Целевой уровень чсс при ибс

Частота сердечных сокращений как фактор риска у больных ишемической болезнью сердца

Целевой уровень чсс при ибс

Ключевые словаИБС, частота сердечных сокращений, фактор рискаKey wordscoronary heart disease, heart rate, risk factor

АннотацияРассматривается значение частоты сердечных сокращений как независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, приводятся данные о том, что применение антиангинальных препаратов, урежающих ЧСС, улучшает прогноз у больных ИБС.AnnotationThe significance of the heart rate (HR) as an independent risk factor of cardiovascular diseases is considered. The data showing that the use of antianginal medical treatment slowing HR improves the prognosis in patients with the coronary heart disease (CHD) are given.

АвторКулешова, Э. В.Номера и рубрикиВА-N13 от 12/12/1999 /.. Обзоры

В последнее время внимание кардиологов стал привлекать показатель, для определения которого не требуется применения какой-либо аппаратуры – частота сердечных сокращений (ЧСС). В трех эпидемиологических исследованиях, охватывающих более 30 тыс. человек, (Framingam Heart Study; National Health Examination Survey Multifactor Primary prevention Trial in Goteborg, Sweden; Chicago Heart Association, Western Electric and peoples Gas Company epidemiological studies) обнаружено, что ЧСС имеет самостоятельное значение как фактор, влияющий на продолжительность жизни и является независимым фактором риска развития и осложненного течения ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Предсказательная ценность ЧСС не зависит от АД, уровня холестерина (ХС), курения [1-7]. В этих исследованиях риск смерти от всех причин ассоциировал с ЧСС, и резко возрастал у лиц с ЧСС в покое более 84 уд/мин.

Летальность среди обследованных с ЧСС от 90 до 99 уд/мин была в три раза выше, чем у лиц с ЧСС менее 60 уд/мин., независимо от пола и этнической принадлежности.

При наблюдении в течение 12 лет, проводимом в Гетеборге, наряду с общей смертностью нарастала и летальность от ИБС [7].

В British Regional Heart Study [8] изучалась связь ЧСС в покое и частотой новых коронарных эпизодов у лиц без признаков ИБС к началу исследования в возрасте от 40 до 59 лет. ЧСС 90 уд/мин и выше была значимым независимым предиктором смерти от ИБС, за счет внезапной смерти (ВС). При ЧСС менее 60 уд/мин она была в 5 раз ниже, чем при ЧСС, равной 90 и более уд/мин.

Положительная связь между ЧСС и летальностью была также обнаружена и у лиц с наличием ИБС, но эта связь была выражена меньше, чем при отсутствии ИБС к началу наблюдения.

Таким образом, увеличение ЧСС у здоровых повышает возможность ВС, хотя механизм этого не ясен.

Возможно, речь может идти о влиянии других факторов – субклиническом снижении сердечного резерва или субклиническом течении заболеваний.

Установлено, что ЧСС является важным прогностическим фактором при артериальной гипертензии (АГ). Больные АГ – особенно важная группа, так как они составляют около 20% общей популяции и имеют значительно более высокий риск развития ССЗ. В популяционных исследованиях обнаружено, что ЧСС при АГ в среднем выше, чем у нормотоников [9].

Во Фремингемском исследовании общая смертность и летальность от ССЗ у лиц с АГ возрастала почти вдвое при увеличении ЧСС на каждые 40 уд/мин, независимо от дополнительных факторов риска [10].

Повышенная ЧСС оказалась неблагоприятным прогностическим фактором и у пожилых людей. Aronow et al.

[11] обнаружили, что возрастание ЧСС на каждые 5 уд/мин повышает риск развития новых коронарных эпизодов (ВС, ИМ) у лиц в возрасте 81 год и более на 14%.

Ограниченная способность к увеличению исходно повышенной ЧСС во время ФН отражала долгосрочный риск у бессимптомных больных [12].

Первыми, кто привлек внимание к ЧСС как особому фактору риска у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), были Hjalmarson et al. [13] и Disegni et al [14].

В работах этих авторов, несмотря на различия в составе обследованных лиц и способов анализа, было показано, что ЧСС является мощным прогностическим фактором.

Было обнаружено, что, если в течение 2 часов после поступления в блок исходная ЧСС увеличивалась до 90-100 уд/мин, то летальность возрастала вдвое, а если превышала 100 уд/мин – то втрое.

Это было связано с увеличением как госпитальной, так и постгоспитальной летальности.

Таким образом, исход ИМ даже в отдаленные сроки (1 год) оказывался значительно хуже у лиц с тахикардией при поступлении в блок интенсивной терапии.

У больных с повышенной ЧСС во время госпитализации и перед выпиской (более 100 уд/мин) летальность возрастала в 4-6 раз по сравнению с теми, у кого ЧСС была менее 70 уд/мин или менее 90 уд/мин.

По данным Copie et al.

[15], ЧСС, оцениваемая при суточном мониторировании ЭКГ, имеет прогностическое значение даже более высокое, чем фракция изгнания левого желудочка (ЛЖ), которая обычно используется как прогностический индекс.

Известно, что ЧСС может возрастать транзиторно в первые часы ИМ, независимо от его размеров.

Постоянная тахикардия в последующие дни является компенсаторным механизмом для увеличения сердечного выброса при уменьшенном ударном объеме из-за значительного поражения миокарда, поэтому неизвестно, связан ли плохой прогноз с сердечной недостаточностью (СН), при которой синусовая тахикардия просто отражает тяжесть нарушений сократительной функции сердечной мышцы при ИМ.

Оценка независимого вклада ЧСС самой по себе в исход заболевания, соотношение между ЧСС и летальностью должно оцениваться с поправкой на тяжесть СН.

Действительно, тахикардия наиболее часто наблюдается у больных с дисфункцией левого желудочка.

Выраженная СН встречалась в 10 раз чаще, а фракция изгнания в среднем была значительно меньше у больных с тахикардией при поступлении (ЧСС больше или равная 90 уд/мин), чем у лиц, у которых ЧСС при поступлении была меньше 90 уд/мин.[13].

Однако и после стратификации больных в зависимости от наличия, отсутствия и выраженности СН ЧСС оставалась важным предиктором летальности. Если ЧСС при поступлении превышала 90 уд/мин, то у лиц с умеренной СН летальность была в 2-3 раза выше, чем при отсутствии тахикардии (ЧСС менее 70 уд/мин) [16].

Известно, что ЧСС находится под влиянием разнообразных факторов, из которых наиболее важным регулятором является автономная нервная система (АНС).

“Собственная” ЧСС у здорового человека после фармакологической блокады пропранололом и атропином обычно выше той, которая существует в базальных условиях [17].

Это свидетельствует о существенном преобладании парасимпатических влияний на синусовый узел (СУ).

Высокая ЧСС в покое может отражать повышенную активность симпатической и сниженную активность парасимпатической нервной системы или оба эти состояния. В экспериментальных работах показано, что эти факторы снижают порог фибрилляции желудочков (ФЖ) [18,19], тогда как вагусная стимуляция и брадикардия увеличивают электрическую стабильность миокарда [20].

Мгновенные значения ЧСС не могут в полной мере отражать изменения симпато- вагусного взаимодействия, так как подвержены большому числу иных влияний.

Поэтому для изучения автономной активности используются вариабельность ЧСС или сердечного ритма (ВСР) и чувствительность барорефлекса (ЧБР) [21,22].

В основе метода оценки ВСР лежит представление о том, что симпатические и парасимпатические влияния на сердце в большой мере ответственны за колебания между сокращениями сердца. Оценка ВСР может, таким образом, служить мерой соотношения симпатического и парасимпатического воздействия.

В последние годы появилось все увеличивающееся число работ, показавших, что анализ ВСР является достоверным неинвазивным методом, обеспечивающим адекватную информацию об автономной регуляции деятельности СУ у здоровых и больных с разной патологией. ВСР рассматривается как показатель вагусного тонуса [22]. Сниженная вариабельность ЧСС рассматривается как маркер патологии и ассоциирует с повышенным риском летального исхода при ИБС [23].

Вариабельность ЧСС может оцениваться во временной и частотной области. При оценке во временной области берутся значения ЧСС, вычисленные в каждый момент времени, или интервалы между последовательными комплексами.

Вычисляются средний NN интервал и/или разница между NN интервалами. Стандартное отклонение нормальных NN интервалов (SDNN) отражает все циклические компоненты, ответственные за вариабельность в течение записи.

При прочих равных условиях общая величина вариабельности возрастает при увеличении длительности записи, поэтому в большинстве случаев анализируется 24-часовая запись, хотя существует и второй стандартный метод – оценка по 5-минутной записи [24,25]. Спектральный анализ обеспечивает оценку вариабельности ЧСС как функции частоты. Спектральная плотность мощности оценивается по короткой и длительной записи.

В спектре, полученном при анализе коротких записей (от 2 до 5 минут), различают три главных спектральных компонента: очень низких частот (ОНЧ), низких частот (НЧ) и высоких частот (ВЧ) [24].

Причина такого деления не произвольна, а основана на физиологической интерпретации компонентов, которые могут быть определены в каждом частотном диапазоне.

Так, мощность ВЧ компонент, которая отражает амплитуду дыхательной аритмии СУ, в основном, зависит от вагусного влияния, тогда как мощность НЧ компонент, особенно выраженная в нормализованных единицах, отражает главным образом эффект симпатических воздействий.

Соотношение между мощностью НЧ и ВЧ может быть использовано как простой, но эффективный показатель симпато-вагусного взаимодействия на уровне СУ [25].

Уменьшение ВСР статистически сильно связано с увеличением летальности после ИМ. В 1978 была опубликована первая работа, Wolf et al.

[26], а в 1987 – данные многоцентрового исследования [27], которые показали, что у больных со значительно сниженной SDNN (

Источник: http://www.vestar.ru/article.jsp?id=2415

Уровни тренировочной чсс у больных ибс

Целевой уровень чсс при ибс

Таблица 9

ПороговаяУровни пороговой ЧСС
ЧСС70%90%
1007090
1107799
12084108
13091117
14098126
150105135
160112144
170119153
180126162

Для пациентов с ИБС неприемлемыформулы расчета ЧСС нагрузки, основанныена расчете ЧССмакс или расхода калорийпри выполнении физической нагрузки.Многолетний опыт физической реабилитациибольных ИБС показывает, что главнымкритерием дозирования физическихнагрузок в процессе занятий лечебнойгимнастикой и в ходе физическихтренировок, должен быть уровень пороговойЧСС, достигнутой в пробе с физическойнагрузкой. Чтобы избежать перегрузоки в тоже время дать достаточную длятренировки нагрузку, необходимопользоваться уровнем ЧСС, равным 70-90%от индивидуальной пороговой. При этом”пики”ЧСС могут достигать 90% уровня, в то времякак тренировочное занятие проводитсяпри ЧСС, равной или несколько превышающей70% уровень (“плато”нагрузки). В табл. 9 представлены 70-90%значения индивидуальных пороговых ЧСС,используемых для тренировок больныхИБС.

Основой физическойреабилитации на постстационарном этапеявляются физические тренировки.Существуют различные методы тренировок,показавшие свою безопасность иэффективность: 1) контролируемые(проводимые в условиях лечебногоучреждения): а) групповые; б) индивидуальные;2) неконтролируемые или частичноконтролируемые (проводимые в домашнихусловиях по индивидуальному плану).

Независимо отхарактера тренировок цели, задачи,показания и противопоказания к нимедины.

Основные цели:длительных физических тренировок: 1)восстановление функции сердечно-сосудистойсистемы с помощью включения механизмовкомпенсации кардиального и экстракардиальногохарактера; 2) повышение толерантностик физическим нагрузкам; 3) вторичнаяпрофилактика ИБС; восстановлениетрудоспособности и возвращение кпрофессиональному труду; 5) возможностьчастичного или полного отказа отмедикаментозного лечения; улучшениекачества жизни больного.

Показания кдлительным физическим тренировкам:перенесенные ОИМ или нестабильнаястенокардия давностью не менее 1 мес кмоменту включения в группу, стабильнаяИБС 1, 2, 3 функциональных классов, состояниепосле операции аорто-коронарногошунтирования, баллонной ангиопластики,шунтирования коронарных артерий через2-4 недели после операции.

Длительныефизические тренировки противопоказаныпри: 1) аневризме левого желудочка снеорганизованным или подвижным тромбом;2) аневризме аорты; 3) частых приступахстенокардии малых усилий и покоя (4функциональный класс, нестабильнаястенокардия); 4) нарушениях сердечногоритма (пароксизмальная форма мерцанияи трепетания предсердий, параситолия,миграция водителя ритма, частая политопнаяили групповая экстрасистолия, особенножелудочковая); нарушения атриовентрикулярнойпроводимости высоких степеней; 6) НК 2бстепени и выше; 7) АГ со стабильноповышенным диастолическим АД выше 110мм рт. ст.; 8) сопутствующих заболеваниях,мешающих проведению физических тренировок(полиартриты различной этиологии снарушением функции суставов, дискогенныерадикулиты, дефекты и ампутацииконечностей).

Контролируемыегрупповые тренировки проводят вспортивном зале или зале ЛФК 3 раза внеделю по 30-60 мин. Оптимальное числобольных в группе (в зависимости отплощади зала) – до 12-15 человек.

Курстренировок делят на два периода:подготовительный и основной. Последнийв свою очередь делят на три этапа, чтопозволяет осуществить плавный переходот более легких ФН к более тяжелым,предотвращая возможность перетренировки.

Ниже приводится схема построения занятий(табл. 10).

Таблица 10

Схема построениязанятий при длительных физическихтренировках лиц, перенесших ОИМ илистрадающих стабильной стенокардией

1-3 функциональногокласса (Аронов Д.М., 1998)

Раздел и дозировка, минМетодические указания
1. Режим щадяще-тренирующий, период подготовительный, этап нулевой
ВводныйОРУ для основных мышечных групп в и.п. сидя, стоя – 7-10 мин. ДУ – 2-3 минТемп выполнения средний, строгое сочетание движений с дыханием
ОсновнойОРУ для конечностей и туловища в и.п. стоя – 1,5 мин. Ходьба в ровном темпе в сочетании с движениями рук – 3-5 мин. ДУ и паузы для отдыха – 5 мин. Упражнения у гимнастической стенки, скамейки – 4 мин. Упражнения на координацию, равновесие, расслабление – 2 мин. Упражнения для мелких мышечных групп – 2 мин.Темп средний, дыхание во время ходьбы произвольное, упражнения выполняются без напряжения
Заключи-тельныйУпражнения для малых мышечных групп и дыхательные упражнения – 3-6 минНужно добиваться полного расслабления. Темп медленный ЭКГ-контроль, использование индивидуальных пульсотахометров
2. Режим тренирующий, период основной, этап первый
ВводныйХодьба обычная в сочетании с дополнительными движениями рук – 5 мин. Усложненная ходьба: на носках, на пятках, на внутренней и внешней поверхности стопы – 2-3 минТемп спокойный. Сочетать дыхание с движением
ОсновнойУпражнения для крупных мышечных групп со статическими, скоростно-силовыми элементами и использованием гимнастической стенки и скамейки – 3-5 мин. “Лыжный шаг”, ходьба с высоким подниманием коленей – 2 мин. Интервальный бег – 1,5 мин. Нагрузка на велоэргометре – 60% от индивидуальной мощности – 5-10 мин. Игровые упражнения с элементами эмоционального напряжения – 5-7 минТемп средний, следить за координацией. Дыхание произвольное. Бег 30-60 с. Интервалы – индивидуально. Следить за признаками утомления, давать паузы для отдыха
ЗаключительныйУпражнения на равновесие, ритмичные упражнения для рук и ног – 5 мин. ДУ и упражнения с активным расслаблением в и.п. сидя – 3 минТемп медленный, правильно выполнять упражнения, дыхание произвольное, добиваться расслабления и снижения нагрузки. ЭКГ-контроль, и индивидуальных пульсотахометров
3. Режим тренирующий, период основной, этап второй
ВводныйХодьба в среднем темпе, сменяющаяся усложненной ходьбой в том же темпе – 3-5 мин.Раздел сокращается до 5 мин, темп выполнения средний, внимание на координацию
ОсновнойУпражнения те же, что и на первом этапе основного периода. Увеличение числа повторений и темпа выполнения. Бег в среднем темпе (140-150 шаг/мин) – 1-2 мин. Тренировки на велотренажере с мощностью 70-80% от индивидуальной толерантности – 10 мин. Игра в волейбол через сетку двумя командами с ограничением прыжков в высоту.Внимание на признаки утомления с целью своевременной коррекции величины и темпа нагрузки
ЗаключительныйУпражнения те же, что и на первом этапе основного периода – 3-5 минРаздел сокращается до 3-5 мин, при этом необходимо добиться полного расслабления. ЭКГ-контроль, использование индивидуальных пульсотахометров
4. “Интенсивные физические тренировки” этап третий
ВводныйХодьба в среднем и быстром темпе, сменяющаяся усложненной ходьбой в том же темпе – 3-5 мин.Дыхание произвольное, следить за правильностью выполнения упражнений.
ОсновнойУпражнения те же, быстрый темп выполнения и увеличение числа повторений – 4-6 мин. Бег в среднем темпе (120-130 шаг/мин) – 2 мин. Тренировки на велотренажере с мощностью 80-90% от пороговой мощности – 10 мин. Бег в среднем темпе (140-150 шаг/мин) – 2-3 мин. Игра в волейбол через сетку двумя командами с разрешением невысоких прыжков и минутным отдыхом после каждых 5 мин игры – 15-20 мин. Эстафета с мячом или другими предметами; перебрасывание баскетбольного мяча по кругу с ускорениями темпа и увеличением числа мячей – 8-12 мин. Мини-футбол на маленькой спортивной площадке без ускоренного бегаТемп выполнения упражнений средний и быстрый, следить за координацией движений и признаками утомления. Давать паузы для отдыха, заполняя их дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление.
ЗаключительныйХодьба в среднем и быстром темпе в сочетании с дыхательными упражнениями – 2-3 мин. Упражнения на расслабление – 1-2 мин.Постепенное замедление темпа. Добиваться максимального расслабления и снижения нагрузки. ЭКГ-контроль, использование индивидуальных пульсотахометров

Тренировки сиспользованием велотренажера Kettler (Д.М.Аронов, 1998).

Среди тренажеровнаиболее приемлемых для тренировок вдомашних и амбулаторных условиях можноотметить велотренажеры фирмы Kettler. Оникомпактны, надежны, имеют хороший дизайн.Особенностью большинства недорогихдомашних тренажеров является то, чтоинтенсивность нагрузки в них выражаетсяв единицах скорости (км/час); дорогиеварианты велотренажера Kettler тарированыв единицах мощности.

Кроме того надисплее высвечивается текущее времянагрузки, количество проезжаемых км иэнерготраты в килокалориях. Грубаярегулировка интенсивности нагрузкипроизводится вручную от 0 до 10 с помощьювинта натяжки тормоза, укрепленного нараме под дисплеем.

При этом надо знать,что более низкие значения цифр натяжкитормоза (от 0 до 5) требуют для достижениязаданной скорости большего числаоборотов педалей, особенно при малойскорости езды (14-25 км/ч). Положение винтанатяжки тормоза от 6 до 10 сопряжено спреодолением большего сопротивленияпри меньшем числе оборотов педалей,поэтому такие нагрузки пригодны дляздоровых и тренированных людей.

Эмпирически установлено (В.Б. Красницкий),что единицам мощности соответствуютсвои значения положения винта натяжкитормоза и скорости езды (табл. 11)

Таблица 11

Соотношениеединиц мощности нагрузки по даннымвелоэргометрической пробы и положениявинта натяжки тормоза и скорости езды

надомашних велотренажерах Kettler

Нагрузка на велотренажере
Ваттыположение винта регулировкискорость, км/ч
25321
40417
50421
60518
70521
80620

Для решения общихи специальных задач, стоящих передслужбой реабилитации, в условияхстационара, поликлиники и санаторияцелесообразно на примере больныхобструктивными заболеваниям легких(ОЗЛ) разобрать как принято разделятьпациентов по комплексу клинико-функциональныхпоказателей на “слабую”, “среднюю”и “сильную” группы и лечебнуюгимнастику проводить в форме индивидуальных,малогрупповых и групповых занятий(Табл. 12).

Таблица 12

Источник: https://studfile.net/preview/1823219/page:5/

Целевой уровень чсс при ибс

Целевой уровень чсс при ибс

В последнее время внимание кардиологов стал привлекать показатель, для определения которого не требуется применения какой-либо аппаратуры — частота сердечных сокращений (ЧСС). В трех эпидемиологических исследованиях, охватывающих более 30 тыс.

человек, (Framingam Heart Study; National Health Examination Survey Multifactor Primary prevention Trial in Goteborg, Sweden; Chicago Heart Association, Western Electric and peoples Gas Company epidemiological studies) обнаружено, что ЧСС имеет самостоятельное значение как фактор, влияющий на продолжительность жизни и является независимым фактором риска развития и осложненного течения ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Предсказательная ценность ЧСС не зависит от АД, уровня холестерина (ХС), курения 6. В этих исследованиях риск смерти от всех причин ассоциировал с ЧСС, и резко возрастал у лиц с ЧСС в покое более 84 уд/мин.

Летальность среди обследованных с ЧСС от 90 до 99 уд/мин была в три раза выше, чем у лиц с ЧСС менее 60 уд/мин., независимо от пола и этнической принадлежности.

При наблюдении в течение 12 лет, проводимом в Гетеборге, наряду с общей смертностью нарастала и летальность от ИБС [7].

В British Regional Heart Study [8] изучалась связь ЧСС в покое и частотой новых коронарных эпизодов у лиц без признаков ИБС к началу исследования в возрасте от 40 до 59 лет. ЧСС 90 уд/мин и выше была значимым независимым предиктором смерти от ИБС, за счет внезапной смерти (ВС). При ЧСС менее 60 уд/мин она была в 5 раз ниже, чем при ЧСС, равной 90 и более уд/мин.

Положительная связь между ЧСС и летальностью была также обнаружена и у лиц с наличием ИБС, но эта связь была выражена меньше, чем при отсутствии ИБС к началу наблюдения.

Таким образом, увеличение ЧСС у здоровых повышает возможность ВС, хотя механизм этого не ясен.

Возможно, речь может идти о влиянии других факторов — субклиническом снижении сердечного резерва или субклиническом течении заболеваний.

Установлено, что ЧСС является важным прогностическим фактором при артериальной гипертензии (АГ). Больные АГ — особенно важная группа, так как они составляют около 20% общей популяции и имеют значительно более высокий риск развития ССЗ. В популяционных исследованиях обнаружено, что ЧСС при АГ в среднем выше, чем у нормотоников [9].

Во Фремингемском исследовании общая смертность и летальность от ССЗ у лиц с АГ возрастала почти вдвое при увеличении ЧСС на каждые 40 уд/мин, независимо от дополнительных факторов риска [10].

Повышенная ЧСС оказалась неблагоприятным прогностическим фактором и у пожилых людей. Aronow et al.

[11] обнаружили, что возрастание ЧСС на каждые 5 уд/мин повышает риск развития новых коронарных эпизодов (ВС, ИМ) у лиц в возрасте 81 год и более на 14%.

Ограниченная способность к увеличению исходно повышенной ЧСС во время ФН отражала долгосрочный риск у бессимптомных больных [12].

Первыми, кто привлек внимание к ЧСС как особому фактору риска у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), были Hjalmarson et al. [13] и Disegni et al [14].

В работах этих авторов, несмотря на различия в составе обследованных лиц и способов анализа, было показано, что ЧСС является мощным прогностическим фактором.

Было обнаружено, что, если в течение 2 часов после поступления в блок исходная ЧСС увеличивалась до 90-100 уд/мин, то летальность возрастала вдвое, а если превышала 100 уд/мин — то втрое.

Это было связано с увеличением как госпитальной, так и постгоспитальной летальности.

Таким образом, исход ИМ даже в отдаленные сроки (1 год) оказывался значительно хуже у лиц с тахикардией при поступлении в блок интенсивной терапии.

У больных с повышенной ЧСС во время госпитализации и перед выпиской (более 100 уд/мин) летальность возрастала в 4-6 раз по сравнению с теми, у кого ЧСС была менее 70 уд/мин или менее 90 уд/мин.

По данным Copie et al.

[15], ЧСС, оцениваемая при суточном мониторировании ЭКГ, имеет прогностическое значение даже более высокое, чем фракция изгнания левого желудочка (ЛЖ), которая обычно используется как прогностический индекс.

Известно, что ЧСС может возрастать транзиторно в первые часы ИМ, независимо от его размеров.

Постоянная тахикардия в последующие дни является компенсаторным механизмом для увеличения сердечного выброса при уменьшенном ударном объеме из-за значительного поражения миокарда, поэтому неизвестно, связан ли плохой прогноз с сердечной недостаточностью (СН), при которой синусовая тахикардия просто отражает тяжесть нарушений сократительной функции сердечной мышцы при ИМ.

Оценка независимого вклада ЧСС самой по себе в исход заболевания, соотношение между ЧСС и летальностью должно оцениваться с поправкой на тяжесть СН.

Действительно, тахикардия наиболее часто наблюдается у больных с дисфункцией левого желудочка.

Выраженная СН встречалась в 10 раз чаще, а фракция изгнания в среднем была значительно меньше у больных с тахикардией при поступлении (ЧСС больше или равная 90 уд/мин), чем у лиц, у которых ЧСС при поступлении была меньше 90 уд/мин.[13].

Однако и после стратификации больных в зависимости от наличия, отсутствия и выраженности СН ЧСС оставалась важным предиктором летальности. Если ЧСС при поступлении превышала 90 уд/мин, то у лиц с умеренной СН летальность была в 2-3 раза выше, чем при отсутствии тахикардии (ЧСС менее 70 уд/мин) [16].

Известно, что ЧСС находится под влиянием разнообразных факторов, из которых наиболее важным регулятором является автономная нервная система (АНС).

«Собственная» ЧСС у здорового человека после фармакологической блокады пропранололом и атропином обычно выше той, которая существует в базальных условиях [17].

Это свидетельствует о существенном преобладании парасимпатических влияний на синусовый узел (СУ).

Высокая ЧСС в покое может отражать повышенную активность симпатической и сниженную активность парасимпатической нервной системы или оба эти состояния. В экспериментальных работах показано, что эти факторы снижают порог фибрилляции желудочков (ФЖ) [18,19], тогда как вагусная стимуляция и брадикардия увеличивают электрическую стабильность миокарда [20].

Мгновенные значения ЧСС не могут в полной мере отражать изменения симпато- вагусного взаимодействия, так как подвержены большому числу иных влияний.

Поэтому для изучения автономной активности используются вариабельность ЧСС или сердечного ритма (ВСР) и чувствительность барорефлекса (ЧБР) [21,22].

В основе метода оценки ВСР лежит представление о том, что симпатические и парасимпатические влияния на сердце в большой мере ответственны за колебания между сокращениями сердца. Оценка ВСР может, таким образом, служить мерой соотношения симпатического и парасимпатического воздействия.

В последние годы появилось все увеличивающееся число работ, показавших, что анализ ВСР является достоверным неинвазивным методом, обеспечивающим адекватную информацию об автономной регуляции деятельности СУ у здоровых и больных с разной патологией. ВСР рассматривается как показатель вагусного тонуса [22]. Сниженная вариабельность ЧСС рассматривается как маркер патологии и ассоциирует с повышенным риском летального исхода при ИБС [23].

Вариабельность ЧСС может оцениваться во временной и частотной области. При оценке во временной области берутся значения ЧСС, вычисленные в каждый момент времени, или интервалы между последовательными комплексами.

Вычисляются средний NN интервал и/или разница между NN интервалами. Стандартное отклонение нормальных NN интервалов (SDNN) отражает все циклические компоненты, ответственные за вариабельность в течение записи.

При прочих равных условиях общая величина вариабельности возрастает при увеличении длительности записи, поэтому в большинстве случаев анализируется 24-часовая запись, хотя существует и второй стандартный метод — оценка по 5-минутной записи [24,25]. Спектральный анализ обеспечивает оценку вариабельности ЧСС как функции частоты. Спектральная плотность мощности оценивается по короткой и длительной записи.

В спектре, полученном при анализе коротких записей (от 2 до 5 минут), различают три главных спектральных компонента: очень низких частот (ОНЧ), низких частот (НЧ) и высоких частот (ВЧ) [24].

Причина такого деления не произвольна, а основана на физиологической интерпретации компонентов, которые могут быть определены в каждом частотном диапазоне.

Так, мощность ВЧ компонент, которая отражает амплитуду дыхательной аритмии СУ, в основном, зависит от вагусного влияния, тогда как мощность НЧ компонент, особенно выраженная в нормализованных единицах, отражает главным образом эффект симпатических воздействий.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В ходе эпидемиологических исследований установлено, что повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) является независимым фактором риска, увеличивающим общую смертность, частоту внезапной сердечной смерти и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1].

Причем эта зависимость имеет место как в общей популяции, так и в отдельных подгруппах: пожилых больных, пациентов с артериальной гипертонией (АГ), инфарктом миокарда (ИМ), сахарным диабетом, больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС) [2–11].

В одном из лечебно-профилактических учреждений Нижнего Новгорода была создана выборка больных СД типа 1 и 2 числом 718 человек. По данным амбулаторных карт анализировались показатели наличия сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в популяции больных СД типа 1 и 2 (от 18 до 90 лет), выделена выборка пациентов с подтвержденной ИБС.

ИБС диагностировалась на основании данных анамнеза, электрокардиографии (ЭКГ), клинического и биохимического исследований в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов [6]. Диагноз верифицировался также данными эхокардиографии, мониторирования ЭКГ и нагрузочных проб.

В группе была проанализирована эффективность контроля ЧСС среди пациентов с СД и ИБС, имеющих синусовый ритм. Вся выборка больных СД и с ИБС была разделена на две подгруппы: больные с перенесенным ОИМ и без наличия в анамнезе ОИМ. За эффективный контроль ЧСС принимался показатель менее 60 уд/мин [6, 7] у больных СД с перенесенным ОИМ, для пациентов с ИБС без осложнений – 50–70 уд/мин [8].

Во второй части исследования из двух подгрупп с неэффективным контролем ЧСС случайным методом были рандомизированы и созданы две группы пациентов по 40 человек, в которых в течение 3 визитов титровались дозы БАБ или ивабрадина. Дизайн проведения исследования представлен был ранее [9]. В 1-й группе пациентов с СД и ИБС титровались БАБ до целевой ЧСС при осмотре на 2 или 3-м визите.

Во 2-й группе к получаемой дозе БАБ добавлялся ивабрадин (Кораксан®) от 10 до 15 мг и титровался также до целевого уровня ЧСС в сутки на этих же визитах.

На 14-й день терапии больному назначалось суточное холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ в целях определения средней ЧСС за сутки, максимального пульса при физической нагрузке, разных нарушений ритма, изучения числа и продолжительности болевых эпизодов ишемии миокарда и ББИ, интенсивности депрессии сегмента ST.

Повторное исследование ХМ ЭКГ проводилось через 0,5 года терапии по аналогичному протоколу 1-го визита. Обработка данных осуществлялась в среде Windows XP с использованием приложений MS Office 2002 (MS Access, MX Excel). Также использовались статистические программные продукты: Statistica 6.0 и SPSS 13.0.

Для определения достоверности различий непараметрических показателей использовался тест χ2 (хи-квадрат) по методу Мак-Немара. За статистически значимое принималось р 70 уд/мин отмечалась среди 85,7% больных. Брадикардия у пациентов с СД и ИБС (50–60 уд/мин) отмечалась всего лишь в 5,1% случаев с такой же частотой, как и в выборке больных c ИМ (4,8%).

Больные СД и с ИБС имели ЧСС 61–70 уд/мин в 9,2% случаев, что достоверно реже по сравнению с выборкой больных после ОИМ (17,3%) и пациентов с ИБС (19,0%) [5]. Интересно, что среди пациентов с СД и ИБС в отдельной поликлинике города распространенность тахикардии оказалась идентичной показателю в репрезентативной выборке: 85,2%.

Отсутствие эффективного контроля ритма приводит к повышению риска приступов ишемии в миокарде и жизнеугрожающих нарушений ритма. По данным международной реальной клинической практики было показано, что на фоне БАБ не достигается целевой уровень ЧСС.

Это происходит за счет низкого охвата назначений БАБ и низких доз препаратов, что не соответствует результатам, полученным в рандомизированных исследованиях [28–31]. В исследовании HOOPS больные, имеющие ИБС и СД на фоне хронической сердечной недостаточности, получали БАБ только в 62% случаев. Среди больных со стабильной стенокардией в исследовании CLARIFY БАБ применялись в 75% случаев [31].

При этом дозы используемых препаратов оказались чаще всего на 50% меньше стандартных доз, изученных в исследовании [27, 29, 32]. В исследовании HOOPS средняя доза метопролола тартрата составила 84,4 мг/сут [28]. При сравнении в Российском исследовании ЭПОХА доза метопролола тартрата в среднем была 56,3 мг/сут у больных с ИБС и СД [5].

Полученные результаты дают основание говорить, что применение других хрононегативных средств позволяет изменить ситуацию. В подисследовании BEAUTIFUL Angina [33, 34] получено снижение риска формирования ОИМ на 73% у больных с ИБС и систолической дисфункцией при ЧСС>70 уд/мин и на 31% – первичной конечной точки (сердечно-сосудистой смертности, госпитализаций по поводу ОИМ и прогрессирования хронической сердечной недостаточности). Это исследование подтвердило предположение, что ЧСС детерминирует риски ишемии. При проведении ХМ у больных СД и с ИБС на фоне комбинированной терапии позволило снизить число болевых и безболевых приступов ишемии миокарда, что ассоциировалось со значительным снижением ЧСС, особенно при физических нагрузках. Короткодействующие БАБ не смогли создать эффективный контроль ЧСС в течение суток за счет синдрома отмены и менее эффективного контроля ЧСС.

Таким образом, применение комбинации Кораксана и БАБ оправдано, так как данная комбинация позволяет максимально контролировать ритм и снижать риски ишемии в миокарде.

Источник: https://serdce-moe.ru/zabolevaniya/ibs/tselevoj-uroven-chss-pri-ibs

Способ оценки эффективности лечения бисопрололом пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при наличии синусового ритма

Целевой уровень чсс при ибс

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням (терапии) и кардиологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения бисопрололом пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с учетом их возраста.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – основная причина заболеваемости и смертности населения РФ [1, 2].

Применение современных высокотехнологичных методов лечения ССЗ сопровождается увеличением выживаемости при острых формах ишемической болезни сердца (ИБС), что приводит к увеличению распространенности хронических форм ИБС [3].

Результаты проведенных в последние десятилетия исследований доказали связь между частотой осложнений ИБС и повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда [4].

Одной из наиболее хорошо изученных групп сердечно-сосудистых лекарственных средств, оказывающих влияние на ВНС, являются бета-адреноблокаторы, которые относятся к препаратам первого ряда при лечении ИБС, хронической сердечной недостаточности и сердечных аритмиях. Именно с помощью бета-адреноблокаторов достигается ослабление стимулирующего влияния симпатического отдела ВНС и циркулирующих в крови катехоламинов на сердечно-сосудистую систему [5].

Одним из направлений лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является профилактика повторных сосудистых событий и смерти от ССЗ.

Это достигается в том числе путем назначения кардиоселективных бета-адреноблокаторов (чаще бисопролола), оказывающих антиаритмический и антиишемический эффекты за счет урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) [6].

В клинических рекомендациях по лечению хронической ИБС имеются сведения о необходимости подбора оптимальной дозы бета-адреноблокатора, но не указываются способы достижения данной цели.

Согласно рекомендациям Российского общества кардиологов по лечению стабильной стенокардии (2006 г.) для контроля ЧСС применяют способ подсчета частоты пульса при пальпации лучевой артерии в покое. У больных, перенесших инфаркт миокарда, при приеме бета-адреноблокатора целевой уровень ЧСС должен составлять 55-60 ударов в минуту.

Поэтому в настоящее время ЧСС используется как параметр для выбора терапевтической тактики у данной категории больных, а высокая ЧСС является одной из «мишеней» вторичной профилактики инфаркта миокарда [6].

Однако подсчет ЧСС по данным пальпации пульса на лучевой артерии возможен только у пациентов с синусовым ритмом, поскольку при фибрилляции/трепетания предсердий имеется дефицит пульса.

В связи с вышесказанным в качестве прототипа выбран способ подсчета ЧСС путем подсчета пульса на лучевой артерии, целевые значения которой у больных, перенесших инфаркт миокарда и получающих бета-адреноблокаторы, должен составлять 55-60 ударов в минуту.

ЧСС является не объектом, а средством регуляции кровоснабжения, что не позволяет в полной мере по одному показателю «ЧСС в покое» судить об эффективности бета-адреноблокаторов.

Кроме того, недостатком указанного прототипа является и неучтенность влияния на ЧСС состояния ВНС.

В лечении больных, перенесших инфаркт миокарда, для прогноза дальнейшего течения ИБС требуется оценка состояния ВНС и адаптационных резервов организма [4, 6]. Наиболее оптимальным параметром, отражающим состояние ВНС, является соотношение LF/HF, которое получают при исследовании вариабельности сердечного ритма (ВСР) [7].

Соотношение LF/HF в фоновой пробе у здоровых лиц должно составлять от 1,5 до 2,0; соотношение LF/HF>2,0 указывает на преобладание симпатического отдела ВНС. Показатели ВСР зависят от возраста пациента (с увеличением возраста у здорового пациента имеет место снижение всех показателей) [8].

Данные о показателях ВСР в зависимости от возраста пациента, перенесшего инфаркт миокарда, в доступной литературе отсутствуют.

Известен способ оценки состояния ВНС путем исследования ВСР при регистрации электрокардиограммы в течение одних суток (СМ ЭКГ по Холтеру) [9], который позволяет определить эффективность лечения бета-адреноблокаторами на основании уровня брадикардии.

Недостатками данного способа являются отсутствие: 1) критериев определения эффективности лечения бета-адреноблокаторами больных, перенесших инфаркт миокарда, 2) сведений о референтных значениях ЧСС для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от возраста, 3) данных о характере изменения вагосимпатического баланса при лечении бета-адреноблокаторами; 4) возможности использовать способ непосредственно во время амбулаторного приема пациента в поликлинике.

Известен способ оценки состояния ВНС путем исследования ВСР при регистрации ЭКГ в течение короткого времени, например, по данным пятиминутных записей ЭКГ на аппарате «ВНС-микро» компании Нейрософт [7].

Недостатками данного способа являются отсутствие: 1) критериев изменения подбора доз бета-адреноблокаторов по показателям ВСР; 2) возможности использовать способ непосредственно во время амбулаторного приема пациента в поликлинике.

Цель изобретения состоит в разработке способа оценки эффективности лечения бисопрололом больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от возраста.

Задачей настоящего изобретения является повышение точности оценки эффективности лечения бисопрололом больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от возраста с использованием показателей ЧСС в покое, систолического артериального давления (САД), анализа состояния ВНС по данным таблицы (опросника) A.M. Вейна и проведения исследования ВСР при регистрации ЭКГ в течение пяти минут на аппарате «ВНС-микро» компании Нейрософт.

Поставленная задача достигается тем, что у пациента, перенесшего инфаркт миокарда и получающего бисопролол, непосредственно на амбулаторном приеме определяют ЧСС по данным пальпации пульса на лучевой артерии, САД, исходный вегетативный тонус по таблице A.M. Вейна, на основании чего выявляют пациентов, которые нуждаются в исследовании ВСР при регистрации ЭКГ в течение пяти минут на аппарате «ВНС-микро» компании Нейрософт.

Преимуществом данного способа является возможность косвенного определения вагосимпатического баланса расчетным методом (расчет соотношения LF/HF) непосредственно во время амбулаторного приема пациента в поликлинике с учетом его возраста.

Применение данного способа обеспечивает оценку эффективности лечения бисопрололом пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от возраста с учетом индивидуальных особенностей ВСР, позволяет отобрать пациентов, нуждающихся в дополнительном исследовании ВСР при регистрации ЭКГ в течение пяти минут на аппарате «ВНС-микро» компании Нейрософт. При этом сокращаются сроки титрования дозы, своевременно достигаются цели терапии по снижению риска возникновения повторных сосудистых событий и числа нарушений сердечного ритма и тем самым уменьшаются затраты на медицинскую помощь.

Способ осуществляют следующим образом. Обследованы пациенты, перенесшие инфаркт миокарда (n=103), находившиеся под амбулаторным наблюдением участковых врачей-терапевтов БУЗОО «Городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н.» (г. Омск) в 2012-2015 гг.

В соответствии с регламентирующими документами по ведению пациентов, перенесших инфаркт миокарда, каждый из них должен быть осмотрен участковым врачом с обязательным определением уровня артериального давления, ЧСС и оформлением рекомендаций по дальнейшему лечению.

В рамках научного исследования всем пациентам, кроме общеклинического исследования с определением частоты пульса на лучевой артерии и измерения уровня артериального давления методом Короткова, было проведено исследование состояния ВНС путем заполнения опросника A.M.

Вейна и исследования ВСР при регистрации ЭКГ в течение пяти минут на аппарате «ВНС-микро» компании Нейрософт.

При разработке регрессионной модели нами была оценена клиническая эффективность указанных выше методик для определения состояния ВНС, выявлены значимые различия у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от возраста. Все расчеты произведены с помощью пакета «STATISTICA 6.0», различия считали статистически значимыми при вероятности нулевой гипотезы p

Источник: https://findpatent.ru/patent/261/2615730.html

Частота сокращений сердца и сердечная недостаточность. Взгляд клинициста

Целевой уровень чсс при ибс

М.И. Лутай.

Национальный научный центр “Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско” АМН Украины, г. Киев.

У различных видов животных установлена биологическая закономерность, которая заключается в том, что частота сокращений сердца (ЧСС) в состоянии покоя находится в обратной зависимости с продолжительностью их жизни, а общее количество сердечных сокращений за период жизни является приблизительно постоянной величиной для большинства видов животных и человека. Известно также что, физиологическая продолжительность жизни детерминирована интенсивностью энергетических процессов живой клетки. Чем меньше энергии потребляет клетка, тем больше продолжительность жизни живого организма.

ЧСС является одной из составляющих минутного объема крови и важной детерминантой интенсивности кровообращения, обеспечивающего скорость протекания обменных процессов в тканях, иными словами клеточного метаболизма. Основной функцией сердца является обеспечение метаболической потребности организма.

В соответствии с современными представлениями, сердечной недостаточностью (СН) называют патофизиологическое состояние, при котором сердце вследствие нарушения своей насосной функции не может обеспечить метаболическую потребность тканей [5].

В настоящее время в мире по меньшей мере от 15 до 23 млн людей страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН). По данным национальных регистров разных стран, средний показатель распространенности ХСН в популяции колеблется от 1 до 5 %.

Основными патологическими состояниями, приводящими к ХСН, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), которую по данным эпидемиологических исследований диагностируют у 60–75 % таких больных, гипертоническая болезнь, дилатационная кардиомиопатия, структурные болезни сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца) [3, 5].

Поскольку основной функцией сердца является изгнание крови, то одним из важнейших показателей его деятельности считают ударный объем крови (УОК), то есть объем крови, который выбрасывается сердцем за одно сокращение. Минутный объем крови (МОК) характеризует гемодинамическую (насосную) производительность сердца и определяется произведением УОК на ЧСС.

В физиологических условиях у человека со средними антропометрическими данными в состоянии покоя УОК составляет 65–70 мл, МОК – 4,5–5,0 л. В норме при физической нагрузке увеличение МОК происходит главным образом за счет повышения ЧСС. УОК может увеличиваться в диапазоне ЧСС от 50 до 120 в 1 мин.

У тренированных лиц эти границы расширяются как в сторону снижения, так и повышения ЧСС; при СН, напротив, сужаются.

При нарушении сократительной функции сердца, когда оно не в состоянии увеличить сердечный выброс, главным механизмом, обеспечивающим МОК, является повышение ЧСС, что при наличии у пациента застойной СН наблюдают даже в состоянии покоя.

Из этого следует, что чем больше нарушена сократительная функция сердца, тем выше должно быть компенсаторное увеличение ЧСС для поддержания адекватного МОК, обеспечивающего метаболизм тканей.

Поэтому вопрос, какой должна быть ЧСС у конкретного больного с ХСН, имеет первостепенное значение.

ЧСС как маркер сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности

Эпидемиологические и клинические исследования, проведенные в различных регионах мира, показали, что увеличение ЧСС в состоянии покоя является независимым маркером риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти.

При этом обратную зависимость между сердечным ритмом в покое и продолжительностью жизни наблюдают как у здоровых лиц обоих полов в различных возрастных группах, так и у пациентов с ИБС, СН. У пациентов с артериальной гипертензией наблюдают более сложную зависимость.

Установлено, что у таких пациентов риск развития сердечно-сосудистых событий резко возрастает, начиная с ЧСС 75 в 1 мин и выше.

Однако было также показано, что при лечении больных с артериальной гипертензией снижение ЧСС до уровня меньше 60 в 1 мин приводит не к уменьшению, а к некоторому увеличению относительного риска развития сердечно-сосудистых событий (исследование INVEST) [26].

Для больных с ИБС и пациентов с СН эта зависимость имеет более прямолинейный характер, но нижние границы оптимальной ЧСС не установлены. Согласно современным рекомендациям, при лечении стабильной стенокардии бета-адреноблокаторами (ББ) в общепринятых дозах ЧСС в покое обычно снижают до 55–60 в 1 мин. У пациентов с тяжелой стенокардией ЧСС может быть снижена до уровня менее 50 в 1 мин в случае, если не будут развиваться симптомы, связанные с брадикардией, или блокада сердца [2]. При этом не указывается, распространяется ли это правило на больных с ИБС, имеющих дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) и клинические проявления СН.

В масштабном исследовании Beautiful было показано, что высокая ЧСС в покое является маркером риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС и дисфункцией ЛЖ (фракция выброса (ФВ) менее 40 %).

Через 2 года наблюдения в группе пациентов с более высокими исходными показателями ЧСС в покое (> 70 в 1 мин) частота сердечно-сосудистых осложнений была значительно выше, чем у лиц с ЧСС < 70 в 1 мин: сердечно-сосудистой смерти – на 34 % (P=0,0041), госпитализации по поводу СН – на 53 % (P

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/44037

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий