двукратным увеличением риска смерти во время госпитализации (10,2% против 4,4% у пациентов без ФП; p

Источник: https://clinpharm-journal.ru/articles/2021-1/podbor-antiagregantnoj-antikoagulyantnoj-terapii-patsientam-s-fibrillyatsiej-predserdij-posle-ostrogo-koronarnogo-sindroma/

Дезагрегантная терапия в периоперационном периоде

Двойная дезагрегантная терапия после инфаркта миокарда

Классификация дезагрегантов:1) Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты – ацетилсалициловая кислота, индобуфен, трифлузал (неселективные ингибиторы фермента циклооксигеназа-1); пикотамид, ридогрел (блокаторы тромбоксана).

2) Препараты, увеличивающие содержание циклического АДФ в тромбоцитах за счет угнетения фосфодиэстеразы тромбоцитов — дипиридамол, трифлузал.

3) Блокаторы АДФ-рецепторов — антагонисты рецепторов P2Y12 тромбоцитов разделяются на необратимые — тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел), прасугрел и обратимые – иклопентилтриазолпиримидин (тикагрелор).

4) Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов — абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан, фрамон.

Ключевые препараты:
Аспирин необратимо подавляет активность ЦОГ–1, угнетая, таким образом, образование тробоксана-А2. Без тромбоксана способность тромбоцитов к активации снижается, подавляется вазоконстрикция.

Тромбоциты – безъядерные клетки, неспособные синтезировать белки.
Необратимый характер действия аспирина и невозможность ресинтеза ЦОГ приводят к тому, что для возобновления тромбоцитарного гемостаза требуются новые тромбоциты.

Для полного обновления пула тромбоцитов в крови требуется около 10 суток (10% в день).

Клопидогрел – неконкурентный необратимый антагонист рецепторов тромбоцитов P2Y12, блокада этих рецепторов приводит к снижению чувствительности тромбоцитов к АДФ.

Клопидогрел является пролекарством, которое метаболизируется цитохромом P450 и обладает периодом полувыведения около 4 часов. Примечательно, что клопидогрел снижает максимальную агрегацию тромбоцитов в ответ на стимуляцию АДФ лишьна 50%.

Из-за различных механизмов действия комбинация аспирина и клопидогреля обладает большей дезагрегантной активности, чем каждое вещество в отдельности.

Прием клопидогреля подавляет агрегацию тромбоцитов на срок 5-7 дней.

Сопоставим потенциальную пользу и риск дезагрегантной терапии перед операцией.

Польза: Аспирин снижает частоту летальных исходов, инфаркта миокарда (на 30%) и инсульта (на 25%) у пациентов высокого риска, страдающих атеросклерозом [1]. Длительный

прием клопидогреля эффективнее и снижает комбинированный риск ишемического инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти [2].

Пациентам с коронарными стентами рекомендовано принимать дезагреганты пожизненно в качестве вторичной профилактики.

Двойная дезагрегантная терапия должна применяться во время периода реэндотелизации: для стентов без покрытия (BMS – bare metal stent) – в течение 4-6 недель, для стентов с антипролиферативным покрытием (DES – drug eluting stent) – 12 месяцев. При ЧКВ без стентирования показана двойная дезагрегантная терапия в течение 2–4 недель.

Отмена аспирина у пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к нарастанию частоты летальных исходов или инфарктов миокарда в 2–4 раза. Прекращение приема дезагрегантов у пациентов с установленным стентом является ключевым независимым предиктором окклюзии стента. Частота инфарктов миокарда повышается до 35%, а усредненная летальность до 20–40% [3].

Риск:Частота периоперационных геморрагических осложнений при длительном применении антиагрегантных препаратов следующая:Аспирин в дозе менее 100 мг — 3,6%;Аспирин в дозе более 100 мг — 9,1-9,9%;Клопидогрель – 8,5%;Дипиридамол – 6,7%;

Ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (в/в) – 49%.

В случае продолжения приема дезагрегантов, среднее увеличение кровопотери при монопрофилактике аспирином составляет 2,5–20%. Кровопотеря повышается на 30–50% при приеме комбинации аспирина и клопидогреля [3].

В случае возникновения масштабного кровотечения единственным эффективным методом устранения эффекта дезагрегантов является трансфузия тромбоцитарной взвеси.

В ряде работ показано, что функцию тромбоцитов можно несколько усилить введением аргинин-вазопрессина [4] и апротинина [5].

Риск кровотечения в зависимости от типа хирургического вмешательства:
Высокий: АКШ, замена клапанов сердца, большие сосудистые операции, нейрохирургические вмешательства, большие онкологические операции, простатэктомия, биопсия простаты и почек, имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора, эндоскопические вмешательства (удаление полипов толстой кишки, пневматическая дилатация или бужирование, билиарная сфинктеротомия, лазерная абляция и коагуляция, эндосонографическая пункционнаяаспирация).

Умеренный: Торакальные операции, ортопедические операции, абдоминальные операции, грыжесечения, лапараскопические операции.

Низкий: Коронароангиография, удаление катаракты, операции на коже, стоматологические процедуры, эндоскопические вмешательства (биопсия ЖКТ, сигмоскопия + биопсия,
колоноскопия + биопсия, стентирование желчных или панкреатического протоков без сфинктеротомии, эндосонография без пункционной аспирации).

Как поступить? Рекомендации ФАР: прерывание и возобновление дезагрегантной терапии.

Аспирин: в большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии)антиагрегантная терапия аспирином должна быть продолжена (1С).В случае высокого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции (1С). Не позднее первых 24 часов после окончания операции должна быть введена нагрузочная доза (2С).

Клопидогрел: должен быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае необходимости

рекомендуется переход на мост-терапию НМГ).Не позднее первых 24 часов после окончания операции должна быть введена нагрузочная доза (2С).

Тикагрелор: должен быть отменен за 5 дней до операции (2С).

Журнал Circulation (2007) предлагает алгоритм на основании следующих сценариев:1) Если пациент получает аспирин или клопидогрел с целью первичной профилактики, то препарат необходимо отменить за 7 дней до оперативного вмешательства.

2) Если пациент получает аспирин или клопидогрел с целью вторичной профилактики, то прием препарата необходимо продолжить, кроме случаев операции на спинном мозге или задней камере глаза (риск кровотечения в замкнутое пространство). В этой ситуации препарат необходимо отменить за 7 дней до оперативного вмешательства.

3) Если пациент получает аспирин и клопидогрел, то в ситуации низкого риска (например, неосложненный ОИМ, ЧКВ с установкой BMS более 3 месяцев назад, ЧКВ без установки стента) необходимо отменить клопидогрел за 7 дней до оперативного вмешательства, а прием аспирина продолжить.

4) Если пациент получает аспирин и клопидогрел, то в ситуации высокого риска (например, прошло менее 6 недель после ОИМ, ОКС или ЧКВ с установкой BMS; прошло менее 12 месяцев после установки DES) оперативное вмешательство возможно только по жизненным показаниям.

5) Если пациент получает аспирин и клопидогрел в ситуации высокого риска и ему показана операция по жизненным показаниям, то необходимо продолжить прием обоих препаратов. Кроме случаев операции на спинном мозге или задней камере глаза. В этой ситуации рекомендуется отменить клопидогрел за 7 дней до оперативного вмешательства, а прием аспирина продолжить.

Заключение.Вопрос о прекращении или продолжении терапии дезагрегантами носит строго индивидуальный для каждого пациента характер, кроме того, в ряде стационаров на окончательное решение сильно влияют взаимоотношения между хирургами, анестезиологами, терапевтами, а иногда и администрацией.

Выбирайте мудро.

Литература:1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71– 86.2. CAPRIE Steering Committee.

A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–39.3. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ,et al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents.

A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians. Circulation 2007; 115: 813–818.4. Kovesi T, Royston D.

Is there a bleeding problem with platelet-active drugs? Br J Anaesth 2002; 88: 159–163.

5. Herbert JM, Bernat A, Maffrand JP. Aprotinin reduces clopidogrel-induced prolongation of the bleeding time in the rat. Thromb Res 1993; 71: 433–441.

Источник: http://tovlvy.ru/?p=489

Читать Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Двойная дезагрегантная терапия после инфаркта миокарда

ААТ снижает риск тромбоза стента как сразу после имплантации, так и в дальнейшем, но повышает риск кровотечений. Поэтому ААТ всегда должна проводиться грамотно, с учетом риска ишемических и геморрагических событий в каждом конкретном случае.

Выбор антиагреганта при ИБС

При стабильной ИБС и отсутствии показаний к ДААТ и ТААТ, достаточно небольших доз ацетилсалициловой кислоты или – при заболеваниях желудка – клопидогрела.

При ОКС проводится двойная или тройная антиагрегантная терапия.

Тикагрелор или прасугрел, как составная часть ДААТ, должны назначаться всем пациентам при ОКС и отсутствии противопоказаний; прасугрел назначается только если планируется ЧКВ.

Если пациент до этого момента получал клопидогрел, дается нагрузочная доза тикагрелора или прасугрела и в дальнейшем он получает тикагрелор или прасугрел.

Клопидогрел как составная часть ДААТ (аспирин + клопидогрел) назначается при проведении ЧКВ:

• пациентам со стабильной ИБС;

• принимающим оральные антикоагулянты;

• пациентам с ОКС, у которых имеются противопоказания к использованию тикагрелора или прасугрела.

Особенности двойной антиагрегантной терапии после ОКС

Длительность ДААТ после ОКС должна составлять 12 месяцев независимо от выбранной стратегии реваскуляризации (только медикаментозная терапия, ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование). У пациентов с высоким риском кровотечений этот срок должен быть сокращен до шести месяцев, при хорошей переносимости ДААТ может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС без ЧКВ при низком риске кровотечений ДААТ (тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев. При хорошей переносимости и отсутствии геморрагических осложнений такая терапия может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС без ЧКВ при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 3–6 месяцев.

При ОКС после имплантации стента при низком риске кровотечений ДААТ (прасугрел или тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев. При хорошей переносимости и отсутствии геморрагических осложнений такая терапия может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС после имплантации стента при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается б месяцев.

Особенности двойной антиагрегантной терапии после инфаркта миокарда с подъемом С. ST

Пациентам, перенесшим ИМПСТ, ДААТ – аспирин в сочетании с тикагрелором или прасугрелом (или клопидогрелом, если тикагрелор и прасугрел противопоказаны) проводится в течение 12 месяцев, если нет высокого риска кровотечений.

Если пациент не подвергался ЧКВ, при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 6 месяцев.

Если пациент не подвергался ЧКВ при низком риске кровотечений, ДААТ (тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена от 12 до 36 месяцев.

Пациентам высокого ишемического риска (возраст > 50 лет и как минимум один из дополнительных признаков: возраст > 65 лет, сахарный диабет, наличие в анамнезе ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2), перенесшим ИМ, при хорошей переносимости ДААТ в виде тикагрелора 60 мг дважды в день в сочетании с аспирином может быть продолжена от 12 до 36 месяцев.

При низком риске кровотечений пациентам, получающим аспирин и клопидогрел, к лечению может быть добавлен ривароксабан 2,5 мг дважды в день.

Особенности двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной стенокардией после имплантации стента

Пациентам со стабильной стенокардией после имплантации стента с лекарственным покрытием при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел и аспирин) продолжается 1–3 месяца, при низком риске кровотечений – от 6 до 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена до 30 месяцев.

Двойная антиагрегантная терапия после АКШ

Если АКШ проведено пациенту со стабильной стенокардией, ДААТ не назначается.

Если АКШ проведено при ОКС, ДААТ (прасугрел или тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) назначается так же как при ОКС и стентировании и продолжается 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена до 30 месяцев, при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел или тикагрелор и аспирин) сокращается до 6 месяцев.

Определение целесообразности продления двойной антиагрегантной терапии более 12 месяцев

Для определения целесообразности продления ДААТ более 12 месяцев (до 30 месяцев) после ИМ или ЧКВ предложен калькулятор DAPT.

Калькулятор РДРТ

Тройная антиагрегантная терапия

По показаниям (ФП, недавно перенесенный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, тромб ЛЖ) к ДААТ добавляются ОА – тройная ААТ: аспирин, клопидогрел и ОА. Тикагрелор и прасугрел не могут входить в ТААТ.

После имплантации стента и наличии показаний к назначению ОА тройная терапия (ОА, аспирин и клопидогрел) назначается на 1–6 месяцев с учетом превалирования рисков кровотечения или ишемических осложнений, затем до 12 месяцев рекомендуется прием ОАК и аспирина или ОАК и клопидогрела.

При очень высоком риске кровотечений пациент в течение года получает клопидогрел и ОА, минуя этап тройной терапии.

Через 12 месяцев все пациенты прекращают ТААТ и получают только ОА.

У пациентов с тромбом ЛЖ антикоагулянты назначают на срок до 6 месяцев, руководствуясь результатами повторных ЭХОКГ.

НОАК могут входить в состав тройной антиагрегантной терапии в полных дозах: апиксабан 5 мг дважды в день, дабигатран 110 мг дважды в день, ривароксабан 20 мг 1 раз в день, эдоксабан 60 мг 1 раз в день.

Апиксабан назначается в дозе 2,5 мг дважды в день, если имеются хотя бы два из следующих признаков: возраст 80 лет и старше, масса тела < 60 кг, уровень сывороточного креатинина > 133 мкмоль/л.

Пациентам с клиренсом эндогенного креатинина 30–50 мл/мин, при массе тела < 60 кг эдоксабан назначается в дозе 30 мг дважды в день.

Пациентам с клиренсом эндогенного креатинина 30–50 мл/мин ривароксабан назначается в дозе 15 мг 1 раз в день.

Зашита желудка при двойной и тройной антиагрегантной терапии

Всем пациентам, получающим ДААТ или ТААТ необходимо назначить ИПП.

Высокий риск ЖК кровотечений имеют пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе, получающие антикоагулянтную терапию, получающие НПВС/ кортикостероиды, имеющие два или более из следующих признаков: возраст 65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфекции Н. Pylori, хронический алкоголизм.

Назначение статинов

Статины назначаются при отсутствии противопоказаний всем пациентам с:

• ИБС,

• атеросклеротическим поражением артерий,

• наличием факторов риска ССЗ.

Целевой уровень холестерина определяется степенью сердечнососудистого риска.

Риск ССЗ при отсутствии клинических проявлений атеросклероза оценивается по шкале SCORE, которая определяет риск смерти от сердечнососудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.

Учитываются 5 основных параметров: пол, возраст, курение или отсутствие этой привычки, уровни общего холестерина и артериального давления.

При полученном значении по шкале SCORE:

• < 1 % определяется низкий риск,

Источник: https://online-knigi.com/page/631031?page=16

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий