Аритмия после установки окклюдера

Дефект межпредсердной перегородки

Аритмия после установки окклюдера

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – врождённый порок сердца, характеризующийся наличием сообщения в перегородке между предсердиями, через которое происходит сброс крови.

Распространенность: показатель встречаемости этого порока на 10 000 новорождённых составляет 2,35. Однако, поскольку после рождения погибают многие больные со сложными, комбинированными пороками сердца, встречаемость ДМПП возрастает до 8-20%. Критические состояния, требующие экстренной помощи, у новорождённых с ДМПП возникают в 6,6% случаев.

Анатомическая классификация. Возникновение различных видов ДМПП происходит в первые месяцы эмбриогенеза. Различают дефекты первичной перегородки (на хирургическом жаргоне называемые «первичными») и дефекты вторичной перегородки («вторичные» ДМПП).

Хотя термины «первичный» и «вторичный» ДМПП не имеют отношения к срокам образования дефектов, они употребляются в силу устойчивой привычки хирургов.

Первичным дефектом называют отсутствие части перегородки медиальнее коронарного синуса вплоть до фиброзного кольца трикуспидального клапана. Он встречается в 10% случаев.

Первичные ДМПП часто распространяются на перегородочную створку митрального клапана. Такой порок называется неполной формой атрио-вентрикулярной коммуникации.

Вторичные ДМПП подразделяют на центральные, располагающиеся в области овальной ямки, иногда продолжающиеся вниз до устья нижней полой вены (80% случаев) и дефекты венозного синуса, расположенные в области устья верхней полой вены (10% случаев). Нередко дефекты венозного синуса сочетаются с аномальным впадением правой верхней лёгочной вены в верхнюю полую вену или правое предсердие.

Дефекты могут быть множественными и сочетаться со стенозом лёгочной артерии, дополнительной верхней полой веной, дефек­том межжелудочковой перегородки. В редких случаях межпредсердная перегородка может отсутствовать (общее предсердие).

Нарушение гемодинамики (рис. 11). Основным механизмом нарушения гемодинамики при ДМПП является сброс крови из левого предсердия в правое вследствие разности давления. (Давление в левом предсердии на 5-7 мм рт. ст. выше, чем в правом.) Величина сброса достигает 10-25% от минутного объёма.

Таким образом, артериальная кровь совершает повторный путь через малый круг кровообращения. Каждый миллилитр такой смешанной крови при прохождении через капилляры лёгких может выделить меньше углекислоты и поглотить меньше кислорода, чем миллилитр венозной крови.

Для поддержания необходимого уровня обмена газов правому сердцу в единицу времени приходится проталкивать через лёгкие больше крови, чем в норме, а возвращаясь в левое предсердие, часть крови вновь уходит через дефект, не принимая участия в газообмене организма.

Низ­кая сопротивляемость системы лёгочной артерии позволяет проходить такому увеличенному количеству крови. Перерастяжение крупных сосудов лёгочной артерии приводит к спазму лёгочных капилляров.

Стойкий длительный спазм постепенно приводит к склерозу капиллярного звена лёг­ких, и с этого момента давление в системе лёгочной артерии начинает нарастать. Правый желудочек, испытывая значительное сопротивление, гипертрофируется.

Нарастающее давление в лёгочной артерии приводит к тому, что и в правом предсердии давление увеличивается. Лево – правый сброс уменьшается, давление выравнивается, шумовая картина исчезает. На следующем этапе наступает обратный сброс крови справа налево. Венозная кровь, попадая в большой круг кровообращения, определяет развитие цианоза. Одновременно с этим, как правило, развивается правожелудочковая недостаточность.

Рис. 11. Схема нарушений гемодинамики при ДМПП.

Жалобы больного зависят от степени нарушения гемодинамики и меняются с возрастом. Многие больные с ДМПП вторичного типа в детстве не предъявляют жалоб. Характерны частые простудные заболевания, пневмонии, часто присоединяется бактериальный эндокардит. С возрастом появляются жалобы на

одышку и сердцебиение при физической нагрузке, быструю утомляемость. У больных старше 30 лет развиваются нарушения ритма, экстрасистолия, появляются признаки лёгочной гипертензии, недостаточность кровообращения, цианоз.

Осмотр. Дети ведут себя активно, хотя заметно отставание в физическом развитии. В подростковом и юношеском возрасте физическая активность значительно снижена, Кожные покровы бледные, в поздних стадиях – цианоз.

Перкуссия. Расширение границ сердца вправо вследствие гипертрофии и дилатации правого желудочка и предсердия.

Аускультация. Во втором-третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум умеренной интенсивности, появляется акцент II тона над лёгочной артерией или же его расщепление.

ЭКГ. Отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка (отклонение электрической оси вправо вплоть до правограммы). В правых грудных отведениях появляется высокоамплитудный зубец Р и частичная блокада правой ножки пучка Гиса; возникают экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия.

Рентгенография сердца в трёх проекциях. В прямой проекции определяется усиление лёгочного рисунка, сглаженность талии сердца или выбухание «второй дуги» (признаки лёгочной гиперволемии), расширение тени сердца.

В первой косой проекции тень сердца расширена в сторону позвоночника без смещения контрастированного пищевода (признак увеличения правого предсердия).

Во второй косой проекции может уменьшиться расстояние между грудиной и тенью сердца (признак увеличения правого желудочка).

Эхокардиография – основной метод диагностики ДМПП.

Рис. 12. Выявление ДМПП с лево-правым сбросом методом непрерывно-волнового доплеровского исследования (четырёхкамерная позиция).

Определяется увеличение размеров правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, увеличение амплитуды движения задней стенки левого предсердия. При цветном допплеровском картировании сердца по короткой оси и из эпигастральной позиции на уровне межпредсердной

перегородки определяется патологический поток из левого предсердия в правое. В режиме непрерывно-волнового допплеровского исследования на уровне дефекта определяется шунтовый поток слева-направо (рис. 12).

Катетеризация полостей сердца. В последнее время катетеризация полостей сердца перестала быть методом диагностики порока. Однако на её основе разработано эндоваскулярное вмешательство: имплантация окклюдера ДМПП.

Классификация клинического течения учитывает объём сброса крови, степень лёгочной гипертензии и состояние сократительной функции миокарда.

I группа – бессимптомная стадия. Определённой клинической картины нет. При осмотре выявляется систолический шум, но размеры сердца остаются в пределах нормы. На ЭКГ – нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.

II группа – стадия начальных субъективных проявлений. Появляются характерные жалобы; увеличены правые отделы сердца, расширен ствол лёгочной артерии; на ЭКГ правограмма; давление в лёгочной артерии и правом желудочке не превышает 30 мм рт. ст.

III группа – аритмическая стадия. Вследствие склероза сосудов малого круга кровообращения появляются симптомы лёгочной гипертензии; резко расширяются границы сердца.

У этой группы больных наблюдаются нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, бигемения), нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Однако сброс крови происходит ещё слева направо, цианоза нет.

IV группа – стадия нарушений кровообращения. Это крайне тяжёлые больные со значительным расширением границ сердца, выраженным склерозом сосудов лёгких и явлениями недостаточности кровообращения по малому кругу. Больные с трудом переносят даже лёгкую физическую нагрузку.

V группа – терминальная стадия. Больные этой группы страдают резко выраженной лёгочной гипертензией с обратным сбросом крови. Появляется цианоз.

Показания к оперативному лечению

По современным представлениям больные с врождёнными пороками сердца должны быть прооперированы в возрасте до трёх лет. Абсолютно показаны к раннему оперативному лечению «первичные» ДМПП и обширные «вторичные» дефекты межпредсердной перегородки.

Вместе с тем, встречаются взрослые, не оперированные ранее в связи с недоступностью кардиохирургической службы в прежние годы. Операции у взрослых протекают тяжелее, чем у детей, в связи со значительной перегрузкой правой половины сердца, лёгочной гипертензией и присоединением бактериального эндокардита.

Операции могут быть «открытыми» (ушивание дефекта или пластика заплатой в условиях искусственного кровообращения) и эндоваскулярными (имплантация окклюдера в ДМПП). Эндоваскулярные вмешательства стали

популярными в последнее время, однако их применение ограничивается анатомическими особенностями некоторых дефектов.

Эндоваскулярное закрытие ДМПП окклюдером

Возможности метода. Окклюдером можно закрывать дефекты вторичной межпредсердной перегородки, причём только в том случае, если у больного нет сопутствующих пороков сердца.

Окклюдерами Amplatzer можно закрывать даже большие ДМПП, диаметром более 20 мм, поэтому их устанавливают не только детям, но и взрослым.

Описаны случаи закрытия ДМПП шириной 38-40 см (установленной при зондировании полостей сердца баллоном, максимально растягивающим края дефекта).

Однако установка окклюдера в такие большие дефекты (в том числе и при аневризматическом изменении межпредсердной перегородки) сложна с технической точки зрения и требует большого опыта.

Окклюдером нельзя закрывать дефекты вторичной перегородки без хорошо выраженных краёв (особенно т.н. «высокие дефекты» – без хорошо выраженного верхнего края в зоне, прилегающей к аорте), дефекты первичной межпредсердной перегородки и дефекты венозного синуса, в том числе в сочетании с частичным аномальным дренажем лёгочных вен.

Операция абсолютно противопоказана при лёгочном сосудистом сопротивлении более семи единиц Вуда или сбросе крови справа налево на уровне ДМПП (при насыщении периферической крови кислородом менее 94%.) [Единицы Вуда вычисляются путем деления давления в лёгочной артерии на объём минутного кровотока в малом круге. Семь единиц Вуда = 8 мм рт.

ст./л/мин.

] Другие противопоказания: эндокардит, недавно перенесенные системные инфекции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения свертывания крови и другие противопоказания к терапии аспирином, аллергия на никель, недавно перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, фракция выброса левого желудочка менее 30%.

Устройство окклюдера (рис. 13). В настоящее время для катетеризационного закрытия ДМПП чаще всего применяется система Amplatzer.

Этот окклюдер состоит из двух дисков, соединённых шейкой, закрывающей ДМПП и центрирующей относительно краёв дефекта удерживающие её диски. Левопредсердный диск окклюдера для закрытия ДМПП немного больше, чем правопредсердный.

Устройство изготавливается из эластичной проволочной сетки (сплава никеля и титана), внутри которой находятся полиэфирные волокна. На этих волокнах образуются тромбы, заполняющие собой

Рис. 13. Окклюдер для закрытия ДМПП.

пространство окклюдера. Вначале после установки окклюдера может сохраняться небольшой сброс крови через ДМПП; окончательная облитерация дефекта происходит позднее. Через 3-6 месяцев после установки поверхность окклюдера покрывается эндотелием.

Описание процедуры. Перед установкой окклюдера производится зондирование полостей сердца, во время которого, помимо измерения давления в полостях сердца, измеряется наибольший диаметр ДМПП.

Измерения диаметра производят специальным баллонным катетером, устанавливаемым в ДМПП и заполняемым рентгеноконтрастным препаратом. Сравнивая тень «раздутого» баллона с эталонными метками на зонде, рентгенохирурги определяют размер дефекта.

Без этой процедуры невозможно выбрать необходимый размер устройства.

Окклюдер вводят в сердце сложенным внутри доставляющего катетера. Последний методом пункции устанавливают в бедренную вену, а затем последовательно продвигают через правое предсердие и ДМПП в левое предсердие. Частично «выталкивая» окклюдер из доставляющего катетера, раскрывают его левопредсердный диск.

После этого катетер немного оттягивают назад и уже в правом предсердии освобождают его правопредсердный диск. Далее производится контроль правильности установки окклюдера с помощью рентгенографии и чреспищеводной эхокардиографии.

Если окклюдер установлен правильно, тогда от него отсоединяют доставляющую систему.

Назначения после операции. В течение 6 месяцев проводится профилактика эндокардита. Такое же время больные получают антитромбоцитарную терапию (например, аспирин).

Осложнения при катетеризационном закрытии ДМПП возникают менее чем в 10% случаев, причём частота серьёзных осложнений равна 0,3-1%. Летальные исходы крайне редки. К осложнениям катетеризационного закрытия ДМПП относятся:

– аритмии, чаще всего суправентрикулярная тахикардия или мерцательная аритмия. Эти нарушения ритма сердца могут возникнуть как во время вмешательства, так и в течение первых 3 месяцев после него. Как правило, аритмии носят временный характер,

– гидроперикард,

– образование тромба на левопредсердном диске с возможной эмболией артерий большого круга кровообращения,

– неправильное расположение окклюдера, требующее хирургического вмешательства,

– пролежни окклюдерав аорту,

– перфорациястенок предсердий, лёгочных вен и полых вен при катетеризации сердца,

– повышение давления в левом предсердии и острая левожелудочковая недостаточностьвстречалась у больных старше 60 лет с малым размером левого желудочка,

– воздушная эмболия –при неправильной технике введения окклюдера,

– гематомы в паху и случайные ранения бедренной артерии при чрескожной пункции бедренной вены.

Источник: https://studopedia.su/16_50025_defekt-mezhpredserdnoy-peregorodki.html

Окклюзирование ушка левого предсердия

Аритмия после установки окклюдера

Окклюзирование ушка левого предсердия с использованием AmplatzerCardiacPlug (США)

Ушко левого предсердия представляет собой мышечную сумку, связанную просветом с левым предсердием, и является частью нормальной анатомии сердца. Однако в большинстве случаев именно ушко левого предсердия является основным источником тромбов и тромботических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП) является главным фактором риска образования кровяных сгустков (тромбов), которые могут блокировать поток крови к мозгу и приводить к развитию инфаркта мозга (инсульта).

Распространенность ФП:– у пациентов старше 60 лет ФП встречается в 4%;

– у пациентов старше 80 лет ФП встречается в  9%.

В более чем 90% случаях тромбы находятся в ушке левого предсердия и, следовательно, окклюзирование ушка  эффективно для предотвращения и развития тромботических осложнений, таких как тромбоэмболия.

Как ушко левого предсердия связанно с возникновением инсульта у пациентов с ФП

При ФП в проводящей системе сердца происходят сбои и возникают, нерегулярные электрические импульсы в верхних отделах сердца (предсердиях), что приводит к их дрожанию и нерегулярному сокращению.

Нерегулярные сердечные сокращения приводят к снижению скорости кровотока, учащенному сердцебиению, затрудненному дыханию и одышке. Эти нерегулярные сокращения сердца приводят к повышению  риска развития тромбов.

Ушко левого предсердия имеет длинную, трубчатую форму и соединяется с левым предсердием. Во время ФП кровь может застаиваться в ушке предсердия и приводить к образованию тромбов.

Когда сердечный ритм нормализуется, эти сгустки крови могут вылетать из ушка в левое предсердие и далее с кровью разноситься по организму, вызывая блокирование артерий в головном мозге, и приводить к развитию инсульта.

Как выполняется окклюзирование ушка левого предсердия

Процедура выполняется с применением эндоваскулярной, малоинвазивной методики в условиях рентгенохирургической операционной. Путем пункции бедренной вены (чаще справа) врач-рентгенохирург проводит тонкую, гибкую и длинную трубочку (катетер) в правые отделы сердца.

Далее выполняется пункция межпредсердной перегородки и проведение специального инструментария к устью ушка левого предсердия.

В течение всей процедуры для контроля за проведением инструментария и его корректным размещением в полостях сердца используется рентгеновское изображение, а также данные чрезпищеводной эхокардиографии (ЧПЭХО-КГ). 

Подготовка к исследованию

До проведения процедуры необходима консультация врача-кардиолога и/или врача-невролога, который подробно расскажет обо всех этапах проведения исследования, возможных результатах и осложнениях. Также проводится подробный сбор аллергологического анамнеза на предмет наличия аллергии на медикаменты и/или контраст, используемый во время процедуры.

Врач уточнит, какие из принимаемых лекарств необходимо прекратить принимать в день проведения процедуры. Пациент не должен самостоятельно принимать решение об отмене приема лекарств и может сделать это только после согласования с врачом-кардиологом. Желательно исключить прием жидкости и пищи за несколько часов перед процедурой.

Обезболивание

Исследование будет проводиться под местной анестезией, но Вы будете находиться под внутривенным наркозом во время всей процедуры. Это связано с необходимостью проведения ЧПЭХОКГ в течение всей процедуры для полного контроля за размещением окклюдера в полости ушка левого предсердия. Во время операции проводится тонкая, гибкая и длинная трубочка (катетер) в полости сердца.

Контроль за работой Вашего сердца

В течение всего исследования будет проводиться регистрация ЭКГ с записью на жесткий диск компьютера. Электроды (маленькие металлические кружки) будут закреплены на руках и ногах. Электроды соединены с компьютером и фиксируют каждое сокращение сердца.

Что такое окклюдер AmplatzerCardiacPlug

AmplatzerCardiacPlug – это устройство, специально разработанное для нехирургического малотравматичного закрытия ушка левого предсердия.

Устройство размещено в сложенном состоянии в тонком катетере (~4 мм в диаметре) и доставляется в сложенном состоянии к устью ушка левого предсердия. Далее окклюдер высвобождается из катетера и приобретает форму как представлено на рисунке.

Окклюдер надежно фиксирован к доставляющему тросу и при необходимости врач-рентгенохирург может неоднократно удалять окклюдер вновь в просвет катетера до тех пор пока не убедится, что окклюдер надежно фиксируется в полости ушка. Только после этого окклюдер отсоединяется от доставляющего устройства.

AmplatzerCardiacPlug изготовляется на заводе в г. Миннесота (США) из специального сплава Нитинол (никель-титановый сплав). Нитинол абсолютно не подвержен коррозии, по прочности превосходит и титан, и сталь, а также имеет специальное свойство «память формы», когда при расправлении он приобретает изначальную форму как представлено на рисунке.

Кому нельзя имплантировать AmplatzerCardiacPlug

При наличии следующих условий не рекомендуется устанавливать окклюдер AmplatzerCardiacPlug  в ушко предсердия:

– тромбы в полостях сердца;- активный инфекционный процесс;

– размещение окклюдера будет мешать работе других структур или устройств в сердце (например, электроду кардиостимулятора).

Что происходит после процедуры установки окклюдера

Так как процедура установки окклюдера малоинвазивная выздоровление, вероятно, будет быстрым и легким. Многие пациенты выписываются из больницы в течение последующих 48 часов с последующими рекомендациями по приему лекарственных препаратов, чтобы продолжить лечение и восстановление в амбулаторных условиях.

Необходимо провести контрольное ЧПЭХО-КГ через 3 и 6 месяцев после установки окклюдера для контролирования процесса эндотелизация установленного устройства. Эндотелизация – это прорастание  окклюдера соединительной тканью и фактически его врастание в стенку сердца. Это нормальный и желаемый процесс. В 99% случаев полная эндотелизация окклюдера происходит в течение нескольких месяцев.

Пациент возвращается к своему обычному образу жизни в течение первого месяца.

Можно ли путешествовать с имплантированным устройством
Будут ли проблемы при прохождении металлодетектора в службах системы безопасности в аэропортах

Металлические детали окклюдера AmplatzerCardiacPlug  очень малы и обычно не вызывают включение сигнала тревоги в рамке металлодетектора аэропорта. Тем не менее, для Вашего комфорта и спокойствия Вам будет выдана специальная карточка, подтверждающая факт установки окклюдера.

Будет ли проведение МРТ мешать или нарушать работу окклюдера

Большинство современных устройств никаким образом не влияют на работу окклюдера и наличие окклюдера не влияет на работу устройств. Тем не менее лучше предупредить персонал о наличии имплантированных устройств, прежде чем пройти любую медицинскую процедуру.

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) приемлемо, и AmplatzerCardiacPlug  никаким образом не повлияет на работу МРТ, даже имеющего мощность 3 Тесла.

Необходимо сообщить сотрудникам отделения МРТ о наличии у имплантата.

Возможно ли проведение процедуры беременным женщинам и кормящим матерям

Риск воздействия рентгеновского излучения на ребенка и польза от лечения должны быть взвешены, и принята правильная и наиболее эффективная тактика. При необходимости проведения имплантации устройства при беременности будут приняты все возможные меры для сведения к минимуму радиационного облучения плода и матери.

Неизвестно о фактах влияния установки окклюдера на процесс лактации у кормящих матерей.

Возможные осложнения, связанные с проведением операции установки AmplatzerCardiacPlug

Есть некоторые потенциально возможные риски, связанные с установкой окклюдера, а также дополнительные риски, связанные с самой процедурой пункции вены. Необходимо проконсультироваться с врачом-рентгенохирургом о возможных рисках при имплантации устройства.

Потенциальные риски включают, но не ограничиваются следующим:

– воздушная эмболия (воздушный пузырь, который может перемещаться по сосудам и блокировать работу некоторых из них);- аллергические реакции на контраст;- аллергическая реакция на анестезиологические препараты;- аритмии сердца (возникновение нерегулярных ритмов сердца);- кровотечения;- остановка сердца;- тампонада сердца (разрыв сердечной мышцы);- смерть;- лихорадка;- гипертензивные или гипотензивные реакции организма;- инфекции;- полиорганная недостаточность;- инфаркт миокарда (сердечный приступ);- перфорация полости сердца или сосуда;- перикардит (избыток жидкости в околосердечной сумке);- почечная недостаточность/дисфункция почек;- нарушения мозгового кровообращения (временное или постоянное);- тромбоз артерий;

– клапанная регургитация или недостаточность.

Как узнать, какой вариант лечения является правильным

Каждый человек уникален. Узнать о возможных вариантах лечения, доступных для Вас, и выбрать оптимальный  и наиболее эффективный вариант с учетом всей клинической картины заболевания Вам поможет лечащий врач.

Клинический пример имплантации окклюдера в ушко левого предсердия

Источник: https://www.semashko.com/okklyuzirovanie-ushka-levogo-predserdiya

Окклюзирование ушка левого предсердия в ЦКБ РАН

Аритмия после установки окклюдера

Ушко левого предсердия представляет собой мышечную сумку, связанную просветом с левым предсердием, и является частью нормальной анатомии сердца. Однако в большинстве случаев именно ушко левого предсердия является основным источником тромбов и тромботических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП) является главным фактором риска образования кровяных сгустков (тромбов), которые могут блокировать поток крови к мозгу и приводить к развитию инфаркта мозга (инсульта).

Распространенность ФП:

  • у пациентов старше 60 лет ФП встречается в 4%;
  • у пациентов старше 80 лет ФП встречается в 9%.

В более чем 90% случаях тромбы находятся в ушке левого предсердия и, следовательно, окклюзирование ушка эффективно для предотвращения и развития тромботических осложнений, таких как тромбоэмболия.

Как ушко левого предсердия связанно с возникновением инсульта у пациентов с ФП

При ФП в проводящей системе сердца происходят сбои и возникают, нерегулярные электрические импульсы в верхних отделах сердца (предсердиях), что приводит к их дрожанию и нерегулярному сокращению.

Нерегулярные сердечные сокращения приводят к снижению скорости кровотока, учащенному сердцебиению, затрудненному дыханию и одышке. Эти нерегулярные сокращения сердца приводят к повышению риска развития тромбов.

Ушко левого предсердия имеет длинную, трубчатую форму и соединяется с левым предсердием. Во время ФП кровь может застаиваться в ушке предсердия и приводить к образованию тромбов.

Когда сердечный ритм нормализуется, эти сгустки крови могут вылетать из ушка в левое предсердие и далее с кровью разноситься по организму, вызывая блокирование артерий в головном мозге, и приводить к развитию инсульта.

Как выполняется окклюзирование ушка левого предсердия

Процедура выполняется с применением эндоваскулярной, малоинвазивной методики в условиях рентгенохирургической операционной. Путем пункции бедренной вены (чаще справа) врач-рентгенохирург проводит тонкую, гибкую и длинную трубочку (катетер) в правые отделы сердца.

Далее выполняется пункция межпредсердной перегородки и проведение специального инструментария к устью ушка левого предсердия.

В течение всей процедуры для контроля за проведением инструментария и его корректным размещением в полостях сердца используется рентгеновское изображение, а также данные чрезпищеводной эхокардиографии (ЧПЭХО-КГ).

Подготовка к исследованию

До проведения процедуры необходима консультация врача-кардиолога и/или врача-невролога, который подробно расскажет обо всех этапах проведения исследования, возможных результатах и осложнениях. Также проводится подробный сбор аллергологического анамнеза на предмет наличия аллергии на медикаменты и/или контраст, используемый во время процедуры.

Врач уточнит, какие из принимаемых лекарств необходимо прекратить принимать в день проведения процедуры. Пациент не должен самостоятельно принимать решение об отмене приема лекарств и может сделать это только после согласования с врачом-кардиологом. Желательно исключить прием жидкости и пищи за несколько часов перед процедурой.

Обезболивание

Исследование будет проводиться под местной анестезией, но Вы будете находиться под внутривенным наркозом во время всей процедуры. Это связано с необходимостью проведения ЧПЭХОКГ в течение всей процедуры для полного контроля за размещением окклюдера в полости ушка левого предсердия. Во время операции проводится тонкая, гибкая и длинная трубочка (катетер) в полости сердца.

Контроль за работой Вашего сердца

В течение всего исследования будет проводиться регистрация ЭКГ с записью на жесткий диск компьютера. Электроды (маленькие металлические кружки) будут закреплены на руках и ногах. Электроды соединены с компьютером и фиксируют каждое сокращение сердца.

Что такое окклюдер Amplatzer Cardiac Plug

Amplatzer Cardiac Plug – это устройство, специально разработанное для нехирургического малотравматичного закрытия ушка левого предсердия.

Устройство размещено в сложенном состоянии в тонком катетере (~4 мм в диаметре) и доставляется в сложенном состоянии к устью ушка левого предсердия. Далее окклюдер высвобождается из катетера и приобретает форму как представлено на рисунке.

Окклюдер надежно фиксирован к доставляющему тросу и при необходимости врач-рентгенохирург может неоднократно удалять окклюдер вновь в просвет катетера до тех пор пока не убедится, что окклюдер надежно фиксируется в полости ушка. Только после этого окклюдер отсоединяется от доставляющего устройства.

Amplatzer Cardiac Plug изготовляется на заводе в г. Миннесота (США) из специального сплава Нитинол (никель-титановый сплав). Нитинол абсолютно не подвержен коррозии, по прочности превосходит и титан, и сталь, а также имеет специальное свойство «память формы», когда при расправлении он приобретает изначальную форму как представлено на рисунке.

Кому нельзя имплантировать Amplatzer Cardiac Plug

При наличии следующих условий не рекомендуется устанавливать окклюдер Amplatzer Cardiac Plug в ушко предсердия:

  • тромбы в полостях сердца;
  • активный инфекционный процесс;
  • размещение окклюдера будет мешать работе других структур или устройств в сердце (например, электроду кардиостимулятора).

Что происходит после процедуры установки окклюдера

Так как процедура установки окклюдера малоинвазивная выздоровление, вероятно, будет быстрым и легким. Многие пациенты выписываются из больницы в течение последующих 48 часов с последующими рекомендациями по приему лекарственных препаратов, чтобы продолжить лечение и восстановление в амбулаторных условиях.

Необходимо провести контрольное ЧПЭХО-КГ через 3 и 6 месяцев после установки окклюдера для контролирования процесса эндотелизация установленного устройства. Эндотелизация – это прорастание окклюдера соединительной тканью и фактически его врастание в стенку сердца. Это нормальный и желаемый процесс. В 99% случаев полная эндотелизация окклюдера происходит в течение нескольких месяцев.

Пациент возвращается к своему обычному образу жизни в течение первого месяца.

Можно ли путешествовать с имплантированным устройством Будут ли проблемы при прохождении металлодетектора в службах системы безопасности в аэропортах

Металлические детали окклюдера Amplatzer Cardiac Plug очень малы и обычно не вызывают включение сигнала тревоги в рамке металлодетектора аэропорта. Тем не менее, для Вашего комфорта и спокойствия Вам будет выдана специальная карточка, подтверждающая факт установки окклюдера.

Будет ли проведение МРТ мешать или нарушать работу окклюдера

Большинство современных устройств никаким образом не влияют на работу окклюдера и наличие окклюдера не влияет на работу устройств.

Тем не менее лучше предупредить персонал о наличии имплантированных устройств, прежде чем пройти любую медицинскую процедуру.

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) приемлемо, и Amplatzer Cardiac Plug никаким образом не повлияет на работу МРТ, даже имеющего мощность 3 Тесла. Необходимо сообщить сотрудникам отделения МРТ о наличии у имплантата.

Возможно ли проведение процедуры беременным женщинам и кормящим матерям

Риск воздействия рентгеновского излучения на ребенка и польза от лечения должны быть взвешены, и принята правильная и наиболее эффективная тактика. При необходимости проведения имплантации устройства при беременности будут приняты все возможные меры для сведения к минимуму радиационного облучения плода и матери.

Неизвестно о фактах влияния установки окклюдера на процесс лактации у кормящих матерей.

Возможные осложнения, связанные с проведением операции установки Amplatzer Cardiac Plug

Есть некоторые потенциально возможные риски, связанные с установкой окклюдера, а также дополнительные риски, связанные с самой процедурой пункции вены. Необходимо проконсультироваться с врачом-рентгенохирургом о возможных рисках при имплантации устройства.

Потенциальные риски включают, но не ограничиваются следующим:

  1. воздушная эмболия (воздушный пузырь, который может перемещаться по сосудам и блокировать работу некоторых из них);
  2. аллергические реакции на контраст;
  3. аллергическая реакция на анестезиологические препараты;
  4. аритмии сердца (возникновение нерегулярных ритмов сердца);
  5. кровотечения;
  6. остановка сердца;
  7. тампонада сердца (разрыв сердечной мышцы);
  8. смерть;
  9. лихорадка;
  10. гипертензивные или гипотензивные реакции организма;
  11. инфекции;
  12. полиорганная недостаточность;
  13. инфаркт миокарда (сердечный приступ);
  14. перфорация полости сердца или сосуда;
  15. перикардит (избыток жидкости в околосердечной сумке);
  16. почечная недостаточность/дисфункция почек;
  17. нарушения мозгового кровообращения (временное или постоянное);
  18. тромбоз артерий;
  19. клапанная регургитация или недостаточность.

Как узнать, какой вариант лечения является правильным

Каждый человек уникален. Узнать о возможных вариантах лечения, доступных для Вас, и выбрать оптимальный и наиболее эффективный вариант с учетом всей клинической картины заболевания Вам поможет лечащий врач.

Клинический пример имплантации окклюдера в ушко левого предсердия

Источник: https://www.ckbran.ru/method/okklyuzirovanie-ushka-levogo-predserdiya

Новый метод профилактики инсульта при мерцательной аритмии – эндоваскулярное лечение в отделении института Амосова

Аритмия после установки окклюдера

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – форма тахикардии, вероятность которой значительно возрастает с возрастом. Эта патология опасна в том числе потому, что из-за нелинейного потока крови в левом предсердии могут формироваться тромбы, которые с током крови могут достичь сосудов головного мозга и вызвать ишемический инсульт.

Факты:

  1. Пациенты с мерцательной аритмией находятся в группе риска по поводу возникновения ишемического инсульта
  2. Каждый 5-й инсульт связан с мерцательной аритмией. Кроме того, инсульт может возникнуть как у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, так и с постоянной формой.
  3. Чем старше пациент, тем выше риск инсульта. Так, в 70-79 лет риск инсульта 25%, старше 80 лет – 32,8%.
  4. 90% инсультов у пациентов с мерцательной аритмией связаны с тромбообразованием в ушке левого предсердия и лишь у 10% – другая причина.
  5. Приём антикоагулянтов  (препаратов, разрежающих кровь) позволяет снизить риск возникновения инсульта на 70%.

К сожалению, у около 10% пациентов возникают побочные эффекты на приём антикоагулянтов. Наиболее грозным побочным эффектом является кровотечение (носовые кровотечения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и др.).

Чем старше пациент и чем больше у него сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и печени, язвенная болезнь желудка) – тем больший риск возникновения у него кровотечения на фоне приёма антикоагулянтов.

Другой проблемой с приёмом одного из антикоагулянтов – ВАРФАРИНА – является необходимость постоянного контроля эффективности “разжижения” крови, так называемое МНО (международное нормализованное отношение), что необходимо контролировать 1-2 раза в месяц. У некоторых пациентов не получается удерживать МНО на стабильном целевом уровне 2,5-3.

А ещё есть категория пациентов, у которых несмотря на приём антикоагулянтов, нормальные значения МНО и отсутствие видимого тромба в ушке левого предсердия происходит несколько повторных инсультов. Микротромбы, являющиеся причиной таких инсультов, “прячутся” в складках ушка левого предсердия.

Всем этим пациентам с мерцательной аритмией, которым противопоказан приём антикоагулянтов, у которых есть кровотечения на приём препаратом или у которых нестабильные значения МНО или возникают инсульты несмотря на приём препаратов , показано ЗАКРЫТИЕ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ (как источника тромбообразования). Ещё одним показанием к закрытию ушка левого предердия может быть отказ пациента принимать антикоагулянты по любым причинам.

В нашем отделении процедура закрытия ушка левого предсердия проводится под контролем УЗИ и рентгена через сосуды бедра с помощью специального устройства – окклюдера.

1: процесс имплантации окклюдера в ушко левого предсердия

Устройство представляет собой зонтик и диск (рис. 1), оба из нитинола (сплав элементов титана и никеля), который является немагнитным металлом. Так пациентам с имплантированным окклюдером разрешается проводить МРТ по медицинским показаниям (до 3 Тл).

Также нитинол владеет “эффектом памяти формы”, что позволяет сложить его в тоненькую трубочку и завести через сосуды бедра в камеры сердца. После введения окклюдера из доставляющей трубочки, благодаря описанному выше эффекту, он приобретает заданную производителем форму.

Во время проведения операции в ушко левого предсердия вводится катетер, через который вводится контрастное вещество. Контрастирование ушка позволяет выучить его анатомию и выбрать размер и форму окклюдера. Дальше зонтик окклюдера располагают в полости ушка, а диск прикрывает вход в ушко.

Процедура длится около часа. На следующий день, как правило, пациента выписывают домой.

Рис. 1: окклюдер для закрытия ушка левого предсердия

Реабилитация: Через шесть месяцев окклюдер покрывается собственными клеточками сердца – происходит так называемый процесс эндотелизации. С момента окончания эндотелизации (в среднем 6 месяцев) пациент может полностью отказаться от приёма антикоагулянтов.

Подбор антикоагулянтов  в послеоперационном периоде для каждого пациента проводится индивидуально. Большинство пациентов принимают варфарин, ксарелто или прадаксу ещё 45 дней после имплантации окклюдера с целью профилактики тромбообразования на нём.

Пациентам с кровотечениями на приём вышеуказанных препаратов предлагают комбинацию аспирина и клопидогреля или подбирают лекарства индивидуально. Через 45 дней после процедуры ОБЯЗАТЕЛЬНО проводится транспищеводное УЗИ для контроля положения окклюдера. Дальше до 6 месяцев после имплантации пациенты принимают комбинацию аспирина с клопидогрелем.

Через 6 месяцев по окончанию периода эндотелизации проводится повторный контроль положения импланта на транспищеводном УЗИ.

Итак, мы ждём Вас, если у Вас мерцательная аритмия и:

  1. У Вас противопоказания к приёму антикоагулянтов
  2. У Вас возникло кровотечение на приём антикоагулянтов
  3. Вы принимаете ВАРФАРИН, и Вашему кардиологу не удаётся подобрать адекватную дозу препарата из-за нестабильного МНО.
  4. У Вас случился инсульт, несмотря на приём ВАРФАРИНА, ПРАДАКСЫ или КСАРЕЛТО и нет тромбов в ушке левого предсердия.
  5. Или по любым причинам Вы отказываетесь принимать антикоагулянты.

Операции на сердце проводятся доступом через сосуды под контролем рентгеновских лучей специальными миниатюрными инструментами.

Благодаря этому методу пороки сердца исправляются без разреза грудной клетки, без применения искусственного кровообращения и остановки сердца, без глубокого наркоза. Для доступа используются сосуды бедра, шеи или руки.

После пункции сосуда в отверстие вводятся миниатюрные инструменты (катетеры, баллоны, стенты, спирали, окклюдеры и другие), с помощью которых и проводятся вмешательства. 

Читать подробнее

В настоящее время рентгенэндоваскулярная хирургия привлекает к себе все больше и больше внимания практически всех СМИ, включая печатные издания, интернет и телевидение.

Мы ежедневно сталкиваемся с массивным потоком информации, посвященной различным аспектам этой современной области медицины. Ежедневно о ней пишут и говорят но, к сожалению, не все и не всегда объективно.

Есть множество ошибочных утверждений, слухов или даже мифов, которые необходимо исправить с помощью фактической информации.

Миф 1. Это очень новая, практически экспериментальная область сердечнососудистой хирургии.

Это не так! Эндоваскулярная хирургия имеет богатую историю и уже давно широко используется в медицинской практике. Впервые катетеризация сердца выполнена в 1929 году Р. Форсманом (Германия), за что в 1956 году получил Нобелевскую премию.

В 1964 году проведена первая баллонная ангиопластика и с тех пор эндоваскулярная хирургия перестала быть сугубо диагностической областью медицины.

Далее открытия и изобретения устройств следовали одно за одним: 1975 год – спирали, 1976 год – окклюдеры, 1979 год – эмболы, 1986 год – коронарные стенты, 1994 год – стенты для крупных сосудов, 2005 год – эндоваскулярные клапаны сердца! На сегодняшний день все вышеперечисленные устройства эволюционировали до более совершенных аналогов.

Самым распространенным окклюдером в мире стал окклюдер Амплацера – более полумиллиона имплантаций с 1995 года. В Институте Амосова окклюдеры Амплацера их аналоги ставят с 2003 года.

Тенденция в мире такова, что диагностика переместилась из рентгеноперационной в кабинеты эхокардиографии и компьютерной томографии, а лечение пороков сердца переместилось из операционной в рентгеноперационную. В развитых странах мира (США, Канада, Австралия, Европа) боталловы протоки, дефекты перегородок, и коарктации аорты практически не оперируют хирургически. В нашем институте учитываются все современные мировые тенденции при лечении пациентов.

Миф 2. Устройства, с помощью которых происходит лечение пороков (окклюдеры, спирали, стенты) являются инородными телами и могут отторгаться.

Все эти устройства выполнены из современных высокотехнологичных биосовместимых материалов, которые не вызывают реакций отторжения.

Через полгода после операции эти устройства полностью покрываются эндотелием (прорастают своими клетками) и не отличаются от внутренней поверхности сердца.

Все устройства немагнитные, после их имплантации пациенту может быть выполнено МРТ. Они не издают звуковых сигналов на металлодетекторах в аэропорту, торговом центре и т.д.

Миф 3. Окклюдеры смещаются (улетают).

Действительно, в нашей и мировой практике такие случаи случаются, однако частота их около 1%. Осложнение неприятное, но не критическое. Не было ни одного случая в мире, когда сместившийся окклюдер привел бы к летальному исходу.

Как правило, такой окклюдер извлекают эндоваскулярно и устанавливают повторно или заменяют на больший. Наибольшее количество смещений приходится на первые часы или дни после операции, когда пациент еще находиться в клинике.

Далее вероятность этого резко снижается, отдаленные смещения являются казуистическими.

Миф 4. Дефекты межпредсердной перегородки с отсутствием края или истонченными краями не подлежат эндоваскулярному закрытию.

Отсутствие аортального края перегородки не является противопоказанием к постановке окклюдера. То же касается и истонченной или аневризматической перегородки. Помните, что обычная (трансторакальная) эхокардиография не дает полной картины о дефекте.

Даже если ставиться диагноз отсутствие края, это не означает, что его там нет.

О четкой анатомии дефекта можно судить лишь после проведения транспищеводной эхокардиографии, которая является золотым стандартом при отборе пациентов для эндоваскулярного лечения.

Миф 5. Окклюдеры со временем требуют замены.

Ни с ростом пациента, ни со временем замена устройства не нужна. Окклюдер уже через 6 месяцев врастает в перегородку и создает основу для ее дальнейшего роста. В случае стентирования сосудов, возможно эндоваскулярное увеличение просвета стента с ростом сосуда без замены импланта.

Миф 6. Это дорого…

Эндоваскулярная хирургия это высокие технологии, которые действительно стоят дороже обычных операций. В ряде случаев устройство для имплантации покупает пациент, однако существует очередь на бесплатные импланты, которые закупает институт.

К тому же мы сотрудничаем с многочисленными фондами помощи, которые за относительно небольшое время собирают средства для приобретения устройств для детей. В большинстве случаев срочности в операции нет, и пациенты имеют достаточно времени, чтобы собрать средства на имплант, подождать своей очереди или найти спонсора.

Поэтому, если больной желает оперироваться эндоваскулярно, преград для этого на сегодняшний день не существует.

Источник: http://occluder.com.ua/myi-lechim/novyij-metod-profilaktiki-insulta-pri-merczatelnoj-aritmii.html

КрепкоеЗдоровье
Добавить комментарий